demande de carte air france klm

Transcription

DEMANDE DE CARTE AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD
Conditions préalables :
• justifier d’un revenu annuel brut de 30 000 euros minimum,
• être adhérent Flying Blue,
• ê tre majeur et disposer d’un compte bancaire en euro ou en Franc Pacifique,
domicilié en France (DOM-TOM inclus).
Votre offre de bienvenue* :
DEUX 1ÈRES ANNÉES
6 000 MILES(1)
OFFERTES (2)
(soit 165 € d’économie/an)
DE BIENVENUE REINITIALISER
SAUVEGARDER
832
F33
Mme
*, (1), (2) Voir conditions au dos.
IMPRIMER
X69229IX50
M.
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Mlle
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FRDM 14 0 1 12
UV5
INFORMATIONS TITULAIRE DE CARTE
Indiquez ci-dessous en lettres capitales votre prénom et votre nom de famille en entier, tels que vous
souhaitez les voir apparaître sur la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD
(Maximum 20 caractères, espaces compris)
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Française
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Êtes-vous votre propre employeur
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E-mail en lettres CAPITALES
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e (30 000 e minimum/an)
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Si vous êtes déjà Titulaire d’une Carte American Express, veuillez nous indiquer son numéro :
Autre
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Pays de naissance x
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Votre niveau de carte Flying Blue actuel
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Nombre de personnes à charge
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Numéro de carte Flying Blue actuel Propriétaire
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Si vous souhaitez recevoir des offres personnalisées par e-mail, vous informant de nos produits, services et offres
négociées pour vous auprès de nos partenaires, indiquez votre adresse électronique.
Êtes-vous
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Vos revenus bruts annuels personnels (30 caractères au maximum. Facultatif, voir la Convention relative à la Carte)
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(Une mesure de sécurité pour vous identifier lors d’un appel téléphonique).
Employeur (nom et adresse)
Adresse personnelle Européenne
Nom de jeune fille de votre mère
Prénom
Nom de naissance D’ MO
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Je garantis l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus. J’autorise American Express CarteFrance et ses représentants à obtenir de mon employeur ou de ma banque les renseignements
nécessaires dans le but d’empêcher la fraude et de vérifier ma solvabilité et à utiliser diverses
méthodes statistiques pour évaluer ma capacité de dépenses lors de l’émission d’une Carte à mon
profit. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de l’intégralité de la Convention relative à la
Carte sur le site www.americanexpress.fr/airfrance_cg et je m’engage à m’y conformer ainsi qu’à
régler les Transactions dont je serai redevable par prélèvement sur mon compte bancaire.
Je reconnais en outre le droit discrétionnaire à American Express de ne pas donner suite à la
présente demande sans indiquer les raisons de sa décision.
NT OU UN PROCHE
POUR VOTRE CONJOI
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Choisissez la période de prélèvement sur votre compte bancaire :
début de mois
milieu de mois
fin de mois
Je demande à bénéficier de la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD dont la
cotisation est gratuite les 2 premières années. À compter de la 3ème année la cotisation sera de
(3) Tarif en vigueur au 01/08/2015 sauf offre spéciale.
82,50 e (soit 9 845 XPF)(3) par an.
Signature indispensable du Titulaire de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
IRE Date
OBLIGATO
VOTRE CARTE SUPPLÉMENTAIRE GRATUITE
Je souhaite bénéficier d’une Carte Supplémentaire pour la personne de mon choix (conjoint, enfant majeur, parent). La Carte Supplémentaire est gratuite, sous réserve de la validité de la Carte principale, et permet
à son Titulaire d’accéder à tous les avantages que confère la Carte principale (à l’exception des bons de réduction, du bonus de bienvenue et du cumul de Miles à titre personnel). J’ai bien noté que les dépenses réglées
au moyen de cette Carte Supplémentaire seront prélevées sur mon compte bancaire habituel et que les Miles cumulés au moyen de cette Carte Supplémentaire seront crédités sur mon compte Flying Blue.
M.
