Conséquences de l`irradiation de la thyroïde.

Conséquences de l'irradiation de la thyroïde
Conséquences de l'irradiation de la thyroïde.
Martin Schlumberger
Service de Médecine Nucléaire et Cancérologie Endocrinienne
Institut Gustave Roussy - Villejuif - France.
Résumé
L’irradiation de la thyroïde chez l’enfant augmente le risque de tumeurs de la thyroïde,
dont 20 % environ sont des cancers.
A fortes doses, l’irradiation augmente le risque d’hypothyroïdie.
Irradiation - Thyroïde - Tumeur - Hypothyroïdie
ðL’irradiation de la thyroïde pendant
l’enfance peut provoquer des anomalies tumorales. De plus, l’irradiation à
fortes doses peut provoquer des anomalies fonctionnelles, quelque soit
l’âge, lors de l’irradiation [1-4].
LES ANOMALIES FONCTIONNELLES
ðL’irradiation de la thyroïde à fortes
doses (supérieures à plusieurs Gy)
peut provoquer des anomalies fonctionnelles [4] : hypothyroïdie qui est
liée aux phénomènes de mort cellulaire et plus rarement hyperthyroïdie
ou thyroïdite silencieuse.
Ces anomalies fonctionnelles sont fré-
quentes après irradiation à fortes doses, le risque actuariel d’hypothyroïdie à 26 ans, après irradiation pour
maladie de Hodgkin (dose délivrée
aux aires ganglionnaires cervicales
égale à 40 Gy) étant de 47 % [4].
prescrite à vie, l’hypothyroïdie une
fois installée étant définitive.
Elles surviennent en général précocement après l’irradiation, la médiane de survenue étant de 4 à 5 ans,
mais l’hypothyroïdie peut survenir
après plusieurs années, ce qui justifie une surveillance biologique régulière (dosage de la TSH) après exposition à de fortes doses d’irradiation.
L’hypothyroïdie est en effet d’installation progressive et insidieuse et son
diagnostic risque d’être tardif si elle
n’est pas recherchée de manière systématique et à intervalle régulier. Son
traitement est la L-thyroxine qui est
ðLa thyroïde est un des organes les
plus sensibles à l’action cancérigène
des radiations ionisantes.
LES ANOMALIES TUMORALES
Nature des tumeurs de la thyroïde
après irradiation
ðLes nombreuses études épidémiologiques réalisées chez les survivants
des bombardements atomiques d’Hiroshima et de Nagasaki et chez des
sujets irradiés par voie externe pour
des pathologies bénignes ou malignes ont montré que l’irradiation
Correspondance : Martin Schlumberger - Service de Médecine Nucléaire et de Cancérologie Endocrinienne - Institut
Gustave Roussy - 94805 Villejuif Cedex - France
Tel.: 01 42 11 60 95 - Fax : 01 42 11 52 23 - E-mail : [email protected]
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externe augmente le risque de tumeur de la thyroïde, dont 20 % environ sont des cancers, d’histologie le
plus souvent papillaire.
Les cancers papillaires sont souvent
multicentriques, et doivent donc être
traités par thyroïdectomie totale [5,6].
Leur pronostic à long terme est favorable et leur prise en charge doit être
identique à celle des cancers papillaires survenus en l’absence d’irradiation.
Les adénomes de la thyroïde sont en
général multiples et bilatéraux. La
chirurgie, lorsqu’elle est indiquée,
doit là aussi consister en une thyroïdectomie totale et être suivie par un
traitement par L-thyroxine à vie.
Latence après irradiation
ðL’augmentation de l’incidence des
tumeurs de la thyroïde survient après
une période de latence d’au moins 5
ans, augmente entre 5 et 10 ans, passe
par un maximum entre 15 et 30 ans
après l’irradiation puis le risque diminue mais reste significativement
élevé pendant au moins 40 ans.
Relation dose-effet
ðLe risque est significatif pour des
doses délivrées à la thyroïde aussi
faibles que 100 mGy en moyenne; audelà de cette dose, le risque augmente
de manière linéaire avec la dose jusqu’à quelques dizaines de Gy. La majorité des patients qui ont reçu des
doses d’irradiation faibles ou modérées sont euthyroïdiens lors de la
découverte de la tumeur thyroïdienne.
Au-delà de quelques dizaines de Gy,
le risque global reste élevé, mais en
raison des phénomènes de mort cellulaire, il n’augmente pas avec la dose.
