Notice d`information - L`Argus de l`assurance

Notice d'information
Préambule :
Il a été conclu entre :
- d’une part, l’A.S.P.S "Association Saint-Placide pour la Santé" dont le siège social est situé 3, Rue Duguay-Trouin à 75006 Paris,
- et d’autre part, La Mutuelle Saint-Martin, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité et immatriculée au RNM
sous le N° 775 688 708, dont le siège social est situé 3 rue Duguay-Trouin 75006 Paris,
un contrat collectif, à adhésion facultative, dénommé FIDELIS Santé. Ce contrat N°101345 est ouvert aux sociétaires de l’A.S.P.S.
Le contrat collectif FIDELIS Santé se renouvelle par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année, sauf dénonciation par l’une
des parties moyennant préavis de deux mois par lettre recommandée. A cette échéance, La Mutuelle Saint-Martin s’engage à ne pas
mettre fin aux garanties individuellement accordées aux Adhérents. Le contrat FIDELIS Santé est soumis au droit français et régi par le
Code de la mutualité.
Les statuts de l’A.S.P.S, la notice d’information et le Certificat d’adhésion sont remis à chaque Adhérent. Les statuts de la Mutuelle
Saint-Martin sont accessibles sur le site : www.mutuelle-saint-martin.fr ou par courrier, sur simple demande, à l’adresse suivante :
Mutuelle Saint-Martin, Service Relations, 3, Rue Duguay-Trouin à 75006 PARIS.
Le présent document constitue la notice d’information et reprend les conditions du contrat collectif précité.
Important
La Mutuelle Saint-Martin a confié l'exclusivité de la commercialisation du contrat FIDELIS Santé à Assurances Saint-Yves, courtier
grossiste, Le Moulin des Bois – Les Bois – 44330 LA CHAPELLE-HEULIN, SIRET 529 055 956 RCS de Nantes, ORIAS 11 059 372,
exerçant sous le contrôle de l'ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel), 61, Rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09.
La société de commercialisation Assurances Saint-Yves est dénommée "ASY" dans la présente notice.
D'autre part, la Mutuelle Saint-Martin a confié la gestion du contrat FIDELIS Santé à la société Mercer, Tour Ariane – 5, Place de la
Pyramide – 92800 Puteaux, SIRET 390 589 455 RCS de Nanterre, ORIAS N°07 001 885.
A cet effet, l’ensemble des demandes de remboursement doivent être transmises au Centre de gestion de la société Mercer à l’adresse
suivante : Mercer – Centre de gestion individuelle164 -174 rue Victor Hugo 92536 Levallois Perret Cedex
Le centre de gestion de la société Mercer est dénommé "Centre de gestion" dans la présente notice.
En communiquant à La Mutuelle Saint-Martin votre adresse, vous acceptez que les informations relatives à l’exécution de votre
adhésion soient transmises à la société FIDELIS Assurances ainsi qu'à la société Mercer.
Sommaire
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Préambule
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Lexique
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CHAPITRE I – Adhésion
Article 1 – Bénéficiaires
Article 2 – Prise d'effet des garanties
Article 3 – Renonciation
Article 4 – Perte de la qualité d'adhérent
Article 5 – Durée des garanties
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CHAPITRE II – GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
Article 6 – Objet
Article 7 – Définitions des garanties
Article 8 – Etendue territoriale
Article 9 – Exclusions
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CHAPITRE III – PRESTATIONS
Article 10 – Remboursements
Article 11 – Pièces justificatives
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CHAPITRE IV – COTISATIONS
Article 12 – Montant et variation de la cotisation
Article 13 – Changement générant une modification de la cotisation en cours d'année
Article 14 – Paiement des cotisations
Article 15 – Sanction en cas de non-paiement de la cotisation
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CHAPITRE V – VIE DE L'ADHESION
Article 16 – Terme des garanties
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CHAPITRE VI – DISPOSITIONS DIVERSES
Article 17 – Prescription
Article 18 – Subrogation
Article 19 – Informatique et Libertés
Article 20 – Réclamation – Médiation
Article 21 – Divers
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ANNEXE 1 – Tableau des garanties
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Lexique :
Adhérent : Personne physique, sociétaire de l’A.S.P.S, qui adhère au contrat collectif FIDELIS Santé. Un enfant mineur de moins de
seize ans ne peut pas être Adhérent.