Mme
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Adresse personnelle Ville
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IRE Date
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Informations créancier
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Identifiant SEPA American Express FR 48 ZZZ 101869
Nom
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MANDAT DE PRÉLÈVEMENT RÉGULIER SEPA - Merci d’écrire en lettres capitales
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Coordonnées du Titulaire du compte à débiter
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AMERICAN EXPRESS CARTE-FRANCE
4, RUE LOUIS BLÉRIOT
92561 RUEIL-MALMAISON CEDEX – FRANCE
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez American Express Carte-France à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’American
Express Carte-France. Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la
convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
suivant la date de débit de votre compte.
Agence bancaire / Compte à débiter
Nom de l’agence bancaire
Adresse x
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(4) Données disponibles sur le relevé d’identité bancaire.
Signature et date indispensables du Titulaire du compte bancaire à débiter
IRE
OBLIGATO Date
DDCPF
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MODE D’EMPLOI
Pour nous permettre de traiter votre dossier dans les meilleurs délais, il vous suffit de :
A
M.
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os informations Titulaire de Carte
et professionnelles
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DEUX 1ÈRES ANNÉES
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OFFERTES
(soit 165 € d’économie)
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(30 caractères au maximum. Facultatif, voir lax Convention
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Si vous souhaitez recevoir des offres personnalisées
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Code
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xpar x e-mail,
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x vous
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x nos
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Européenne
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Choisissez
la période de prélèvement
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832
UVX
INFORMATIONS Activité
TITULAIRE
DE CARTE
de l’employeur
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P26
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Mlle
Indiquez
votre prénom et votre nom de famille en entier, tels que vous
x ci-dessous
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x en
x lettres
x capitales
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Nom
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fin de mois
€ (30 000 € minimum/an)
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Je demande
à bénéficier
GOLD dont la
Banque personnelle
(nom) dex lax Carte
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x AIR
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x FRANCE
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x KLM
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x – AMERICAN
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x EXPRESS
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82,50Ancienneté
€ (soit bancaire
9 845 XPF)(3) parx an.ans
??????????
Numéro de carte Flying Blue actuel
Signature
indispensable du Titulaire de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
RE
OBLIGATOI Date
Votre niveau de carte Flying Blue actuel
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VOTRE CARTE SUPPLÉMENTAIRE
GRATUITE
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France et ses représentants à obtenir de mon employeur ou de ma banque les renseignements
(3)
Mlle statistiques pour évaluer ma capacité de dépenses lors de l’émission d’une Carte à mon 82,50 € (soit 9 845 XPF) par an.
méthodes
Carte sur support papier ayant pour référence FR/AF/0315 et je m’engage à m’y conformer ainsi
Adresse
qu’à
bancaire.
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x régler
x lesx Transactions
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x dont
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x par x prélèvement
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Informations
créancier
Signature indispensable du Titulaire de la Carte
AIR FRANCE KLM - AMERICAN
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IREExpress
Identifiant
American
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Date FR 48 ZZZ 101869
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EXPRESS CARTE-FRANCE
banque pour débiter votre compte, etAMERICAN
votre banque
à débiter votre compte conformément aux instructions d’American
RUE LOUIS BLÉRIOT
Express Carte-France. Vous bénéficiez d’un4,droit
à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la
CEDEX – FRANCE
convention que vous avez passée92561
avecRUEIL-MALMAISON
elle. Toute demande
de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
suivant
la date
débit
decompte,
votre etcompte.
banque
pourde
débiter
votre
votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’American
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vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
Agence bancaire / Compte
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MANDAT DE PRÉLÈVEMENT RÉGULIER SEPA - Merci d’écrire en lettres capitales
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x dux Titulaire
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Adresse personnelle
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x SEPA
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Merci d’écrire en lettres capitales
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VOTRE CARTE SUPPLÉMENTAIRE
GRATUITE
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Je souhaite
enfant majeur, parent). La Carte Supplémentaire est gratuite, sous réserve de la validité de la Carte principale, et permet
x
x bénéficier
x
x d’unex Carte
x Supplémentaire
x
x
x pour
x la personne
x
x dex monx choixx (conjoint,
x
à son Titulaire d’accéder à tous les avantages que confère la Carte principale (à l’exception des bons de Ville
réduction, du bonus de bienvenue et du cumul de Miles à titre personnel). J’ai bien noté que les dépenses réglées
x aux moyen
x dex cettex Cartex Supplémentaire
x
x
x seront
x crédités
x
x sur mon
x compte
x
x Flying
x Blue.
x
au moyen de cette Carte Supplémentaire seront prélevées sur mon compte bancaire habituel et que les Miles xcumulés
x
Française
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x préalables
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Conditions
:x
Oui
Non
Êtes-vous votre propre
employeur
• être adhérent
Flying Blue,
• être majeur et disposer d’un compte bancaire en euro ou en Franc Pacifique,
Tél. professionnel domicilié en
x France
x (DOM-TOM
x
x inclus).
