REQUÊTE D`ANALYSE - REQUISITION FORM Envoyé à / Send to

REQUÊTE D`ANALYSE - REQUISITION FORM Envoyé à / Send to

REQUÊTE D’ANALYSE - REQUISITION FORM
Envoyé à / Send to:
Montreal Neurological Hospital
DNA Diagnostic Laboratory:
Mitochondrial DNA Mutations
Department of Neurology and Neurosurgery Room 676
3801 University St, Montréal, Québec H3A 2B4
Tel: (514)-398-8523
Fax: (514)-398-1509
email: [email protected]
INFORMATION SUR L’ENVOI - SHIPPING INFORMATION
Date de l’envoi / Shipping date: ___________________________________________
De / From: [ INSTITUTION, DEPT., MÉDECIN/PHYSICIAN, TEL. ]
*Expédier résultats et facture à (obligatoire) / Send results and bill to (mandatory):
INFORMATION SUR L’ANALYSE – TEST INFORMATION
Date du prélèvement / Date collected: _____________________________________
Echantillon / Sample: _______________________________________________________
(e.g. sang/blood, biopsie musculaire/muscle biopsy, fibroblastes/fibroblasts)
Nom du patient / Patient’s name: _________________________________________
N° Dossier / Unit No.: ___________________________________________________
Date de naissance / Date of birth: an/yr _____, mo ______, jr/da ______.
RAMQ / Health card #: _________________________________________________
**Analyse(s) demandée (s)/ Test(s) requested:
[ FORM-MNI ES Samples 2004 ]