feuille d`inscription saison 2016 - 2017 karate*/karate

FEUILLE D’INSCRIPTION
SAISON 2016 - 2017
KARATE*/KARATE-CONTACT*/SELF*
* rayer les mentions
DATE 1ER DAN :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ADHERENT :
NOM : _________________________ PRENOM : ____________________
MASCULIN*/FEMININ*
NE(E) LE : ______________________NATIONALITE : ________________PORTABLE : ____________
ADRESSE @ : _____________________
ADRESSE : ____________________________________________________________
CODE POSTAL : ________________
VILLE :______________________________
RESPONSABLE 1 SI L’ADHERENT EST MINEUR (lieu de vie principal)
NOM : ___________________________ PRENOM : _____________________QUALITE (père, mère, tuteur)
TEL DOM : ____________________
TEL PORT : ____________________ PROFESSION :
ADRESSE @ : _____________________
RESPONSABLE 2 SI L’ADHERENT EST MINEUR (si nécessaire et si adresse différente)
NOM : ___________________________ PRENOM : _____________________QUALITE (père, mère, tuteur)
ADRESSE : ____________________________________________________
CODE POSTAL : ________________
VILLE : ________________________________
TEL DOM : ____________________
TEL PORT : ____________________
PROFESSION :
ADRESSE @ : _____________________
AUTORISATION
Je
soussigné(e)
M____________________________
et/ou
M____________________________________
(1/2) Déclare (ons) avoir pris connaissance du règlement intérieur de la section et accepte (ons) les conditions d’inscription au club.
(2) J’ (nous) autorise (ons) mon (notre) enfant à pratiquer le karaté et j’ (nous) autorise (ons) les professeurs à pratiquer les soins
d’urgence.
(1/2) En cas de nécessité, je serai / mon (notre) enfant sera transporté à l’hôpital le plus proche.
(1) Si je ne désire pas être filmé ou pris en photo, je ferai parvenir une lettre au Président.
(2) Si je (nous) ne désire (ons) pas que mon (notre) enfant soit pris en photo ou filmé, je (nous) ferai (ons) parvenir un courrier au
Président.
(2) J’ (nous) autorise (ons) mon (notre) enfant à quitter le gymnase seul. Le cas contraire, je (nous) ferais (ons) parvenir un courrier au
Président.
(1/2) J’ (nous) autorise (ons) les membres du bureau et les professeurs à signer le carnet de demande de licence.
FAIT A :
SIGNATURE ADHERENT MAJEUR (1) :
LE :
SIGNATURE RESPONSABLE POUR LES MINEURS (2) :
Les informations ci-dessus font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de la section et au Central, qui possède
une déclaration de ce dossier à la CNIL. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un
droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser au Président
délégué.
CADRE RESERVE A SMS KARATE
 Certificat médical
 Photo d’identité  Règlement de la cotisation
 Règlement de la licence
 Baby (12-11)  Poussin (10-09)
 Pupille (08-07)
 Benjamin (06-05)
 Minime (04-03)
 Masculin
 Féminin
 Cadet (02-01)
 Junior (00-99)
 Senior (98 et avant)
MODALITES D’INSCRIPTION
La cotisation adulte est due pour les personnes ayant +18 ans et 18 ans sur l’année 2016 ou sur l’année 2017
hors tarif étudiant.
La cotisation permet de participer à 2 cours/semaine hors vacances scolaires - Si 1 cours nous consulter.
Cotisation : Merci de compléter cette partie « cotisation » sur une seule feuille d’inscription si
plusieurs adhérents de la même famille.
(La cotisation annuelle comprend l’adhésion de 3€ à SMS CENTRAL et les frais d’enveloppe et de timbres)
Cochez la case
correspondante :

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
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1 adhésion (né/e en 2011-2012)
1 adhésion (né/e de 2003 à 2010)
1 adhésion (né/e de 2000 à 2002)
1 adhésion (né/e en 1999 et avant)
1 adhésion étudiant avec justificatif de scolarité obligatoire
: 100 €
: 196 €
: 211 €
: 259 € si ceinture noire : 208 €
: 221 € si ceinture noire : 208 €
* Pour 2 inscriptions, déduire 10% de la cotisation la moins chère / A partir de 3 inscriptions, déduire 10% de l’ensemble des cotisations.
 Cours seul de Self défense à partir de 14 ans
 Cours seul de karaté contact à partir de 14 ans
: 107 €
: 107 € (T.Shirt à 10€ sur commande)
+

La cotisation annuelle
(reportez le montant sélectionné)

Déduction –10% sur cotisation (hors licence) selon le cas*

La licence fédérale (36 € par personne) soit :
-
______ X 36 €
Nom et prénom du parrain ou de la marraine
TOTAUX
TOTAL A REGLER en €
Modalité de règlement :
La cotisation est due pour l’année et son montant est à régler en intégralité à l’inscription (Possibilité de
règlements en 3 mensualités successives)
Réservé au bureau :
Par



chèques :
1X:
2X:
3X:
€
€ - Date(s) :
€ - Date(s) :
Coupons sports ou chèques vacances :
Espèces :

AUCUNE PERSONNE NE POURRA S’ENTRAINER SI ELLE N’A PAS FOURNI AUPARAVANT UN
CERTIFICAT MEDICAL (exception faite des nouveaux adhérents pour les deux premières semaines).

TOUTE PERSONNE QUI N’AURA PAS REMIS LES DOCUMENTS DEMANDES (le certificat
médical, la fiche d’inscription, la photo d’identité, les règlements de la cotisation et de la licence)
AVANT LE 30 SEPTEMBRE, NE SERA PLUS ACCEPTEE EN COURS JUSQU'A REGULARISATION
DE SA SITUATION.