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Autre
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OFFERTES
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Code postal(soit 165 x€ d’économie)
x BIENVENUE
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IRE Date RE
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Je souhaite bénéficier d’une
Supplémentaire
pour
lax personne
dex mon
choix
(conjoint,
enfant
majeur,
parent).
LadeCarte
est gratuite,
début
mois Supplémentaire
milieu de mois
fin desous
moisréserve de la validité de la Carte principale, et permet
PaysCarte
de naissance
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x
x
à son Titulaire d’accéder à tous les avantages que confère la Carte principale (à l’exception des bons de réduction, du bonus de bienvenue et du cumul de Miles à titre personnel). J’ai bien noté que les dépenses réglées
au moyen de cette Carte Supplémentaire
seront
prélevées surdonnés
mon ci-dessus.
compte J’autorise
bancaireAmerican
habituel
et que
les Miles
cumulésàau
moyende
delacette
Supplémentaire
seront
crédités
surdont
mon
Je demande
bénéficier
CarteCarte
AIR FRANCE
KLM – AMERICAN
EXPRESS
GOLD
la compte Flying Blue.
Je garantis l’exactitude
des renseignements
Express
Carte-
x
x
Adresse personnelle
x
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x
x
Propriétaire
M.
x
x
4, RUE
LOUISAmerican
BLÉRIOT Express
Identifiant
SEPA
EXPRESS
CARTE-FRANCE
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisezAMERICAN
American Express
Carte-France
à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter
votre LOUIS
compte conformément
4, RUE
BLÉRIOT aux instructions d’American
convention que vous avez passée avec elle. Toute
de remboursement doit
être présentée
dans les 8 semaines
92561demande
RUEIL-MALMAISON
CEDEX
– FRANCE
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POUR VOTRE CONJOINTà
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Agence bancaire banque
/ Compte
débiter
pouràdébiter
votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’American
x
x
x
Express Carte-France.
Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la
Référence BIC(4)
x
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convention
que vousx avez
passée
avecx elle.
Toute
demande
(4) F R
suivant
date de débit de votre compte.
IBANla
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Signature indispensable
indispensable du Titulaire
de la Carte
FRANCEAIR
KLMFRANCE
- AMERICAN
EXPRESS
GOLD principale
Signature
du Titulaire
de AIR
la Carte
KLM
- AMERICAN
EXPRESS GOLD principale
x
x
x
x
Je garantis l’exactitude des renseignements
J’autorise
(30 caractères au maximum. donnés
Facultatif, voirci-dessus.
la Convention relative
à la Carte) American Express CarteFrance et ses représentants à obtenir de mon employeur ou de ma banque les renseignements
méthodes statistiques pour Siévaluer
ma recevoir
capacité
de personnalisées
dépenses par
lors
devous
l’émission
Carte
à mon
vous souhaitez
des offres
e-mail,
informant ded’une
nos produits,
services
et offres
négociées
pour vous
auprès de nos partenaires,
indiquez votre de
adresse
profit. Je reconnais avoir reçu
et pris
connaissance
de l’intégralité
la électronique.
Convention relative à la
Carte sur support papier ayant pour référence FR/AF/0315 et je m’engage à m’y conformer ainsi
Nombre
personnes
à chargepar prélèvement
x
qu’à régler les Transactions dont
jedeserai
redevable
sur mon compte bancaire.