Conjoint : L’époux ou l’épouse de l’Adhérent, non divorcé(e) ni séparé(e) de corps.
Base de remboursement de la Sécurité Sociale : Tarif sur la base duquel sont calculés les remboursements effectués par la Sécurité
sociale française, ce tarif peut varier selon que le praticien est conventionné ou non conventionné et qu'il pratique ou non des
dépassements d'honoraires.
Frais Réels : Frais pris en charge en intégralité (dans les limites prévues par les garanties concernées) sous déduction des prestations
du Régime Obligatoire.
PMSS : Plafond Mensuel de Sécurité Sociale. Cet indice, réévalué chaque 01/01, a été fixé à 2 946 € pour 2011. Pour calculer le
montant maximum d'indemnisation d'une garantie exprimée en % du PMSS, il convient de multiplier 2 946 € par le % de la garantie
concernée.
Bénéficiaire des prestations : L’Adhérent et ses ayants droit inscrits et figurant sur le Certificat d’adhésion.
Certificat d’adhésion : Document envoyé à l’Adhérent après acceptation de son bulletin d’adhésion. Il reprend notamment les garanties
souscrites et le montant de la cotisation.
Parcours de soins coordonnés : Mode d’accès aux soins prévoyant l’obligation de désigner un médecin traitant et de le consulter en
première intention, conformément à la loi nº 2004-810 du 13/08/2004.
CHAPITRE I – Adhésion
Article 1 – Bénéficiaires
Sont bénéficiaires de la garantie "Frais de Santé" :
L’adhérent ; il doit être âgé de plus de 16 ans.
Les ayants droit des adhérents, à savoir :
- Son conjoint, à charge au sens de la Sécurité Sociale ou bénéficiant de son propre chef d’un régime de Sécurité Sociale (régime
général, régime des travailleurs non salariés, …).
- Ses enfants, s’ils vivent au foyer, ceux de son conjoint (ou concubin ou le partenaire de l’assuré lié par un pacte civil de solidarité), si
ce dernier en a la garde non partagée ou l’a eue jusqu’à leur majorité :
- A charge au sens de la Sécurité Sociale,
- Agés de moins de 20 ans,
- Agés de 20 ans à moins de 28 ans, poursuivant des études secondaires ou supérieures entraînant ou non l’affiliation au régime de la
Sécurité Sociale des étudiants, sous réserve qu’ils n’exercent pas d’activité rémunérée pendant plus de 3 mois,
- Agés de moins de 28 ans inscrits à Pôle Emploi en tant que primo demandeur d’emploi,
- Agés de moins de 28 ans sous contrat d’apprentissage ou de professionnalisation,
- Quel que soit leur âge, lorsqu’ils perçoivent des allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 sur les personnes handicapées.
Ses ascendants, ou ceux de son conjoint (ou concubin ou le partenaire de l’assuré lié par un pacte civil de solidarité) à charge au
sens de la Sécurité Sociale ou à charge fiscale selon l’article 196 A bis ou 156-§2-2° ter du Code Général des Impôts.
Article 2 – Prise d'effet des garanties
L’Adhérent doit compléter, signer et dater un bulletin d’adhésion indiquant les garanties et options souscrites et les éventuels ayants
droit inscrits. Aucun questionnaire médical n’est exigé. L’adhésion est établie d’après les déclarations de l’adhérent et la cotisation fixée
en conséquence. L’Adhérent doit donc répondre avec précision aux questions et demandes de renseignement figurant dans le bulletin
d’adhésion. Toute fausse déclaration intentionnelle peut entraîner l’application des sanctions prévues par l’article L. 221-14 du Code de
la mutualité (nullité du contrat).