Facteurs de risque
ðParmi les facteurs de risque, le plus
significatif est l’âge lors de l’exposition aux rayonnements.
Les sujets de moins de 5 ans lors de
l’irradiation ont un risque maximal ;
ce risque diminue rapidement avec
l’âge lors de l’irradiation et n’est plus
significatif au-delà de 15 à 20 ans. Aucune étude n’a montré un excès de
risque pour une exposition au delà
de l’âge de 45 ans. Chez le jeune enfant, l’excès de risque après une dose
de 1 Gy est de 7,7, ce qui est très élevé et plus de 85 % des tumeurs de la
thyroïde survenues chez ces sujets
sont attribuables aux radiations.
Le sexe du sujet est un autre facteur
de risque, les tumeurs de la thyroïde
après irradiation étant 2 à 3 fois plus
fréquentes chez la femme que chez
l’homme.
L’existence de facteurs de susceptibilité génétique est suggérée par plusieurs types d’arguments : survenue
de plusieurs cancers de la thyroïde
dans les familles dans lesquelles plusieurs enfants ont été exposés au risque ; survenue de plusieurs tumeurs
radio-induites (thyroïde, parathyroïde,
salivaire, nerveuse, et en fonction du
champs d’irradiation, cérébrale ou
mammaire) chez un même sujet irradié ; risque particulièrement élevé
chez certains sujets, par exemple chez
les enfants irradiés pour neuroblastome ; mise en évidence d’anomalies
de réparation de l’ADN chez les sujets qui ont développé une tumeur
de la thyroïde après irradiation [7]. Il
est également possible que d’autres
facteurs tels que les habitudes alimentaires, l’apport alimentaire en iode, le
poids corporel, les grossesses jouent
un rôle.
Les caractéristiques physiques du
rayonnement, et en particulier les
modifications du débit de dose et du
fractionnement de la dose modifient
peu le risque.
Iode 131
ðLe suivi de sujets après exposition
à l’iode radioactif pour des raisons
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médicales, soit à visée diagnostique
pour scintigraphie (dose moyenne à
la thyroïde : 1 Gy), soit à visée thérapeutique pour hyperthyroïdie (dose
moyenne à la thyroïde :100 Gy) a
montré l’absence d’augmentation significative des cancers de la thyroïde
[8,9]. Ceci peut être expliqué par le
fait que les pathologies thyroïdiennes
surviennent chez des adultes, à un âge
où la thyroïde est peu ou n’est plus
sensible à l’action cancérigène des
radiations. De même, une études récente a montré que le risque de cancer de la thyroïde n’est pas augmenté
près exposition à des activités diagnostiques pendant l’adolescence
[10]. Par contre, les données disponibles chez les enfants sont actuellement insuffisantes pour exclure un
risque cancérigène de l’exposition à
l’iode 131, ce qui doit conduire à éviter son utilisation chez les jeunes enfants.
L’accident deTchernobyl
ðLa thyroïde est l’objet d’un regain
d’intérêt depuis l’accident de Tchernobyl en 1986. En effet, une augmentation considérable de l’incidence
des cancers de la thyroïde a été observée en Ukraine et en Biélorussie
chez les enfants fortement contaminés par les iodes radioactifs à la suite
de cet accident [11,12]. La majorité
des enfants qui ont développé un
cancer de la thyroïde étaient âgés de
moins de 10 ans lors de l’accident, et
particulièrement chez ceux âgés de
moins de 5 ans [13]. Cette augmentation contraste avec l’absence d’augmentation des autres cancers et des
leucémies chez ces enfants, ce qui est
lié aux faibles doses d’irradiation
délivrées aux organes extra-thyroïdiens.
L’augmentation de l’incidence des
cancers de la thyroïde a été très précoce, dès 1990 et a été liée à la survenue de cancers particulièrement
agressifs. Par la suite, les cancers de
la thyroïde observés avaient les mêmes caractéristiques que les cancers
survenus après irradiation externe.
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Conséquences de l'irradiation de la thyroïde
Il faut noter qu’aucune conséquence
sanitaire de cet accident n’est décelable en dehors de l’Ukraine, la Biélorussie et la Russie [14] ; notamment
en France, il n’existe aucun argument
suggérant que cet accident ait provoqué une augmentation de l’incidence
des cancers de la thyroïde. L’augmentation apparente de l’incidence constatée depuis 25 ans va de paire avec
une mortalité stable ou en diminution, ce qui s’explique par un meilleur dépistage de ces lésions [15].