Je reconnais en outre le droit
discrétionnaire
à American Express de ne Autre
pas donner suite à la
Propriétaire
Êtes-vous
présente demande sans indiquer
les raisons de
sa décision. Locataire
SEPA - Merci d’écrire en lettres
capitales
Informations
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Code postal
x
Code postal
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
Code
x postal
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Code postal
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Adresse
x
x
x
x
x
x
à
x
x MANDAT
x
x DEx PRÉLÈVEMENT
x
x
x RÉGULIER
x
SEPA - Merci d’écrire en lettres capitales
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
Ville
x
x
x
x
x
xAdresse
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
Nom de naissance
x
OBLIGATOI
Autre
Autre
x
x
x
x
x
MANDAT
DEduPRÉLÈVEMENT
Coordonnées
du Titulaire
compte à débiterRÉGULIER
x
x
x
x
x
x
x
Adresse personnelle
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Êtes-vous
Je souhaite bénéficier d’une Carte Supplémentaire pour la personne de mon choix (conjoint, enfant majeur, parent). La Carte Supplémentaire est gratuite, sous réserve de la validité de la Carte principale, et permet
àMlle
son Titulaire d’accéder à tous les avantages que confère la Carte principale (à l’exception des bons de réduction, du bonus de bienvenue et du cumul de Miles à titre personnel). J’ai bien noté que les dépenses réglées
au moyen de cette Carte Supplémentaire seront prélevées sur mon compte bancaire habituel et que les Miles cumulés au moyen de cette Carte Supplémentaire seront crédités sur mon compte Flying Blue.
Mme
Prénom
x
SPECIMEN
négociées pour vous auprès de nosNom
partenaires,
indiquez votre adresse électronique.
x
xx
x
x
x
Prénom
x
x
Autre
C
Date de naissance
xx
x
x
x
x
x
x
fin
mois
x de
x
x
x
x
x
(30 caractères au maximum. Facultatif, voir la Convention relative à la Carte)
xx
x
xx
??????????
de mois
x
x
x
Tél. portable
x
x
x
x
xx
Choisissez
période
de prélèvement
sur votre compte bancaire :
??????????
Numéro delacarte
Flying Blue
actuel
x
x
Jean-Pierre
SPECIMEN
x
Ville
x
x
x
x
x
832
UVX
Mlle
x
Adresse personnelle
x
€ (30 000 € minimum/an)
x
xx
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
Tél. domicile
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Nom de naissance
x
ans
x
x
x
x
Nom
Non
Code postal
x
x
x
x
x
Non
x
x
x
xx
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
Code postal
x
Autre
x
x
x
x
x
Oui
ans
x
x
x
x
x
x
x
x
x
FRDM 140119
x
x
x
x
x
x
Oui
ans
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
Vos revenus
bruts annuels
personnels
€ (30
000 € minimum/an)
x American
x
x
x
x Express,
x
Si vous
êtes déjà
Titulaire
d’une Carte
veuillez
nous indiquer son numéro :
x
x
Autre
x
x
(30 caractères au maximum. Facultatif, voir la Convention relative à la Carte)
vous souhaitez recevoir des offres personnalisées par e-mail, vous informant de nos produits, services et offres
xSinégociées
x pour
x vous
x auprès
x de x nos partenaires,
x
x indiquez
x
x votrex adresse
x électronique.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x x xx x x x
Employeur
(nom et adresse)
Activité
de l’employeur
x
x
x
x
Européenne
de jeune fille de votre mère
Tél.Nom
professionnel
x
x
Ancienneté
Profession professionnelle
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Française
Nationalité
x
Adresse
x
x
x
KLM – AMERICAN
postal EXPRESS
xsouhaitez
x les
x voirx apparaître
x
x sur lax Cartex AIRx FRANCE Code
x GOLD
x
x
x
x
Lien de parenté
(4)
IBAN(4)
x
x
x
Coordonnées
du
Prénom
x
x Titulaire
x
x
x
x dux compte
x
x
x
x à débiter
x
x
x
x
92561
RUEIL-MALMAISON
– sur
FRANCE
Référence BIC
(4) DonnéesCEDEX
disponibles
le relevé d’identité bancaire.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
En signant
ce formulaire de mandat, vous autorisez American Express Carte-France à envoyer des instructions à votre
IBAN F R
Signature et date
indispensables
Titulaire
bancaire à débiter
Express Carte-France.
Vous
bénéficiezdud’un
droitduàcompte
remboursement
par votre banque selon les conditions décrites dans la
convention que vous avez passée avec elle. Toute demande
IRE
OBLIGATO Date
Référence BIC(4)
x
x
x
Mlle
x
Prénom
x
x
Nationalité
RE
OBLIGATOI
(4)
x
xx
x
x
Informations
créancier
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez
American Express Carte-France
à envoyer des instructions à votre
Express Carte-France. Vous bénéficiez
d’un droit à remboursement
par votre
banque selon les conditions décrites dans la
Identifiant
SEPA American
Express
convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
x
x
x
x
Date
OBLI est gratuite, sous
présente
sans indiquer
les raisons
de sa décision.