Les statuts de l’A.S.P.S, la présente notice d’information et le Certificat d’adhésion sont remis à chaque Adhérent. Les statuts de la
Mutuelle Saint-Martin sont accessibles sur le site : www.mutuelle-saint-martin.fr ou par courrier, sur simple demande, à l’adresse
suivante : Mutuelle Saint-Martin, Service Relations, 3 rue Duguay-Trouin 75006 PARIS.
L’adhésion et les garanties prennent effet, sous réserve d’acceptation notifiée par la délivrance d’un Certificat d’adhésion et du
paiement de la première cotisation,
- Soit le 1er jour du mois en cours si le dossier est réceptionné avant le 15 du mois. Dans le cas contraire, l’adhésion prendra effet le 1er
du mois suivant ;
- soit à une date ultérieure indiquée par l’Adhérent dans le bulletin d’adhésion, étant précisé que cette date doit être impérativement le
1er jour d’un mois civil.
La date de prise d’effet des garanties est mentionnée sur le Certificat d’adhésion.
L’inscription d’un ayant droit en cours d’adhésion prend effet soit :
- Soit le 1er jour du mois en cours si le dossier est réceptionné avant le 15 du mois. Dans le cas contraire, l’adhésion prendra effet le 1er
du mois suivant ;
- Soit à une date ultérieure indiquée par l’Adhérent dans le bulletin d’adhésion, étant précisé que cette date doit être impérativement le
1er jour d’un mois civil.
Toutefois, les garanties sont acquises dès la date de naissance du nouveau-né ou dès la date d’adoption de l’enfant mineur, à condition
d’effectuer la demande d’inscription dans les trois mois suivant la naissance ou la date d’arrivée de l’enfant au foyer. A défaut, les
garanties prennent effet à compter du 1er jour du mois civil qui suit la réception de la demande complétée et signée.
Article 3 – Renonciation
L’Adhérent dispose, à compter de la prise d’effet de l’adhésion, d’un délai de quatorze jours calendaires révolus pour
renoncer à son adhésion.
La lettre de renonciation doit être envoyée sous pli recommandé avec accusé de réception au Centre de gestion Mercer, 164 174, Rue Victor Hugo 92536 Levallois Perret Cedex.
Modèle de lettre de renonciation :
"Je soussigné(e) (Nom, Prénom et n° d’Adhérent) demeurant à
vous informe que je renonce à mon adhésion au contrat (Nom et N° de contrat) que j’ai signé(e) le (date).
A
Le
Signature."
En cas de renonciation :
- si des prestations ont été versées, l’Adhérent s’engage à rembourser les montants perçus dans un délai de 30 jours ;
- si des cotisations ont été perçues, celles-ci seront remboursées dans un délai de 30 jours.
Article 4 – Perte de la qualité d'adhérent
La fin de l’adhésion entraîne la perte de la qualité d’Adhérent à l’A.S.P.S et par conséquent de tous les droits qui s’y rattachent.
Article 5 – Durée des garanties
L'adhésion débute à la date d'effet fixée dans les conditions de l'article 2 jusqu'au 31 décembre de l'année en cours, puis se
renouvelle annuellement au 1er janvier de chaque année par tacite reconduction. L'adhésion est viagère ce qui signifie qu'elle
ne peut-être résiliée que dans les cas mentionnés à l'article 16.
CHAPITRE II – GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
Article 6 – Objet
Cette garantie Santé a pour objet de garantir aux Bénéficiaires des remboursements complémentaires aux prestations servies par un
régime obligatoire français, pour les frais médicaux et l’hospitalisation résultant d’un accident, d’une maladie et de la maternité, dans la
limite des garanties choisies par l’Adhérent et des dépenses réellement engagées.
