demande d`admission en residence seniors

ENREGISTREMENT
EN RESI 01
Version A
Date d’application :
11/02/2014
DEMANDE D’ADMISSION
EN RESIDENCE SENIORS
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Nom :
Prénom :
Date :
MULHOUSE
BEL AIR 34 rue Fénelon 68200 MULHOUSE
VIOLETTE SCHOEN 4 rue de Noisy-Le-Sec 68100 MULHOUSE
HANSI 14 rue Hansi 68200 MULHOUSE
ALFRED WALLACH 22 rue de l’Ours 68200 MULHOUSE
LE VIGNOBLE 19 rue des Gardes-Vignes 68100 MULHOUSE (en cours de réhabilitation)
RIEDISHEIM
BOIS GENTIL 15 rue du Collège 68400 RIEDISHEIM
KINGERSHEIM
LES DAHLIAS 85 rue Claude Debussy 68260 KINGERSHEIM
SAINT-LOUIS
RAIFFEISEN 17 rue Théo Bachmann 68300 SAINT-LOUIS
COLMAR
BARTHOLDI 17 rue Etroite 68000 COLMAR
L’ANGE 3 rue du Triangle 68000 COLMAR
ILLFURTH
SAINT BRICE 3 rue de Provence 68720 ILLFURTH
VIEUX-THANN
LES LOGES DE LA THUR 3 rue de l’Eglise 68800 VIEUX-THANN
LIEPVRE
LE RELAIS DE POSTE 64, rue Clemenceau 68600 LIEPVRE
Type de logement souhaité :
A adresser à la :
F1
F2
F3
Direction des Résidences APALIB’
15 rue du collège
68400 RIEDISHEIM
03 89 54 45 77
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concernant. Ce droit s’exerce auprès du Service des Résidences ou du Secrétariat Général de l’Association.
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I. VOTRE ETAT CIVIL
Monsieur
Nom
Prénom
Date et lieu de naissance
Madame
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Date et lieu de naissance
II. VOTRE SITUATION FAMILIALE
Etes-vous :
Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
III. AVEZ-VOUS DES PERSONNES A CHARGE ?
Oui
Non
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IV. INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE LOGEMENT ACTUEL
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Téléphone portable
Nombre de pièces
Etage
Ascenseur
Oui
Non
Etes-vous :
d’un appartement
Propriétaire :
d’une maison
Locataire
Aide au logement
Oui
Non
Loyer actuel : ………………..
Avez-vous un système de téléalarme (en cas de chute et/ou malaise) :
Oui
Si oui, lequel :
Bip Connect
Delta Revie
Autres (à préciser) : ………………………………….
Non
V. VOS REVENUS (1)
(2)
(2)
(1) Joindre copie du dernier avis d’imposition ou de non imposition
(2) Mentionner vos caisses de retraites complémentaires et les montants
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EN RESIDENCE SENIORS
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VI. MOTIVATION DE LA DEMANDE
VII. PERSONNES A CONTACTER EN CAS DE BESOIN
(enfants, famille…)
Contact n°1
Contact n°2
Nom
Prénom
Adresse complète
Téléphone
Téléphone portable
Lien avec le candidat
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements contenus dans la
présente déclaration. J’ai pris note que toute déclaration inexacte, fausse ou incomplète
entraînera la radiation de ma candidature.
Fait le………………………………………………….à………………………………………………….
Demande établie par :………………………………………….. Signature :
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