Je souhaite bénéficier d’une
Cartedemande
Supplémentaire
pour
la personne
de mon choix (conjoint, enfant majeur, parent). La Carte Supplémentaire
réserve de la validité de la Carte principale, et permet
à son Titulaire d’accéder à tous les avantages que confère
Carte principale (à l’exception des bons de réduction, du bonus de bienvenue et du cumul de Miles à titre personnel). J’ai bien noté que les dépenses réglées
UNlaPROCHE
VOTRE
CARTE
SUPPLÉMENTAIRE
GRATUITE
au moyen de cette CartePOUR
Supplémentaire
seront OU
prélevées sur mon compte bancaire
habituel
et que
les Miles cumulés
au moyen de cette Carte Supplémentaire seront crédités sur mon compte Flying Blue.
VOTRE CONJOINT
Identifiant SEPA American Express FR 48 ZZZ 101869 Date
x
x
x
x
Nom
x
x
x
Mme
x
x • être xmajeurx et disposer
x
xd’un compte
x
x bancaire
x en euro
x oux en Franc
x Pacifi
x que,x
x
RE
x
x
x
x
x
méthodes statistiques pour évaluer ma capacité de dépenses lors de l’émission d’une Carte à mon
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
Code postal
x
x
x
Êtes-vous
Code
postal
x
x indispensable
x
x dux Titulaire
x dex la Carte
x AIR
x FRANCE
x KLM
x - AMERICAN
x
x EXPRESS
x
Signature
GOLD
principale
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
Code postal
x
xx
x
x
x
Code postal
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
M.
x
x
x D’E xMOD x
au MPL E
do O
x
x s Ix
x
x
profit. Je reconnais
avoir reçu et pris connaissance de l’intégralité de la Convention relative à la
PROCHE
UNsupport
OUrégler
Carte
sur
papier ayant pour référence FR/AF/0315
et je m’engage
à m’y conformer
ainsi
VOTRE
CARTE
SUPPLÉMENTAIRE
GRATUITE
les Transactions dont je serai redevable par prélèvement sur mon compte bancaire.
POUR VOTRE CONJOINTqu’à
GATOIRE
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT RÉGULIER SEPA
- Merci
d’écrire endu
lettres
capitales
Signature
indispensable
Titulaire
de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
x
x
xx
x
x
x
x
x
xx
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Adresse
Autre
xx
x
x
xx
x
Adresse
x
x
x
x
x
x
x
(2)
OFFERTES
x
x
x
Prénom
x
Je demande à bénéficier de la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD dont la
Je garantis l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus. J’autorise American Express CarteDépartement
naissance
de naissance
France et ses représentantsDate
à obtenir
de mon
les de
renseignements
x
x est
x gratuite
x
x les
x 2x premières
x
x
xannées.
x
x À compter de la 3ème année la cotisation sera de
cotisation
x employeur
x
x
x
x ou de ma banque
x
x
82,50
€ (soit 9 845 XPF)(3) par an.
x ma
x
xcapacité
x
x
x
x dépenses
x
x
x lors
x de
x l’émission
x
x
x
x d’une
x
x Carte
x
x à mon
x
x
x
méthodes statistiques pourà évaluer
de
Signature
indispensable
du
Titulaire
de la Carte
AIRmois
FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
début de
mois
milieu
de mois
fin de
Pays depour
naissance
x
x
x
x
x et
x je
x m’engage
x
x
x
x à m’y
x
x conformer
x
x
x
xainsi
x
x
Carte sur support papier ayant
référence
FR/AF/0315
qu’à régler les Transactions dont je serai redevable par prélèvement sur mon compte bancaire.
demande à bénéficier de la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD dont la
Je garantis
l’exactitude desà renseignements
donnés ci-dessus.
