De 16h à 16h20 - Hypertension artérielle

Prise en charge ambulatoire
L’exemple de l’HTA
Pierre Iaria
- Service de Cardiologie, Hôpital de Creil
- Unité HTA, prévention et thérapeutique cardio-vasculaires
Centre de diagnostic et de Thérapeutique, Hôtel-Dieu, Paris
Plusieurs types de patients
•
•
•
•
Hypertendus “ de ville ”
HTA “ résistante ” 70% des HTA hospitalières
HTA secondaire
Urgences : HTA maligne, HTA
accélérée
• HTA + pathologie(s) cardiovasculaire(s)
associée(s)
Plusieurs types de prise en
charge
• Consultations itératives
• Prise en charge médecin(s) + patient
• Hospitalisation de jour (programmée)
• Hospitalisation conventionnelle non
programmée (via les services urgences)
Consultations rapprochées
• Avantages :
– Simplicité d’évaluation PA, tolérance et effets
indésirables, ECG, analyses biologiques et
examens complémentaires (MAPA et /ou
automesure, autres)
• Limites :
– Disponibilité du patient et du médecin,
dépendrait de la spécialité ?
– Coût du transport
1ère exploration dans l’HTA :
l’examen clinique
• Confirmer l’HTA (PAS > 140 ou PAD > 90
mmHg)
• Confirmer la permanence de l’HTA (au moins
2 à 3 consultations)
• Interrogatoire (antécédents personnels et
familiaux, FDR CV, symptômes, toxiques,
traitements en cours et passés...)
• Examen physique complet
2ème exploration dans l’HTA :
le bilan «OMS»
• A réaliser avant traitement
• Consensus de toutes les sociétés savantes
(ISH, OMS, ANAES/HAS, JNC) :
• Kaliémie, créatininémie,
• Glycémie, cholestérolémie totale + HDL,
triglycérides
• Protéinurie + hématurie (bandelette U)
• Electrocardiogramme
• Pas d’écho-Doppler cardiaque
EXAMENS COMPLEMENTAIRES RECOMMANDES LORS DE
LA PRISE EN CHARGE D ’UNE HTA AVANT TRAITEMENT
Sang
•
•
•
•
•
•
NFS
Natrémie
Kaliémie
Créatininémie
Glycémie
Cholestérol total HDL
•
Analyse des urines
(minimum hématurie
et protéinurie)
•
•
Electrocardiogramme
Fond d’oeil
Urines
Autres
ANAES/HAS
OMS
JNC
Kaliémie
Créatininémie
Glycémie
Cholestérol total
Kaliémie
Créatininémie
Glycémie
Cholestérol total - HDL
Triglycérides
Hématurie, protéinurie,
glucosurie
Examen microscopique
Protéinurie
Hématurie
Electrocardiogramme
Fond d’oeil
Electrocardiogramme
Fond d’œil, si diabète ou
HTA sévère
• Confirmer l’HTA :
– 2ème consultation
– automesure ou MAPA
• Quand HTA confirmée : stratification
du risque
Traitement selon recommandations
HAS 2005
Statégie thérapeutique
5 classes en 1ère
intention :
•diurétiques thiazidiques
•bêtabloquants
•IEC
•ARA II
•inhibiteurs calciques
Le bénéfice du traitement
pharmacologique est avant tout
dépendant de la baisse de la
pression artérielle, quelle que soit
la classe d’anti-hypertenseur
utilisée.
Réponse hypotensive à deux
monothérapies consécutives
IEC
Beta bloquant
Baisse de la PAD
Dickerson JL. Lancet 1999;353:2008.
Réponse hypotensive à deux
monothérapies consécutives
Beta bloquant
Diurétique
Baisse de la PAD
Dickerson JL. Lancet 1999;353:2008.
Bithérapie : les associations
possibles
ESH/ESC 2003*
En 1ère intention : monothérapie ou
association fixe à faible dose (avec AMM).
En 2ème intention : bithérapie, ci-dessous en
trait plein les associations possibles :
- ESH Guidelines. J of
Hypertens 2003;21:1011-1053
- HAS 2005
Comorbidité
Comorbidités et contrôle PA
Unrelated Comorbid Conditions, n
■ 15 459 patients hypertendus non contrôlés
■ 70 557 consultations par 200 médecins (2004 - 2006)
1
2
3
4
5
6
>7
0
0.25
0.75
0.50
1.00
1.25
Odds Ratio
Nombre de comorbidités sans relation avec l’HTA
et intensification du traitement antihypertenseur
L’intensification du traitement est MOINDRE
chez les PATIENTS HYPERTENDUS NON CONTRÔLÉS
présentant de MULTIPLES COMORBIDITÉS
Turner BJ. Ann Intern Med. 2008;148:578-586.
Prise en charge associée
médecins / patient (automesure)
Guidelines for the management of arterial Hypertension. Eur Heart J 2007;28:1462–1536
HTA blouse blanche :
• Définition : une PA en consultation ≥ 140/90 mmHg alors
que la PA en automesure est < 135/85 mmHg.
