dossier inscription selection 2015

INSTITUT DE FORMATION
EN SOINS INFIRMIERS
Centre Hospitalier et Universitaire de Dijon
12 Boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny
BP 77908
21079 DIJON CEDEX
03.80.29.35.02
Site internet :
http//: www.ifsidijon.fr
DOSSIER D’INSCRIPTION AUX EPREUVES
DE SELECTION
2015
PERIODE D’INSCRIPTION :
Du lundi 5 janvier 2015 au vendredi 30 janvier 2015
Fiche d’inscription à imprimer pour retour à l’Institut de Formation si inscription
Tout dossier incomplet sera retourné au candidat,
charge à lui de le compléter et de le renvoyer dans les délais d’inscription.
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Votre dossier d’inscription devra comprendre les pièces indiquées de 1 à 5 :
1. La fiche d’inscription aux épreuves de sélection (page 3 de ce dossier) complétée lisiblement (en majuscules),
datée et signée.
2. La photocopie recto-verso de votre pièce d’identité en cours de validité (photocopie claire et lisible).
(Pour les candidats étrangers : carte de séjour en cours de validité ou visa concours)
3. Une photocopie du diplôme ou du titre vous permettant de vous inscrire, selon les indications ci-dessous :
Si vous êtes en classe Terminale en 2014-2015 :
certificat de scolarité (précisant la série du baccalauréat préparé).
Si vous passez le baccalauréat en candidat libre :
attestation délivrée par le rectorat justifiant votre inscription aux épreuves du baccalauréat en
qualité de candidat libre.
Si vous êtes en possession d’un titre d’admission suivant :
diplôme du baccalauréat (le diplôme et non le relevé de notes) ou d’un titre admis en
équivalence du baccalauréat.
autorisation de vous présenter au concours délivrée par la commission de présélection de l’ARS.
diplôme homologué au niveau IV avec justificatif de son homologation portant la date de la
parution au Journal Officiel (justificatif à demander auprès de l’organisme qui vous a délivré ce
diplôme).
Si vous êtes inscrit à la première année commune aux études de santé, fournir l’attestation
d’inscription ou l’attestation de validation (avec notes) des unités d’enseignement de la première
année commune aux études de santé.
Si vous êtes titulaire du diplôme d’Etat d’aide médico-psychologique et que vous justifiez de trois
ans d’exercice équivalent temps plein à la date du début des épreuves vous devez fournir :
diplôme,
certificats des employeurs attestant de l’exercice professionnel avec les dates et le pourcentage
du temps de travail.
Si vous êtes titulaire du diplôme d’Etat d’aide-soignante ou d’auxiliaire de puériculture et que vous
justifiez de 3 ans d’exercice équivalent temps plein à la date du début des épreuves, vous devez
fournir :
diplôme,
certificats du ou des employeurs attestant de l’exercice professionnel en qualité d’aide-soignant,
d’auxiliaire puéricultrice indiquant de façon précise les dates et le pourcentage du temps de
travail.
Si vous êtes titulaire d’un diplôme d’infirmier obtenu hors Union Européenne :
diplôme et relevé du programme des études
traduction en français des documents originaux
curriculum vitae
lettre de motivation
4. 3 timbres autocollants d’affranchissement pour lettre prioritaire à 0,76 € (tarif au 1er Janvier 2015).
5. Un chèque d’inscription de 105 euros libellé à l’ordre du Trésor Public du C.H.U. de Dijon, daté et signé avec
votre nom et prénom au dos.
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Tous les documents demandés doivent être fournis en format A4. Les documents non demandés seront
détruits.
Avant d’adresser votre dossier à l’institut de formation en soins infirmiers, vous vérifiez que celui-ci soit
complet pour permettre votre inscription :
Fiche d’inscription remplie et signée
Photocopie recto-verso de la pièce d’identité,
Photocopie des diplômes, attestations ou autres documents demandés.
