DOSSIER N° FICHE D`INSCRIPTION 2015
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DOSSIER N° FICHE D`INSCRIPTION 2015
DOSSIER N° FICHE D’INSCRIPTION 2015-2016 Centre d’Animation René-Binet 28, avenue de la Porte Montmartre - 75018 Paris Tél. : 01 42 55 69 74 Nouvel Usager Non 0ui 0 PHOTO 0 Activité : Jour L Date de 1er cours : M Me Horaire J V S De Durée à NOM______________________________________________PRENOM________________________________ ADRESSE_________________________________________________________________________________ CODE POSTAL _____________________________________ VILLE__________________________________ DATE DE NAISSANCE _______________________________ AGE_______________________SEXE_______ Tél domicile ____________________ Tél Mobile ___________________ Tél Travail _________________ Adresse courriel ___________________________________________________________________________ Nom et prénom du représentant légal __________________________________________________________ Personne à prévenir en cas d’urgence ___________________________________ Tél ____________________ J’autorise l’Association CJP18ème Nord à me filmer ou me photographier / filmer ou photographier mon enfant pendant la pratique de mon /son activité, sachant que ces images seront susceptibles d’être utilisées sur support papier et vidéo dans le cadre de notre politique de communication Oui 0 Non 0 En cas d’absence de l’Animateur ou d’annulation de cours, j’autorise mon enfant à rentrer seul : Oui 0 Non 0 Souhaitez-vous recevoir les programmes d’activités des Centres d’Animation du 18ème avant chaque période de vacances scolaires. Oui 0 Non 0 Je soussigné(e) ______________________________certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans le hall d’accueil ; m’engage à régler ma participation à l’activité ; reconnais qu’à défaut de présentation de justificatifs de mes revenus le tarif 8 sera appliqué. Date : Signature obligatoire : Partie réservée au Centre d’Animation__________ Inscription prise par :_____________ Attestation Caisse des écoles 0 Qf Gt Tarif de base Montant Ac1 Ac2 Ac3 Ac4 Ac5 Solde Licence Passeport Remboursement : Motif : CAF 0 Avis d'imposition Nbre de semaine 0 Autres justificatifs Coef semaine Licence 0 _________ Certif. médical Participation Nom du payeur € chèque Ct mutuel n° Banque + n° chèque Bq 1er Date : Signature : Esp reçu DATES COMMENTAIRES