Dossier médical type de demande d`admission en ACT
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Dossier médical type de demande d`admission en ACT
Dossier médical type de demande d’admission en Appartement de Coordination Thérapeutique (ACT) Version mise à jour en Mars 2006 A adresser sous pli confidentiel à l’attention du médecin coordinateur de l’ACT Nom du médecin demandeur : _______________________ Date : _____________________________ Téléphone : ___________________________ Identité du candidat à l’ACT : Nom : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Age : Prénom : Réservé au service ACT _____________________ N° de dossier:……….. Environnement médical : Hôpital référent : Service : Médecin référent : Médecin de ville : Avis motivé : …………………. DONNEES MEDICALES Pathologie(s) motivant la demande : VIH Autre(s) non non oui oui , laquelle (lesquelles)……………………………………….................... Si pathologie VIH : Date de découverte de la séropositivité VIH : ………………… Stade CDC :……………… Maladies opportunistes : oui non si oui, lesquelles : - …………………………………………………………. évolutive : - …………………………………………………………. évolutive : - …………………………………………………………. évolutive : oui non oui non oui non Bilan immunovirologique : - date du dernier bilan : …………… - taux de CD4 :………….. - charge virale : …………… Si pathologie non VIH : Date de début (découverte) de la maladie : …………………………………………… Évolutive :............................................ Stabilisée :…………………………….. Principaux éléments de la maladie (anamnèse, clinique, résultats biologiques et/ou radiographiques) …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Traitements : En cours: ………………………………………………………………….………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. Pathologie(s) associée(s) Hépatites : - hépatite B DNA Viral : + - - hépatite C PCR : + Génotype :…………… - PBH et autres explorations (fibrotest, fibroscan), résultats : …………………………………… - traitements ? …………………………………………………………………………………….. Troubles psychiques et/ou pathologie psychiatrique oui non si oui, - traitement médical prescrit oui non - préciser la nature du traitement : ….………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. - suivi psychothérapique oui non Conduites addictives / Alcool oui non si oui, préciser lesquelles : ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... type de substitution : …………………………………depuis quand ? : ………………………. suivi en centre spécialisé : oui non / en médecine de ville : oui non Autres (HTA, IRC, diabète, épilepsie, cancer, maladie alcoolique du foie, BPCO…) oui non si oui, préciser lesquelles : ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Autonomie Indice de Karnofsky : ………. Déficience retentissant sur l’autonomie ? - déficit moteur - déficit des fonctions supérieures - fauteuil roulant - déambulateur / cannes non non non non modéré modéré temporaire temporaire important important permanent permanent Nécessité d’une aide à la vie quotidienne, de la présence d’un tiers ? - à la toilette non ponctuelle permanente - à la prise du traitement non ponctuelle permanente - à la prise des repas non ponctuelle permanente - autre Si oui, préciser : ……………………………………. Nécessité de prise en charge spécifique Non Soins à domicile Hospitalisation à domicile Commentaires : (grossesse, observance du traitement, état général...) ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Joindre un rapport médical, si possible ++ Date, signature et cachet du médecin Dossier médical type de demande d’admission en ACT Cher/chère collègue, Les structures proposant un hébergement en Appartement de Coordination Thérapeutique (ACT) sont plurielles et les procédures d’admissions varient de l’une à l’autre. Dans un souci de faciliter votre travail, la Coordination des ACT d’Ile-deFrance, groupe de travail de la Fédération Nationale d’Hébergements VIH, a élaboré un formulaire « Dossier médical » type de demande d’admission en ACT auquel les associations listées ci-après ont adhéré : Structures utilisant ce dossier médical Altaïr Vesta Alternathiv Arapej 92 Association Charonne Aurore 93 Aurore – Espace Rivière Cité Le Village Pièces impératives pour l’instruction de la demande Rapport Autres médical