Form 146 - Demande de prestation en raison d`espérance

Demande de prestation en raison d’espérance de vie réduite
Remplissez ce formulaire pour retirer la valeur en espèces de votre rente
si, en raison d’une maladie ou d’un trouble médical, votre espérance de
vie est de moins de deux ans.
sans frais : 1 877 369-9704. Si vous le transmettez par télécopieur,
il est inutile de poster le formulaire original.
Lorsque vous soumettez des renseignements personnels à OMERS,
vous consentez à ce que ceux-ci soient utilisés et divulgués aux fins
énoncées dans notre Politique de confidentialité et dans toutes les
modifications de celle-ci. Pour obtenir de plus amples
renseignements au sujet de la collecte, l'utilisation, la divulgation et
la conservation de renseignements personnels, vous pouvez
consulter notre Politique de confidentialité au www.omers.com.
Votre médecin doit remplir la Section 2. Votre conjoint doit remplir la Section 4
pour donner son consentement au retrait des fonds.
À partir du moment où vous recevez la prestation en raison d’espérance de vie
réduite, vous ne recevrez plus aucune autre prestation d’OMERS. Pour plus de
renseignements, veuillez vous adresser au Service à la clientèle d’OMERS.
Postez le formulaire rempli à OMERS, 1, avenue University, bureau 400, Suite
400, Toronto, ON M5J 2P1 ou transmettez-le par télécopieur : 416 369-9704,
Si vous avez des questions à propos de la protection des
renseignements personnels chez OMERS, veuillez communiquer
avec le Service à la clientèle d'OMERS au 1 800 387-0813.
SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT - à remplir par le participant et un témoin
Numéro d'adhésion à OMERS*
Prénom
Mme
M.
Date de naissance (m/j/a)
Second prénom
Nom
Autre :
App./Unité
Adresse
Téléphone
Ville
Province
Code postal
Courriel
*Votre numéro d'adhésion à OMERS est indiqué sur votre Relevé de rente ou sur tout autre relevé personnel envoyé par OMERS
a. Renseignements sur le conjoint admissible
Je n’ai pas de conjoint admissible d’après la définition qui en est donnée à la page 4 de ce formulaire.
J’ai un conjoint admissible d’après la définition qui en est donnée à la page 4 de ce formulaire.
Nom du conjoint
Second prénom
Nom
Date de naissance (m/j/a)
Si vous êtes à la retraite, cette personne était-elle votre conjoint à la date de votre départ à la retraite?
Oui
Non
b. Renseignements sur l’enfant à charge admissible
Je n’ai pas d’enfant à charge admissible d’après la définition qui en est donnée à la page 5 de ce formulaire.
J’ai des enfants à charge admissibles. Indiquez le nom et la date de naissance de chaque enfant admissible.
Nom de l’enfant
Second prénom
Nom
Date de naissance (m/j/a)
Nom de l’enfant
Second prénom
Nom
Date de naissance (m/j/a)
c. Signature : participant et témoin
En signant et datant ce formulaire en présence d’un témoin, vous convenez que tous les renseignements qui y sont indiqués sont véridiques, complets et
exacts. Le témoin ne peut pas être un membre de la parenté du participant qui demande la prestation en raison d’espérance de vie réduite.
Je conviens qu’aucune autre prestation du régime d’OMERS ne sera payable à moi-même, mon conjoint, mes enfants, mes bénéficiaires ou ma succession,
que je survive ou non au-delà des prévisions médicales.
Le fait d'élaborer ou d'utiliser sciemment un faux document pour qu’il serve de document authentique constitue une infraction pénale.
En outre, je conviens en toute connaissance de cause de renoncer pour toujours à toutes actions ou causes d’action que je peux ou ai pu avoir dans le passé,
le présent ou à l’avenir, que j’en ai ou non connaissance et que je les ai prévues ou non. Cette renonciation me liera personnellement ainsi que mon conjoint,
mes héritiers, mes représentants personnels, mes cessionnaires, mes enfants et leur tuteur, le cas échéant.
Signature du participant
Date (m/j/a)
Signature du témoin
Date (m/j/a)
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Numéro d'adhésion à OMERS*
d. Renseignements sur le témoin (en lettres moulées s.v.p.)
M.
Prénom
Mme
Second prénom
Nom
Autre :
App./Unité
Adresse
Ville
Province
Code postal
SECTION 2 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX - à remplir par le médecin du participant
Cette section doit être remplie par un médecin autorisé à exercer conformément aux lois d’une province du Canada ou du lieu de résidence du participant.
