formulaire de demande de remboursement de la carte

DIG 16-1F
Formulaire valable jusqu’au 31/12/2016
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Demande d’intervention financière
CARTE CONDUCTEUR pour tachygraphe digital
Délai de demande : la demande d’intervention financière doit parvenir au FSTL dans un délai de trois ans
après la date de délivrance de la carte conducteur.
CADRE A REMPLIR PAR L'EMPLOYEUR
Entreprise:
Rue et Numéro:
Code Postal:
Commune:
Personne de contact:
Fonction:
Numéro-ONSS (obligatoire):
083 -
-
Téléphone:
Fax:
E-mail:
Demande l’intervention dans les frais de la carte conducteur des ouvriers mentionnés dans la grille en annexe.
Déclare que les travailleurs concernés étaient déclarés à l’ONSS en tant qu’OUVRIERS sous le numéro d’ONSS
mentionné ci-dessus.
(les cartes des chefs d’entreprise, employés, … ne sont pas prises en considération).
Confirme avoir payé tous les frais relatifs à la carte conducteur des ouvriers mentionnés sur ce formulaire
de demande.
Les documents suivants sont joints:
- Pour les cartes de conducteur belges:
1) Une copie de la facture de l’ITLB (Digitach) établie au nom de l’entreprise sur laquelle figurent
les noms et prénoms des ouvriers concernés, ainsi que le numéro de leur carte de conducteur.
2) Une copie de la carte conducteur
- Pour les cartes de conducteurs étrangers:
1) Une copie de la facture de l’autorité compétente de l’état-membre dans lequel le conducteur a sa résidence
habituelle sur laquelle figurent les noms et prénoms des ouvriers concernés ainsi que le numéro de leur carte
de conducteur. Lorsque cette facture est établie au nom de l’ouvrier, l’employeur doit joindre également une
attestation par laquelle l’ouvrier confirme que l’employeur a remboursé intégralement les frais.
2) Une copie de la carte conducteur
- Pour les ouvriers récemment engagés:
Une copie de leur première fiche salariale.
L’intervention peut être versée
sur le compte bancaire suivant
de l’entreprise:
Date:
IBAN BE
-
. . / . . / . . . . (jj/mm/aaaa)
-
-
BIC
Cachet de l'entreprise:
Veuillez écrire ci-dessous “Déclaré sincère et véritable”
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature:
Fonds Social Transport et Logistique (FSTL) - Fonds de Sécurité d’Existence créé par A.R. du 05.12.73 (M.B. 15.01.74)
115, boulevard de Smet de Naeyer, 1090 Bruxelles – Tél. 02/424.30.80 - Fax 02/424.05.34- www.fstl.be – [email protected]
DIG 16-1F
Formulaire valable jusqu’au 31/12/2016
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Remplissez à nouveau.
Nom de l'entreprise:
UNE CASE A REMPLIR POUR CHAQUE OUVRIER
cocher les cases adéquates.
(les cartes des chefs d’entreprise, employés,… ne sont pas prises en considération).
Données personnelles
Numéro de la carte
Dates de validité (jj/mm/aaaa)
Nom:
De:
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Prénom:
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Jusqu'au:
n° de registre national:
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Nom:
De:
Prénom:
Jusqu'au:
n° de registre national:
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Nom:
De:
Prénom:
Jusqu'au:
n° de registre national:
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Nom:
De:
Prénom:
Jusqu'au:
n° de registre national:
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Nom:
De:
Prénom:
Jusqu'au:
n° de registre national:
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A envoyer au: Fonds Social Transport et Logistique (FSTL) - Bld de Smet de Naeyer 115 - 1090 Bruxelles.
Les demandes incomplètes ou mal complétées ne seront pas payées
Les informations recueillies ainsi à votre sujet, seront uniquement utilisées dans le cadre des activités du Fonds Social Transport et Logistique.
Conformément à la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, elles vous seront communiquées à votre demande et seront, le
cas échéant, corrigées.