La garantie Santé s’inscrit dans le cadre du contrat "responsable" tel que défini par la réforme de l’Assurance maladie (Loi n° 2004-810
du 13 août 2004 et ses décrets d’application).
La garantie Santé vient en complément des prestations versées par la Sécurité sociale, calculée en fonction de l’état de la législation en
vigueur à la date d’effet du Contrat. En cas de baisse des prestations de la Sécurité sociale, les engagements de La Mutuelle SaintMartin ne peuvent en aucun cas s’en trouver aggravés.
Article 7 – Définitions des garanties
Les prestations garanties sont complémentaires aux prestations en nature de l’organisme d’assurance maladie obligatoire des
Bénéficiaires et leur attribution est subordonnée à la déclaration et à la prise en charge par cet organisme des frais engagés (sauf cas
expressément indiqués dans les tableaux de garanties joints à la présente notice en annexe 1). Les prestations accordées visent au
remboursement des dépenses pour les types d’actes ci-après énumérés, sous réserve des exclusions figurant à l’article 9.
- les frais de médecine générale et spécialisée (visites, consultations, déplacements des médecins, soins dispensés par les médecins),
- les frais de séjour et honoraires en établissement conventionné,
- les frais de séjour et honoraires en établissement non conventionné,
- les actes des auxiliaires médicaux,
- les soins dentaires,
- les actes techniques et petite chirurgie
- les interventions chirurgicales,
- les hospitalisations,
- les prothèses (autres que prothèses dentaires) notamment le petit et grand appareillage
- les vaccins et sevrage tabagique (forfait par année civile),
- les consultations d’ostéopathie, de chiropraxie, d’étiopathie, de psychologue, d’acupuncture, … (forfait annuel),
- les actes dentaires non pris en charge par la Sécurité Sociale, notamment inlays/onlays, implants, …
- les prothèses et l’orthodontie remboursées ou non par la Sécurité Sociale,
- le forfait naissance,
- Le forfait complémentaire naissance (naissance du 3ème Enfant et +)
- Les médicaments prescrits et non remboursés (forfait annuel),
- les huiles essentielles à usage médical (forfait annuel)
- la formation à une méthode naturelle de régulation des naissances (forfait annuel)
- l'acquisition d'un appareil de vérification de la fertilité de la Femme (forfait annuel)
- la cure thermale acceptée par la Sécurité Sociale (forfait annuel),
- les frais d’optique (forfait verres + monture),
- les lentilles,
- la chirurgie réfractive, le traitement laser
- le forfait hospitalier,
- la chambre particulière,
- le lit d’accompagnement,
- les médicaments remboursés par la Sécurité Sociale,
- les analyses et examens de laboratoires,
- les actes de radiologie, d’imagerie, d’échographie,
- la maternité,
- les frais de transport pris en charge par un régime d’assurance maladie obligatoire.
Article 8 – Etendue territoriale
Le remboursement des soins effectués à l’étranger est subordonné à la prise en charge par un régime d’Assurance maladie obligatoire
français.
Toute demande de remboursement est traitée à partir du décompte du régime obligatoire français et d’une facture détaillée mentionnant
les actes dispensés traduits en français et le montant de la part laissée à la charge du Bénéficiaire exprimé en euros.
Les règlements sont effectués en France et en euros.
Article 9 – Exclusions
Ne sont pas pris en charge au titre des garanties du contrat FIDELIS Santé toutes les prestations refusées par la Sécurité
Sociale, en dehors de celles stipulées dans le contrat.
Outre les cas d’exclusions précitées, sont exclus de la garantie les remboursements suivants :
Avortement, Interruption Volontaire de Grossesse, Interruption Médicale de Grossesse
IVG médicamenteuse / RU 486 / Curetage utérin
Contraceptifs de quelque nature qu'ils soient, notamment le stérilet et la pilule du lendemain
Procréation médicalement assistée, Fécondation In-vitro,
Diagnostic préimplantatoire, diagnostic prénatal (Marqueurs stériles et amniocentèses)
Plus généralement, toute opération de nature à interrompre le cours naturel de la Vie
Il est précisé que sont pris en charge certains examens (amniocentèse notamment) dès lors qu'il s'agit d’un examen pratiqué
dans un but raisonnable et proportionné et dont l'objectif est de poser un diagnostic susceptible de conduire à une prise en
charge médicale reconnue par la Sécurité Sociale.