OMERS acceptera aussi des copies de formulaires ou de rapports médicaux sur l’état du participant remplis par le médecin de celui-ci en vue de l’obtention d’autres
prestations, à condition qu’ils comprennent une déclaration au sujet de l’espérance de vie du participant. Le médecin n’a alors pas besoin de remplir cette section.
Veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous sur la maladie ou le trouble médical du participant (en lettres moulées).
Diagnostic
Symptômes subjectifs
Constatations objectives (résultats des radiographies ou autres tests, des examens physiques)
Pronostic
Autres renseignements pertinents
Définition de l’espérance de vie réduite
Pour avoir droit à la prestation en raison d’espérance de vie réduite, le participant doit avoir une espérance de vie inférieure à 24 mois.
Le participant remplit-il les conditions de cette définition?
Oui
Mois d’espérance de vie
Nom du médecin
Bureau/Unité
Adresse
Signature du médecin
Non
Téléphone
Ville
Province
Code postal
Date (m/j/a)
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Numéro d'adhésion à OMERS*
SECTION 3 - ATTESTATION DU MÉDECIN - à remplir par le médecin désigné par OMERS
D’après les renseignements qui m’ont été fournis et conformément à la loi de 2006 sur OMERS, j’atteste que la prestation en raison d’espérance de vie
réduite est :
Approuvée
Refusée
Observations
Signature du médecin
Date (m/j/a)
SECTION 4 - CONSENTEMENT DU CONJOINT - à remplir par le conjoint nommé à la section 1
En tant que conjoint du participant à OMERS qui demande une prestation en raison d’espérance de vie réduite, vous n’êtes pas obligé de signer cette demande.
Il est dans votre intérêt de consulter un avocat concernant vos droits et les conséquences juridiques de la signature du consentement.
Si vous acceptez de signer ce formulaire et qu’après avoir lu le texte du consentement ci-dessous vous considérez qu’il décrit correctement votre situation,
veuillez alors, en présence d’un témoin, signer et dater ce formulaire. La durée de validité de votre consentement signé est de 60 jours. Après ce délai de 60
jours, OMERS ne peut pas procéder au traitement de cette demande.
Demandez à votre témoin de signer et de dater ce formulaire, et fournissez les renseignements le concernant.
Important : le témoin ne peut pas être le participant à OMERS qui fait la demande d’une prestation en raison d’espérance de vie réduite.
a. Consentement du conjoint
Je suis le conjoint du participant nommé à la section 1 de ce formulaire.
Il est entendu que :
n le participant demande à OMERS le paiement d’une prestation en raison d’espérance de vie réduite;
n le participant ne peut pas recevoir le paiement sans mon consentement;
n je ne suis pas obligé d’accorder mon consentement;
n tant que les fonds restent chez OMERS, je peux peut-être avoir droit à une rente de conjoint s’il est mis fin à notre relation ou si le participant
meurt;
n si les fonds sont retirés du régime OMERS conformément à la disposition d’espérance de vie réduite :
u je perdrai tous mes droits à une rente de conjoint ou à toutes autres prestations du régime OMERS, que le participant survive ou non au-delà
des prévisions médicales; et
u tous les autres bénéficiaires, y compris les enfants admissibles, perdront tout droit à des prestations du régime OMERS, que le participant
survive ou non au-delà des prévisions médicales.
En signant et datant ce formulaire en présence d’un témoin, je consens à la demande du participant de paiement d’une prestation en raison
d’espérance de vie réduite.
En outre, je conviens en toute connaissance de cause de renoncer pour toujours à toutes actions ou causes d’action que je peux ou ai pu avoir dans
le passé, le présent ou à l’avenir, que j’en ai ou non connaissance et que je les ai prévues ou non. Cette renonciation me liera
personnellement ainsi que mon conjoint, mes héritiers, mes représentants personnels, mes cessionnaires, mes enfants et leur tuteur, le cas
échéant.
Signature du conjoint
Date (m/j/a)
Date (m/j/a)
Signature du témoin
b. Renseignements sur le témoin (en lettres moulées s.v.p.)
M.
Prénom
Mme
Second prénom
Nom
Autre :
App./Unité
Adresse
Ville
Province
Code postal
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Numéro d'adhésion à OMERS*
DÉFINITIONS
Vous pouvez peut-être transférer la valeur de rachat de votre prestation à
un REER. Si vous choisissez cette option, veuillez remplir le formulaire
T2151 – Transfert direct d’un montant unique fourni sur notre site Internet
ou par votre institution financière.