Précisez ACT Ile-de-France X X X X X X Pas de certificat mais un X rapport médical à joindre X Cité Myriam Confluences – SOS Drogue International Cordia Diagonale IdF Emmaüs Alternatives Foyer la Berlugane Info Soins Initiatives La Rose des Vents Les Studios de la Tourelle Maison Marie-Louise Osiris SOS Habitat et Soins ISAT Paris Est SOS Habitat et Soins ISAT Paris Nord SOS Habitat et Soins ISAT Paris Sud Actes AERS Alinéa Alter Ego 38 APLEAT ARSA Aster Aurore – L’ENTR’ACT Aurore – Le Grand Bost X X X X X X X X X X X X X X ACT de Province X X X X X X X X X Courrier personnel du patient Commentaire si nécessaire Bluemoon - La Maison Bleue Cordia Poitiers Cordia Tours Croix Rouge de France La Clef Le Chalet du Thianty Le Logis de l’Amitié Les Nouelles ACT Page Accueil Promosoins Olbia Var Appartements Réseau Ville-Hôpital Guadeloupe Revih – STS Samarie Sid’Avenir - Villa Relais Beït Rahat Stop Sida X X X X X X X X X X X X X X X X Un formulaire commun, c’est : un dossier médical complet – pas de copie de documents justificatifs – un même dossier pour plusieurs envois La Coordination des ACT d’Ile-de-France, groupe de travail de la FNH-VIH Vous pouvez adresser ce « Dossier médical Type » aux ACT y ayant adhéré aux adresses ci-dessous* : Nom de la structure Altaïr Vesta Alternathiv Val-de-Marne Alternathiv Paris Arapej 92 Association Charonne Aurore 93 Aurore - Espace Rivière Cité Le Village Cité Myriam Confluences – SOS DI Cordia Diagonale IdF Emmaüs Alternatives Foyer la Berlugane Info Soins Initiatives La Rose des Vents Les Studios de la Tourelle Maison Marie-Louise Osiris SOS Habitat et Soins ISAT Paris Est SOS Habitat et Soins ISAT Paris Nord SOS Habitat et Soins ISAT Paris Sud Actes AERS Alinéa Alter Ego 38 APLEAT ARSA Aster Aurore – L’ENTR’ACT Aurore – Le Grand Bost Bluemoon - La Maison Bleue Cordia Poitiers Cordia Tours Croix Rouge de France Habitat Alternatif Social La Clef Le Chalet du Thianty Le Logis de l'Amitié Les Nouelles ACT Page Accueil Promosoins Olbia Var Appartements Réseau Ville-Hôpital Guadeloupe Revih - STS Samarie Sid’Avenir - Villa Relais Beït Rahat Stop Sida Adresse ACT Ile-de-France 32, Rue Salvador Allende 16, rue Séverine 18bis, rue des Rasselins 36bis, rue Jean Longuet 113, rue Oberkampf 3, avenue Centrale 169bis, boulevard Vincent Auriol 105, rue Villiers de l’Isle d’Adam 2, rue de l’Aqueduc 4-6, rue de la Fontaine à Mulard 71, rue Compans 20, avenue de la Terrasse 22, rue des Fédérés 71-73, avenue d’Italie 18, rue Albert Joly 43, boulevard du Maréchal Joffre BP 36 20, rue du Sergent Bauchat 52, rue Stendhal 10, rue du Champ Gaillard 5, rue Henry Feulard 116bis, avenue Gabriel Péri 7, allée Maurice d’Ocagne ACT de Province 6, avenue de l’Olivetto 76, allée des Ruthènes – Le Logis des Pins – Bat C 97, rue Jules Siegfried 3, rue Sergent Bobillot 1, rue Sainte-Anne Résidence Etche Churria – 22, rue Pringle 42, avenue Aristide Briand 4, rue des Cadeniers Maison André le Gorrec – Le Grand Bost Marigot – BP 953 20, rue Henri Dunant – Appt 983 15, rue de la Vendée 50, rue des Cormelles 10, boulevard d’Athènes 131, chemin la Pujade – Appt A12 Château Folliet 214, boulevard Robert Schuman 31, rue des Nouelles 29, rue Lamartine 46, rue Sigaudy Villa l’Horloge 22, rue Antoine Bonnet 38 Résidence Les Saintes Bat. A5 CH de Chambéry – BP 1125 7, Impasse Descouloubre 3, avenue du Stade Nautique Pavillon Trousseau – 135, rue du Président Coty CP Ville 92000 94270 75020 92290 75011 93220 75013 75020 93100 75013 75019 91260 93100 75013 78000 92340 77102 75012 75020 78300 75010 93400 94000 Nanterre Kremlin-Bicêtre Paris Chatenay-Malabry Paris Gagny Paris Paris Montreuil Paris Paris Juvisy-sur-Orge Montreuil Paris Versailles Bourg-la-Reine Meaux Paris Paris Poissy Paris Saint-Ouen Créteil 06200 Nice 34080 Montpellier 76600 38000 45000 Le Havre Grenoble Orléans 64200 Biarritz 27000 44000 Evreux Nantes 24310 Brantôme 97150 86000 37000 14054 13001 31200 74290 44300 22190 65000 83600 Saint-Martin Poitiers Tours Caen Cedex 04 Marseille Toulouse Alex Nantes Plérin Tarbes Fréjus 83000 Toulon 97139 73011 31200 64000 Abymes Chambéry Cedex Toulouse Pau 59208 Tourcoing
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