De plus, sont également exclus de la garantie :
les soins qui ne sont pas dispensés par des professionnels de santé ou qui ne sont pas pris en charge par un
régime de Sécurité Sociale, sauf dérogation prévue aux conditions particulières ;
Par ailleurs, la Mutuelle Saint-Martin ne prend pas en charge la participation forfaitaire laissée à la charge de l’assuré par la
Sécurité Sociale pour tout acte de biologie médicale et pour chaque acte ou pour chaque consultation réalisés par un
médecin, en ville, dans un établissement, ou un centre de santé, à l’exclusion des actes et consultations réalisés au cours
d’une hospitalisation, en application de l'article L. 322-2, II, du Code de la Sécurité Sociale.
En outre, conformément aux dispositions de l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité Sociale et de ses textes d’application, la
garantie ne couvre pas :
la majoration de la participation laissée à la charge des assurés et de leurs ayants droit, en cas d’absence de
désignation d’un médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription préalable du médecin
traitant, en application de l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité Sociale ;
la majoration de la participation laissée à la charge des assurés et de leurs ayants droit, pour les prestations de
soins pour lesquels le patient n’a pas accordé l’autorisation, au professionnel de santé auquel il a recours, d’accéder à son
dossier médical personnel et de le compléter, en application de l’article L. 161 36 2 du Code de la Sécurité Sociale.
CHAPITRE III – PRESTATIONS
Article 10 – Remboursements
Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi n° 89-1009 du 31/12/1989, les remboursements ou les indemnisations
de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la
charge de l’Adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la
limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le Bénéficiaire du contrat ou de la
convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme assureur de son choix.
Le remboursement est effectué prestation par prestation selon le niveau choisi, conformément au tableau des garanties.
Pour les affections prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale, la garantie intervient au-delà du ticket modérateur
dans la limite du tableau de garanties figurant et les prestations forfaitaires sont dues intégralement. Les prestations
exprimées en pourcentage sont calculées sur la Base de Remboursement ou le Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en
vigueur à la date des soins.
Pour être remboursés, les frais médicaux et chirurgicaux doivent être :
- expressément prévus dans la formule de garantie en vigueur à la date des soins ;
- prescrits par une autorité médicale qualifiée ;
- effectués et/ou prescrits pendant la période de garantie ;
- pris en charge par la Sécurité sociale sauf cas expressément indiqués dans les tableaux de garanties.
Article 11 – Pièces justificatives
Les demandes de remboursements doivent, sauf cas de force majeure, être transmises au centre de gestion au plus tard un an après
paiement par un régime d’Assurance maladie obligatoire. Les frais liés à la production des pièces justificatives sont à la charge de
l’Adhérent.
Doivent être adressés au Centre de gestion dans les meilleurs délais, les pièces indiquées ci-dessous :
- soins remboursés par la Sécurité sociale :
- les originaux des décomptes, sauf dans le cas de télétransmission avec votre caisse de Sécurité Sociale (NOEMIE) ;
- les factures acquittées et détaillées.
- soins non remboursés par la Sécurité sociale :
- la prescription médicale ;
- les factures acquittées et détaillées.
- hospitalisation :
- le bulletin d’hospitalisation ;
- les factures acquittées et détaillées.
Pour bénéficier de l’avance des frais liés à une hospitalisation, l’Adhérent doit en faire la demande auprès de son Centre de gestion.