You can also take your benefit in cash subject to Canada Revenue
Agency regulations. Please contact OMERS Client Services for more
information.
CONJOINT DE FAIT
Pour OMERS, le conjoint de fait est la personne qui vit avec le participant
dans une relation conjugale :
n soit de façon continue depuis au moins trois ans;
n soit dans une relation d’une certaine permanence, s’ils sont les parents
naturels ou adoptifs d’un enfant, au sens de la Loi sur le droit de la
famille (Ontario).
ENFANT À CHARGE ADMISSIBLE
OMERS considère l’une ou l’autre des personnes suivantes comme un
enfant admissible :
n un enfant naturel;
n un enfant adopté légalement;
n toute personne que vous avez manifesté l’intention bien arrêtée de
traiter comme s’il s’agissait d’un enfant de sa famille (sauf si cette
personne est placée, contre valeur, dans un foyer d’accueil par celui qui
en a la garde légitime).
Au moment de votre décès, l’enfant admissible doit être à votre charge et
être :
n soit âgé de 18 ans ou moins l’année de votre décès;
n soit âgé de moins de 25 ans et être étudiant à temps plein;
n soit totalement invalide.
CONJOINT ADMISSIBLE
CONJOINT LÉGAL
Pour OMERS, le conjoint légal est la personne qui est légalement mariée
au participant.
SÉPARÉ DE CORPS
Il est souvent compliqué de déterminer si deux personnes sont « séparées
de corps ». C’est une question à la fois de fait et de droit, qui doit être
tranchée en fonction de chaque cas. Il faut parfois faire appel à un avocat.
En règle générale, la séparation physique indique habituellement, mais
pas toujours, que deux personnes sont séparées de corps. Cependant, la
séparation physique n’est pas toujours une preuve concluante. Il doit y
avoir aussi une intention commune ou unilatérale de la part des deux
personnes de vivre séparément et de mettre fin à leur mariage ou à leur
union de fait. Par exemple, la séparation physique entre des époux
résultant du fait que l’un d’eux vit dans une maison de soins infirmiers ne
donne pas nécessairement lieu à la conclusion qu’ils sont séparés de
corps, du moment qu’ils avaient tous les deux l’intention de voir leur
mariage ou leur union de fait se poursuivre malgré l’obstacle physique.
ENFANT TOTALEMENT INVALIDE
Pour OMERS, un enfant totalement invalide est quelqu’un dont l’invalidité
physique ou mentale :
n est survenue avant l’âge de 21 ans, ou de 25 ans s’il est étudiant à
temps plein à ce moment-là;
n l’empêche de subvenir à ses propres besoins ou de travailler moyennant
rémunération ou profit (sauf dans le cadre d’un programme de
réadaptation ou de travail en atelier agréé par OMERS) ;
n ne résulte pas de blessure auto-infligée délibérément, ni de la
perpétration (ou tentative de perpétration) d’un délit prévu par le Code
criminel, ni de l’exercice d’une activité professionnelle illicite.
Conjoint après la date de la retraite
Si vous avez commencé une relation conjugale après la date de votre
départ à la retraite et qu’il n’y a personne qui soit admissible comme votre
conjoint à la date de la retraite, OMERS considère que le conjoint légal ou
de fait survivant à la date de votre décès est le conjoint admissible aux
prestations de conjoint survivant, du moment que vous n’étiez pas «
séparés de corps » (voir ci-dessous) et que cette personne n’a pas
renoncé à ses droits aux prestations de survivants.
Conjoint avant la date de la retraite
Si vous décédez avant le début du service de votre rente, OMERS
considère que votre conjoint avant la date de la retraite est la personne
admissible aux prestations de conjoint survivant. Votre conjoint avant la
date de la retraite est votre conjoint légal ou de fait à la date de votre
décès (avant la retraite), du moment que vous n’étiez pas « séparés de
corps » (voir cidessous) et à condition que cette personne n’a pas
renoncé à ses droits aux prestations de survivants.
Conjoint à la date de la retraite
Si vous décédez après le début du service de votre rente, OMERS
considère que votre conjoint à la date de la retraite est la personne
admissible aux prestations de conjoint survivant. Votre conjoint à la date
de la retraite est votre conjoint légal ou de fait à la date d’échéance du
premier versement de votre rente, du moment que vous n’étiez pas «
séparés de corps » (voir ci-dessous) et que cette personne n’a pas
renoncé à ses droits aux prestations de survivants.
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