DOSSIER CLASSE FOOT Collège Berthelot

DOSSIER CLASSE FOOT
Collège Berthelot
SECTION SPORTIVE SCOLAIRE
FICHE DE CANDIDATURE
Nom du Candidat:………………………… Prénom :……………………………
Né le : ………………………
À :………………………
Département :………………….
Nationalité :………………………
Nom du représentant légal :
…………………………………………………………………………………
Degrés de parenté : □ Père
□ Mère
□ Tuteur □ Tutrice
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile …………………. Tél. portable …………………
Adresse Email :………………………………..
Etablissement scolaire actuel :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Classe actuelle :……………………………………………………………..
Langue Vivante 1 :………………… Langue Vivante 2 :…………………
Orientation demandée pour l’année scolaire 2012-2013 : ...……………………...............................................................................
Date et signature des parents ou du représentant légal :
Le dossier de candidature est à retourner ou à porter au Toulouse Football Club à l’attention de Matthieu VRILLIARD à l’adresse suivante :
Toulouse Football Club
1, Allée Gabriel Bienes
BP 54023
31028 Toulouse Cedex
AVANT LE 15 mai 2012
Le dossier devra impérativement comprendre :
- les deux derniers bulletins scolaires
- la fiche de candidature
- la fiche de profil sportif
-la fiche médicale et la fiche médicale complémentaire à faire remplir par votre médecin traitant
-deux photos d’identité
-La copie de l’attestation d’assuré social et de la carte de mutuelle
Ce dossier retourné complet
au club
SECTION SPORTIVE SCOLAIRE
FICHE SPORTIVE
Nom du Candidat:…………………………
Prénom :……………………………
Né le : ………………………
À :………………………
Département :………………….
Nationalité :………………………
Club Actuel:………………….
Club des cinq dernières saisons :
2010-2011 :………………..
2009-2010 :………………..
2008-2009 :………………..
2007-2008 :………………..
2006-2007 :…………………
Niveau de compétition:………………………
Latéralité :
Droitier
□
Gaucher
Poste principal : …………………. Poste secondaire : …………………
Taille : …………cm
Date et signature des parents :
Poids :…………kg
□
SECTION SPORTIVE SCOLAIRE
FICHE MEDICALE
Nom du Candidat:………………………
Prénom :……………………………
Né le : ………………………
À :………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Nom du médecin traitant :…………………………
Adresse du médecin traitant :………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Téléphone du médecin traitant :…………………………………..
Bilan des vaccinations Tétanos-Polio : (Joindre photocopie du carnet de santé) ……………………………
Antécédents médicaux : (Asthme, Epilepsie, Allergies)
(À préciser)…………………………………………
Autorisation d’intervention chirurgicale en cas d’urgence :
Je soussigné
Représentant légal de
Autorise le service médical du Toulouse Football Club, et les cadres techniques, à prendre toutes
décisions d’intervention chirurgicale en cas de nécessité urgente.
Fait à
Signature
le
SECTION SPORTIVE SCOLAIRE
FICHE MEDICALE COMPLEMENTAIRE
(A remplir par votre médecin traitant)
Nom du Candidat:………………………
Prénom :……………………………
Né le : ………………………
À :………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Taille :…………..cm
Antécédents médicaux :…………………………………….
Antécédents chirurgicaux :…………………………………..
Traitement en cours :…………………………………………..
Poids :………….kg
EXAMENS
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Examen cardio-vasculaire de repos (assis, couché, debout) :
Examen pulmonaire :
Examen podologique :
Examen dentaire :
Dépistage des troubles visuels :
Dépistage des troubles auditifs :