American
Express
Je reconnais en outre le droit
discrétionnaire
American Express
de ne J’autorise
pas donner
suite
à laCarte- Je
Date
France et ses représentants à obtenir de mon employeur ou de ma banque les renseignements
cotisation est gratuite les 2 premières années. À compter de la 3ème année
la cotisation sera de
les raisons
de d’empêcher
sa décision.
nécessaires
dans le but
la fraude et de vérifier ma solvabilité et à utiliser diverses
82,50 € (soit 9 845 XPF)(3) par an.
fin de mois
MANDAT
- Merci d’écrire en lettres4,capitales
RUE LOUIS BLÉRIOT
x
x
x
x DE
x
x PRÉLÈVEMENT
x
x
x
x
x
x RÉGULIER
x
x
x
x SEPA
x
Adresse personnelle
x
x du
x compte
x
x
x
x à x débiter
x
x
x
Coordonnées
du Titulaire
x
x
Lien de parenté
Ville
x
xx
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
Européenne
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
Date de naissance
DDCPF
x
x
x
x
x
x
x
D49229AG42
x
x
x
x
x
x
x
DDCPF
Mme
x
x
x
x
Pays de naissance
Je souhaite bénéficier d’une Carte
pour
la personne
de mon
choix
(conjoint,
enfant
majeur,
parent).
La Carte
Supplémentaire
estMiles
gratuite,
sous réserve
laque
validité
de la Carte
à sonSupplémentaire
Titulaire d’accéder à tous
les avantages
que confère
la Carte
principale
(à l’exception
des bons
de réduction,
du bonus
de bienvenue
et du cumul de
à titre personnel).
J’ai biende
noté
les dépenses
réglées principale, et permet
au moyen
de cette
Carte
Supplémentaire
prélevées
mon compte
bancaire
et que lesdu
Miles
cumulés
moyen de cette
Carte
Supplémentaire
sur monJ’ai
compte
à son Titulaire d’accéder à tous les
avantages
que
confère
la Carteseront
principale
(à sur
l’exception
des
bonshabituel
de réduction,
bonus
deaubienvenue
et du
cumul
de Milesseront
à titrecrédités
personnel).
bienFlying
notéBlue.
que les dépenses réglées
au moyen de cette Carte Supplémentaire
seront prélevées
sur mon compte bancaire habituel et que les Miles cumulés au moyen de cette Carte Supplémentaire seront crédités sur mon compte Flying Blue.
M.
Mme
Mlle
x
x
x
x
Employeur (nom •et
adresse)
x brutx de 30x 000 euros
x minimum,
x
x
x
justifier d’un revenu annuel
DEUX 1ÈRES ANNÉES
6 000 MILES
Autre
x
x
x
x
OU UN PROCHE
VOTRE SUPPLÉMENTAIRE
CARTE SUPPLÉMENTAIREGRATUITE
GRATUITE
VOTRE CARTE
CONJOINT OU UN PROCHE
POUR VOTRE CONJOINTPOURJe VOTRE
souhaite bénéficier d’une Carte Supplémentaire pour la personne de mon choix (conjoint, enfant majeur, parent). La Carte Supplémentaire est gratuite, sous réserve de la validité de la Carte principale, et permet
M.
x
à
RE
OBLIGATOI
Prénom
x
Êtes-vous
x
x
Je demande
à bénéficiermilieu
de lade Carte
AIRfinFRANCE
KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD dont la
Je garantis l’exactitude des renseignements
donnés ci-dessus. J’autorise American Express Cartedébut de mois
mois
de mois
de naissance
x
x
x
x oux dex ma
x banque
x
x
x les
x renseignements
x
x
x
x
x
x
x
France et ses représentants Pays
à obtenir
de mon x employeur
nécessaires dans le but d’empêcher
la fraude et de vérifier ma solvabilité et à utiliser diverses
(3) EXPRESS
Tarif en vigueur
01/08/2015
sauf offre spéciale.
82,50Je€demande
(soit 9 à845
XPF)(3)depar
an. AIR FRANCE KLM – AMERICAN
bénéficier
la Carte
GOLD au
dont
la
Je garantis l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus. J’autorise American Express Carteméthodes statistiques pour évaluer
ma
de àdépenses
l’émission
Carte
mon
France et
sescapacité
représentants
obtenir de lors
mon de
employeur
ou de d’une
ma banque
les à
renseignements
profit. Je reconnais avoir reçunécessaires
et pris connaissance
de l’intégralité
la Convention
relative
à ladiverses Signature
dans le but d’empêcher
la fraude et de
de vérifier
ma solvabilité
et à utiliser
(3) Tarif en vigueur
sauf offre
spéciale. GOLD principale
82,50 € (soit
9 845 XPF)(3)du
parTitulaire
an.