• Les patients avec « HTA blouse blanche » ont un risque
d’évolution vers une HTA permanente supérieur à la
population générale.
HTA masquée ou ambulatoire isolée :
• Définition : une PA en consultation < 140/90 mmHg alors
que la PA en automesure est ≥ 135/85 mmHg.
• Les patients avec « HTA masquée » ont un risque
cardiovasculaire élevé et une atteinte des organes cibles
fréquente.
HAS 2005
Automesure
• Elle est recommandée :
Avant de débuter un traitement :
• Si PA comprise entre 140-179 / 90-109 mmHg
et en l’absence d’une atteinte des organes cibles,
d’antécédent cardio ou cérébro-vasculaire, de diabète ou
d’insuffisance rénale lors du bilan initial
• Chez le sujet âgé
A tout moment de la prise en charge :
• En cas d’HTA résistante et dans l’évaluation
thérapeutique
- HAS 2005
- Guidelines for the management of arterial Hypertension.
Eur Heart J 2007;28:1462–1536
Avantages importants de
l’automesure
• L’automesure a une valeur pronostique supérieure à
celle de la mesure effectuée au cabinet médical
(mesure de la « vrai » PA)
• Elle permet de corriger les erreurs de diagnostic :
HTA blouse blanche
HTA masquée ou ambulatoire isolée
• Elle représente un moyen de suivi efficace permettant
l’implication du patient
• Son interprétation reste un acte médical
Limites de l’automesure
• Appareil d’automesure homologué et fiable
(coût pour le patient)
• Niveau socio-éducatif du patient
• Observance ?
• En fin de compte, n’aiderait pas à améliorer
l’équilibre tensionnel du patient
• Quid de la morbidité cardiovasculaire ?
Liste des appareils validés par l’AFSSAPS
(15/06/2009) ou ESH
http://www.comitehta.org
HOSPITALISATION DE
JOUR
Avantages d’une hospitalisation de jour
de médecine cardio-vasculaire
– hospitalisation obligatoirement courte
– médecine préventive et curative
– examens paracliniques multiples et
complémentaires possibles
– options éducatives
– réajustement thérapeutique si nécessaire
Bilan dans une unité spécialisée
• Bilan étiologique et de retentissement
• Hospitalisation courte
• Explorations conformes au dernier état des
connaissances
• Expertise et seniorisation, discussion
multidisciplinaire
• Optimisation de la prise en charge.
Hospitalisation de jour de médecine cardiovasculaire: pathologies prises en charges
• bilan étiologique et de retentissement de
l’HTA, du diabète, des dyslipidémies
• réadaptation thérapeutique cardiovasculaire
• stratégies thérapeutiques lourdes (HTA
sévère, insuffisance cardiaque)
• mauvais observants
• patients fragiles
CjH
Club des jeunes
Hypertensiologues
… recherche
Epaisseur intima-média
vitesse de l’onde de pouls
Hospitalisation de jour de médecine
cardio-vasculaire: tout le monde y
trouve son compte
• patient: hospitalisation programmée et
courte
• personnel: moins d’astreinte
• payeur: addition moins lourde
• administrateur: optimisation des
ressources
• observance améliorée
Hospitalisation de jour de médecine
cardio-vasculaire: limites
• problème de l’après-midi
– heure où tout se fait
– organisation hors pair nécessaire
• les examens non planifiés
• les dangers d’une surspécialisation
Place de l’écho-doppler artériel rénal
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pour
HTA sévère, aggravée
HTA résistante, juvénile
HTA + athérome (AOMI)
HTA + hypoK
Souffle (abdo, lomb.)
Insuff. rén. (IEC, AAII)
Trauma. lombaire
OAP à répét. (FVG nle)
Asymétrie rénale
• Contre (la réalisation
systématique)
• Opérateur-dépendant
• HTA réno-vasculaire <
5% des HTA
• Effets de la
revascularisation sur
l’HTA, la fonction
rénale?
• Inocuité des
procédures?
Place du scanner
surrénalien
• Pour
• Contre (la
réalisation
• Exploration
systématique)
morphologique des
surrénales
• Risque lié à l’iode
• Possibilité de coupler • Consensus
une exploration
artérielle rénale (et
aortique)
• 10,5 millions d'hypertendus traités en 2006 (près d'un
adulte sur 5).
• 46 % des 60-69 ans et
• 70 % des plus de 80 ans prennent un traitement anti-HTA.
• 61 % (versus 55 % en 2000) prennent au moins deux antihypertenseurs.
• Les dépenses sont passées de 2,6 en 2000 à 4,4 milliards
d'euros en 2006.
• Coût moyen : 420 € par an et par malade (+40 % entre
2000 et 2006).
Samson S et coll. Points de repère n°10, oct. 2007.
Conclusion
• Dans l’hypertension artérielle, les deux
seules explorations indiscutables sont :
– l’examen clinique complet
– le bilan «OMS»
• Toutes les autres explorations à visée
étiologique doivent être discutées au cas
par cas lors :
– d’anomalie de l’examen clinique ou du bilan
OMS
– de suspicion d’HTA IIre, d’HTA résistante