Chèque de 105,00 €
3 timbres autocollants d’affranchissement
Vous réunissez toutes ces pièces non agrafées dans une enveloppe de format A4 que :
vous envoyez par courrier à :
Institut de Formation en Soins Infirmiers
(Dossier sélection 2015)
12 Boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny
BP 77908
21079 DIJON CEDEX
ou
vous déposez à l’institut de formation lors des permanences prévues les :
Lundi 12, 19 et 26 janvier
13 H 30 à 16 H 30
Mardi 13, 20, 27 janvier
13 H 30 à 16 H 30
Jeudi 8, 15, 22 et 29 janvier
9 H 00 à 12 H 30
Vendredi 9, 16, 23 et 30 janvier
9 H 00 à 12 H 30
Le vendredi 30 janvier 2015, les dossiers seront reçus à l’IFSI jusqu’à 16 h et pour les envois par courrier, le
cachet de la poste fera foi (30 janvier minuit).
N.B. : Le montant des droits d’inscription reste acquis à l’institut même si le candidat ne se présente pas aux
épreuves de sélection.
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INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS CHU DIJON
FICHE D’INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION 2015
A déposer uniquement dans les horaires de permanences
ou à retourner par courrier affranchi
AVANT LE VENDREDI 30 JANVIER 2015 MINUIT
N° de dossier _________
(LE CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI).
Cadre réservé à l'IFSI.
ETAT CIVIL :
Nom de naissance
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Nom d’usage
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Prénoms
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Sexe
Féminin
Masculin
Nationalité
Française
Autre, précisez ____________________
Date et lieu de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|_________________________________________________________
Adresse (numéro, rue)
|__|__|__|__| ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Code postal et ville
|__|__|__|__|__| ____________________________________________________________________
Téléphone (obligatoire)
Fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-mail
Personnel ____________________@__________
Portable |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Parents _____________________@__________
STATUT ACTUEL :
Etudes actuellement suivies : __________________________
Salarié (précisez votre emploi et l’employeur) : ____________
______________________________________________________
Pôle Emploi
Préparation aux épreuves de sélection
Autre, Précisez ________________________________
TITRE D’INSCRIPTION :
Catégorie DROIT COMMUN (1 seule case à cocher)
Candidat inscrit en classe de terminale, série : _____________________________________________________________
Titulaire du baccalauréat :
Série : _________________
et
année : |__|__|__|__|
Titre homologué au niveau IV : ______________________________________________________________________________
Titulaire du diplôme d’accès aux études universitaires : __________________________________________________________
Candidat retenu par la commission de présélection de l’ARS ou en attente de résultat.
Catégorie DISPENSE (1 seule case à cocher)
Candidat titulaire du diplôme Aide-soignant ou Auxiliaire de puériculture justifiant d’un exercice professionnel de 3 ans au
14 mars 2015.
Candidat titulaire du diplôme Aide médico-psychologique justifiant d’un exercice professionnel de 3 ans au 14 mars 2015.
Candidat titulaire d’un diplôme infirmier hors Union Européenne.
Candidat ayant validé la PACES (Première Année Commune aux Etudes de Santé) ou en cours de validation.
Candidat titulaire du Diplôme d’Etat Masseur Kinésithérapeute, Ergothérapeute, Pédicure-Podologue, Manip. Electro Médicale.
Etudiant en médecine admis 2ème Année du 2ème cycle des études médicales.
Etudiant Sage-femme ayant validé la 1ère année de la 1ère phase.
DEMANDE DE 1/3 TEMPS MEDICAL :
OUI
NON
Autorisation émanant de la Maison Départementale du Handicap et Engagement d’acceptation des conditions
d’aménagement mises en œuvre par l’IFSI de Dijon à fournir en même temps que le dossier d’inscription.
Publication de mon nom dans les listes de résultats sur internet (http//: www.ifsidijon.fr)
J’autorise
Je n’autorise pas
Je soussigné(e), atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés sur ce document et avoir pris connaissance des
informations sur les épreuves de sélection.
A _______________________ LE __________________________
Signature
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