indispensable
de la Carte AIR FRANCE
KLMau- 01/08/2015
AMERICAN
EXPRESS
méthodes
évaluer ma capacité
de dépensesàlors
de conformer
l’émission d’uneainsi
Carte à mon
Carte sur support papier ayant
pour statistiques
référencepour
FR/AF/0315
et je m’engage
m’y
qu’à régler les Transactions dont
serai
redevable
parpour
prélèvement
sur mon
Cartejesur
support
papier ayant
référence FR/AF/0315
et compte
je m’engagebancaire.
à m’y conformer ainsi
Je reconnais en outre le droitqu’àdiscrétionnaire
à American
deprélèvement
ne pas donner
suite àbancaire.
la
régler les Transactions
dont je serai Express
redevable par
sur mon compte
Date
IRE
Je reconnais
en outre
discrétionnaire à American Express de ne pas donner suite à la
les raisons
de lesadroit
décision.
OBLIGATO Date
Nom
x
x
x
x EXPRESS
x
x
x
xGOLD
x
x
x
x
x
x DE
x CARTE
x
DEMANDE
AIR FRANCEProfession
KLM - AMERICAN
x
x
Tél. domicile
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
??????????
€ (30 000 € minimum/an)
x
x
x
x
??????????
x niveau
x de cartex Flying
x Blue
x actuel
x
Votre
x
DE BIENVENUE (1)
x
x
x
Européenne
x
x
x
x
x
P26
Mme
x
Nom
Si vous êtes
déjà Titulaire
Carte American
nous
indiquer son
Choisissez
la période
de d’une
prélèvement
sur Express,
votre veuillez
compte
bancaire
: numéro :
x
x
x
x
x
x
Ville
ans
x
x
x
M.
FRDM 140119
Française
Nationalité
x
x
(30 caractères au maximum. Facultatif,Adresse
voir la Convention
personnelle relative
x àx la Carte)
x
x
ans
x
Numéro
de carte Flying Blue actuel
personnelle
(nom)
VotreBanque
niveau
de carte
Flying Blue
x
x actuel
x
x
Date de naissance
x
Tél. domicile
x
ans
Si vous êtes déjà Titulaire d’une
Carte
American Express, veuillez nous indiquer son numéro :
Propriétaire
Locataire
Autre
Êtes-vous
x
Tél. portable
x
x
x
x
x
x
x
Nom de naissance
x
x
x
x
Ville
x
x
x
B
x
x
x
x
x
x
x
€ (30 000 € minimum/an)
x
Mlle
Jean-Pierre
SPECIMEN
x
x
x
x
x
Nom
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Code postal
x
x
x
xx
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
Mme
Prénom
Code postal
x
x
Non
x
x
x
x
x
x
Oui
x
x
x
x
x
Autre
x
x
x
ansx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x au dos.
x
*,x (1), (2)x Voir conditions
x FRDM
x
x 140119
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Oui
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
(30 caractères
x au maximum. Facultatif, voir la Convention relative à la Carte)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Activité xde x l’employeur
x
x
x
Ville
x
D’E MO
x
x
x
au MPLDE
do O
s I
x
Européenne
x
domicile
x
x vous
x
x informant
x
x
x de nos
x
Si vous souhaitez recevoir des offresTél.
personnalisées
parx e-mail,
produits, services et offres
Tél. portable
x
x
x
x
x
Ville Nom xde jeune
x fille
x dex votrex mèrex
Profession
x
x
x
x
x
x
Ancienneté
x
x professionnelle
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Française
Nationalité
Tél. professionnel
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Adresse personnelle
x
x
x
à
C V
otre mandat de prélèvement
dûment complété
x
Tél. domicile
x
M.
D49229AG42
832
UVX
Autre
• être
Flying
x adhérent
x
x Blue,
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x UVX
x
x
832 x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x les voir
x apparaître
x
x surx la Carte
x AIR
x FRANCE
x
x KLM –x AMERICAN
x
x EXPRESS
x
xGOLDx
x
souhaitez
x
x
x
(Une mesure de sécuritéConditions
pour vouspréalables
identifier: lors d’un appel téléphonique).
