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ACCUEIL DE LOISIRS LE BONHOMME DE NEIGE
FICHE D’INSCRIPTION ANNEE 2012/2013 (OCTOBRE 2012 à AOUT 2013)
ENFANT
Nom :………………………........
Prénom.....……………………Classe :..................
Date de naissance :………………Lieu de naissance……………….N°
sécu :…………………………….
Mon enfant :
SAIT NAGER
NE SAIT PAS NAGER
FOURNIR BREVET 25 METRES
PERSONNES RESPONSABLES DE L’ENFANT
PERE
MERE
NO M :
PRENOM :
ADRESSE :
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
TEL EN CAS D’URGENCE :
TEL PROFESSIONNEL :
e-MAIL :
PROFESSION :
TEL EN CAS D’URGENCE :
TEL PROFESSIONNEL :
e-MAIL :
PROFESSION :
N° ALLOCATAIRE CAF GRENOBLE :…………………………………………. Toutes absences non prévenues seront facturées
Sans ce numéro , le tarif le plus élevé sera appliqué lors de la facturation .
PERSONNES AUTRES QUE LES PARENTS à CONTACTER EN CAS D’URGENCE
NOM
PRENOM
PARENTE
TEL
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Médecin traitant :............................................................... Téléphone :..........................................
Tout enfant présentant une allergie ou tout autre trouble de la santé évoluant sur une longue période doit faire l’objet d’un Plan Individualisé
(PAI) avant son accueil .
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
Pièces à fournir
CADRE RESERVE A LA DIRECTION
Pièces fournies
Un certificat de non contre-indication à la pratique du sport en général datant
de moins de trois mois et de non contre-indication à la vie en collectivité
L’attestation responsabilité civile et accident corporel de l’année scolaire 2012/2013
Une copie des pages de vaccination du carnet de santé de l’enfant
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19 RUE DES SAGNES
38860 LES DEUX ALPES
TEL 04 76 79 85 40 MAIL : alsh. [email protected]
Une copie de la pièce d’identité des parents
AUTORISATIONS PARENTALES
Je soussigné
Nom----------------------------- Prénom-------------------------- déclare sur l’honneur exercer
l’autorité parentale du mineur Nom--------------------------Prénom---------------------ENTOUREZ VOTRE CHOIX
J’autorise la direction de l’accueil de loisirs à prendre toutes les mesures sanitaires nécessaires
en cas d’urgence vitale, à savoir : transfert pour hospitalisation, intervention du SAMU,
POMPIERS, intervention d’un médecin autre que le médecin traitant si celui-ci reste injoignable,
et ce, dans le cas où je ne peux être présent(e) ou joignable immédiatement .Et autorise les
autorités médicales à pratiquer toutes les interventions d’urgence vitale pour mon enfant.
OUI
NON
J’autorise également mon enfant à participer à toutes les activités proposées par l’accueil de
loisirs et à emprunter tous les moyens de transport ( bus, navette, télécabine ) pour se rendre
sur les lieux des activités.
OUI
NON
J’autorise l’équipe d’animation à photographier et filmer mon enfant dans le cadre des activités
de l’accueil de loisirs.
OUI
NON
J’autorise également mon enfant à se baigner à la piscine
OUI
NON
J’autorise mon enfant à quitter seul(e) l’accueil de loisirs ,
OUI
NON
les enfants de moins de 8 ans ne seront pas autorisés à quitter seul l’accueil
SI OUI POUR LES PLUS DE HUIT ANS UNE AUTORISATION DE SORTIE EST A REMPLIR AUPRES DE LA
DIRECTION DE L’ACCUEIL ;
Je certifie que mon enfant :
NASAIT NAGER
NE SAIT PAS NAGER
( ENTOUREZ VOTRE CHOIX)GER
NE SAIT PAS NAGER
Fournir brevet de natation 25 mètres « obligatoire » pour ceux qui savent nager
(nous faisons passer ce brevet aux enfants si besoin)
Dans le cas où vous n’autorisez pas votre enfant à participer à une ou plusieurs activités
proposées ou si vous vous opposez à une autorisation demandée par l’accueil de loisirs, vous
vous engagez à informer obligatoirement la direction de l’accueil par un document écrit.
Autorise les personnes suivantes à récupérer mon enfant
Nom
Prénom
Parenté
Téléphone
L’enfant ne sera pas confié à une autre personne sans autorisation écrite de son responsable
légal. Toute personne inconnue des responsables des services devra présenter une pièce
d’identité .
Pour la signature de cette fiche d’inscription vous déclarez avoir pris connaissance du règlement
intérieur de l’accueil , des tarifs et les accepter .
Signature(s) du ou des responsables
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Le-------/-----/------ A--------------------
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FICHE D’INSCRIPTION ANNEE 2012/2013 (OCTOBRE 2012 à AOUT 2013)
AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE
Je soussigné(e)………………………………………
responsable légal
Nom et prénom de l’enfant :………………………………
Date de naissance :…………………………..
Cochez votre choix :
o
Autorise
A quitter seule(e), l’accueil de loisirs le Bonhomme de Neige
COCHEZ VOTRE CHOIX :
LUNDIS MARDIS MERCREDIS JEUDIS VENDREDIS
A
12H
A
14H
A
18H
(Entourez votre choix)
A pied / en vélo
Le directeur décline toute responsabilité en cas d’accident sur le trajet que l’enfant
est autorisé à faire seul.
Signature(s) du ou des responsables
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Le-------/-----/------ A--------------------
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ANNEE 2012/2013 (OCTOBRE 2012 à AOUT 2013)
AUTORISATION PONCTUELLE DE SORTIE
Je soussigné(e)………………………………………
responsable légal
Nom et prénom de l’enfant :………………………………
Date de naissance :…………………………..
autorise mon enfant à être récupéré à l’accueil de loisirs :
Le............................
Par........................................................................
à titre exceptionnel.
L’enfant ne sera pas confié à une autre personne sans autorisation écrite de son responsable
légal. Toute personne inconnue des responsables des services devra présenter une pièce
d’identité .
Signature(s) du ou des responsables
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