Prophylaxie de l’irradiation
de la thyroïde
ðL’irradiation de la thyroïde de l’enfant peut donc provoquer l’apparition
d’un cancer de la thyroïde, quelle que
soit la nature du rayonnement et ce
d’autant plus que l’enfant est plus
jeune. En cas de contamination atmosphérique, les jeunes enfants doivent
être protégés en priorité. Les méthodes de prévention de l’irradiation de
la thyroïde en cas de contamination
atmosphérique repose sur des mesures générales, confinement, restrictions alimentaires, voire évacuation et
sur la prise d’iodure de potassium.
L’iodure de potassium peut empêcher
toute concentration d’iode radioactif
par la thyroïde à condition qu’une
dose suffisante soit administrée (adultes y compris les femmes enceintes:
100 mg d’iodure soit 130 mg de KI ;
enfants < 13 ans : 50 mg d’iodure ;
enfants < 3 ans : 25 mg), soit avant soit
immédiatement après la contamination. Ceci a constitué le rationnel
pour la pré-distribution de comprimés d’iodure de potassium autour
des centrales nucléaires françaises.
En évitant la concentration de l’iode
radioactif par la thyroïde, l’iodure de
potassium peut ainsi limiter les risques sanitaires de la contamination
par les iodes radioactifs, car ces radioéléments ne sont pas (ou très peu)
concentrés par les tissus extra-thyroïdiens, et la dose délivrée à ces organes est 1000 à 10000 fois plus faible
que celle pouvant être délivrée à la
thyroïde.
Les effets secondaires, thyroïdiens et
extra-thyroïdiens, sont exceptionnels
chez l’enfant et ne s’observent en fait
que chez les adultes, chez qui la prophylaxie par l’iodure de potassium a
peu ou pas d’intérêt.
Les anomalies moléculaires
ðLes réarrangements chromosomiques RET/PTC sont trouvés dans 5 à
25 % des cancers papillaires survenus en l’absence d’irradiation et dans
60 à 80 % des cancers papillaires survenus après irradiation cervicale pendant l’enfance, ce qui peut permettre
d’effectuer des études d’épidémiologie moléculaire [16-19].
Plusieurs arguments suggèrent que
ces réarrangements sont responsables
de la survenue des cancers papillaires
après l’irradiation. Ces réarrangements sont observés après irradiation
in vitro de cellules thyroïdiennes ; ils
ont été trouvés dans des micro-cancers papillaires de la thyroïde ; les
souris transgéniques chez qui l’expression du gène RET/PTC est limitée à la thyroïde développent des cancers papillaires. Les réarrangements
RET/PTC observés après irradiation
sont intra-chromosomiques (RET/
PTC1 et 3) et ne s’accompagnent pas
de délétions. Le réarrangement RET/
PTC3 est associé à un phénotype
agressif, le réarrangement RET/PTC1
au phénotype habituel des cancers
papillaires.
Prise en charge des sujets irradiés
pendant l’enfance
ðLes sujets irradiés pendant l’enfance
doivent être surveillés toute leur vie.
Les facteurs de risque sont identifiés :
âge jeune lors de l’irradiation, dose
d’irradiation élevée, sexe féminin,
antécédent personnel ou familial de
tumeur associée à l’irradiation.
La plupart des sujets sont euthyroïdiens, ce que confirme la normalité du taux de TSH. Il n’y a pas de
preuve que le traitement par thyroxine diminue le risque de tumeur
de la thyroïde.
La palpation et l’échographie cervicales sont pratiquées tous les 1 à 3
ans, en fonction des facteurs de risque. La découverte d’un micronodule
(< 1 cm) le fait contrôler 6-12 mois
plus tard. Tout nodule de plus d’1cm
de diamètre justifie un bilan complet
comprenant une cytoponction à
l’aiguille fine. L’attitude thérapeutique
peut alors être basée sur les résultats
de la cytologie, mais les nodules étant
souvent multiples, la chirurgie est
souvent indiquée.
En conclusion, l’irradiation de la
thyroïde pendant l’enfance augmente
le risque d’apparition de tumeurs.
Elle doit donc être évitée, et en cas
de contamination par les iodes radioactifs, une prophylaxie par l’iodure de potassium doit être effectuée.
Thyroid diseases after irradiation
Thyroid exposure to radiation during childhood increases the risk of thyroid tumors,
among which about 20 % are malignant. High radiation doses increase the risk of hypothyroidism.
Irradiation - Thyroid - Tumor - Hypothyroidism
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