DE BIENVENUE
x
x
x
x
x
x
D49229AG42
x
Européenne
de jeune
fille de votre mère
DEMANDE DE CARTE AIR FRANCENomKLM
- AMERICAN
EXPRESS
x
x GOLD
x
x
x
x
Jean-Pierre
SPECIMEN
Prénom
FRDM 140119
Française
Nationalité
Adresse personnelle
B S
i vous en faites la demande
les informations de la Carte
Supplémentaire
832
UVX
(2)
OFFERTES
P26
x
x
x
x
x
x
x
x
x
F R
BIC
(4)
IBANRéférence
(4)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
DDCPF
Tous les champs sont obligatoires,
sauf indication contraire
P26
DEUX 1ÈRES ANNÉES
6 000 MILES
DE BIENVENUE (1)
D49229AG42
DDCPF
(2)
OFFERTES
D49229AG42
D’E MO
au MP DE
do LO
s I
DEUX 1ÈRES ANNÉES
6 000 MILES
DE BIENVENUE (1)
DDCPF
(2)
OFFERTES
DE BIENVENUE
DDCPF
COMPLÉTER, SIGNER ET DATER LES ZONES INDIQUÉES
1
DEUX 1ÈRES ANNÉES
6 000 MILES(1)
D’E MO
au MP DE
do LO
s I
D’E MO
au MP DE
do LO
s I
IBAN F R
(4)
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
xx
x
x
RE Date
IRETOI
GATO
Date
IGA
OBLI
OBL
RE Date
OBLIGATOI
RE Date
OBLIGATOI
Tout élément non complété ou non signé retardera l’étude de votre dossier
JOINDRE LES JUSTIFICATIFS DEMANDÉS
2
1
2
RIB
Banque
Indicatif
Numéro du compte
Clé RIB
Domiciliation
95002
22568
0000095178C
22
XN PARIS (02195)
3
FACTURE D’ÉLECTRICITÉ
M Eric Mathieu
26, rue dicy
75 008 Paris
Im vel eugiat
60,59
quamconsent ipit nummole17,52
nummole nissi
IDENTIFICATION INTERNATIONALE :
luptat lutat, quatio del0,62
IBAN
Code B.I.C.
FR30 3201
XNLPFRPP
5469 000
9854 08
Ut del delenim60,59
TITULAIRE DU COMPTE : M. ERIC MATHIEU
20,45
5,25
100,23
Le Relevé d’Identité Bancaire
personnel.
Si l’adresse figurant sur votre
pièce d’identité diffère de votre
adresse actuelle, joindre un
justificatif de domicile de moins
de 3 mois (facture d’électricité,
de gaz ou de téléphone fixe).
La photocopie recto/verso lisible de votre carte
d’identité ou de votre passeport en cours de
validité.
Si vous avez demandé une Carte Supplémentaire pour
votre conjoint ou un proche, la photocopie recto/verso
de sa carte d’identité ou de son passeport en cours
de validité.
Tout justificatif manquant retardera l’étude de votre dossier
3
RETOURNER L’ENSEMBLE DES DOCUMENTS
Insérez l’ensemble des documents
et justificatifs dans une enveloppe libre
à affranchir au tarif en vigueur.
Et retournez-la à l’adresse suivante :
American Express Carte - France
Service Nouveaux Comptes
4, rue Louis Blériot
92561 Rueil-Malmaison - Cedex
*Votre offre de bienvenue : offre réservée à nos nouveaux clients exclusivement, et résidant en Polynésie française (devenant Titulaires d’une carte American Express pour
la 1ère fois), et sous réserve d’acceptation de votre dossier par American Express Carte-France.
(1) Les 6 000 Miles-Prime de bienvenue sont crédités sur votre compte Flying Blue le mois suivant la 1ère dépense effectuée avec votre Carte.
(2) La cotisation de la Carte est offerte les 2 premières années. À compter de la 3ème année, la cotisation annuelle sera de 82,50 € par an (soit 9 845 XPF). Tarif en vigueur au 01/08/2015.
Si vous possédez plusieurs Cartes AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS pour particuliers, le bonus de vols qualifiants ne sera octroyé que sur le plus ancien compte-carte
dont la cotisation de l’année a été intégralement réglée.
1 XPF = 0,00838 €

demande de carte air france klm

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