- forfait naissance
- le certificat de naissance délivré par le centre hospitalier ou la clinique
- copie du livret de Famille (pour le forfait complémentaire 3 Enfants et +)
- garanties spécifiques :
- les factures acquittées et détaillées (formation méthode naturelle de régulation des naissances, appareil de vérification de la fertilité de
la Femme, huiles essentielles à usage médical, patch anti-tabac)
CHAPITRE IV – COTISATIONS
Article 12 – Montant et variation de la cotisation
La cotisation annuelle d'adhésion à l'ASPS est de 7 €. Elle sera prélevée sur la 1ère échéance par le centre de gestion.
Les cotisations du contrat FIDELIS Santé sont calculées en % du Plafond Mensuel de Sécurité Sociale (cf. annexe 1).
Les cotisations du contrat FIDELIS Santé sont périodiquement révisées au 1er janvier de chaque année. Un adhérent souscrivant avec
une date d'effet au 01/12 verra donc sa cotisation modifiée au 01/01 suivant.
Les cotisations du contrat FIDELIS Santé évoluent chaque année en fonction de la variation du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
(PMSS) applicable au 1er janvier de l’année en cours. Les cotisations peuvent également évoluer en fonction des résultats techniques
du contrat FIDELIS Santé.
De même, elles peuvent être réactualisées à tout moment en cas de modification des remboursements des régimes d’Assurance
Maladie obligatoire ou de la législation fiscale ou sociale.
Article 13 : Changement générant une modification de la cotisation en cours d'année
Le Centre de gestion doit être informé dans le mois qui suit de tout changement dans la situation d’un Bénéficiaire des prestations :
- changement d’adresse (par défaut les courriers transmis au dernier domicile connu produiront tous leurs effets) ;
- changement de coordonnées bancaires ;
- changement de numéro de Sécurité sociale,
- changement de caisse primaire d’Assurance Maladie ou de centre de paiement.
- modification de la composition familiale, notamment naissance, mariage, décès ;
- perte de la qualité d’ayant droit ;
Pour ces 2 dernières modifications (modification de la composition familiale, notamment naissance, mariage, décès ; et perte de la
qualité d’ayant droit), il est expressément précisé que l'adhérent devra impérativement informer FIDELIS dans les 30 jours suivant
l'événement. D'autre part, il s'engage à modifier, dans les 30 jours également, son adhésion afin de l'adapter à sa nouvelle structure
familiale (passage d'une adhésion "Isolé" à "Famille" si mariage ou naissance ou passage d'une adhésion "Famille" à "Isolé" si décès
d'un conjoint dans un couple sans Enfant(s)). La date anniversaire initialement prévue au certificat d'adhésion sera maintenue. Seules
les garanties et options seront modifiées.
Article 14 – Paiement des cotisations
Les cotisations sont payables d’avance annuellement mais font l’objet d’un fractionnement mensuel ou trimestriel.
Le règlement des cotisations s’effectue par prélèvement automatique (mensuel ou trimestriel) sur compte bancaire.
Le contrat est souscrit dans le cadre de la loi du 11 février 1994, dite loi Madelin, qui autorise, pour les personnes relevant du
régime obligatoire des travailleurs non salariés (TNS), non agricoles, la déductibilité fiscale des cotisations sous certaines limites et
conditions.
Article 15 – Sanction en cas de non-paiement de la cotisation
En cas de non-paiement de la cotisation ou de la fraction de cotisation appelée dans les dix jours de son échéance, l’Adhérent est
informé par lettre recommandée adressée à son dernier domicile connu, qu’à défaut de règlement dans les 40 jours qui suivent l’envoi
de cette mise en demeure, il est exclu du groupe assuré ainsi que ses ayants droit en application de l’article L. 221-8 II du Code de la
mutualité.
À compter de l’exclusion du groupe, les garanties prennent fin et les dépenses afférentes à des soins prescrits ou effectués ne sont
pas remboursées.
CHAPITRE V – VIE DE L'ADHESION
Article 16 – Terme des garanties
16.1- Résiliation à l'initiative de l'adhérent
L’adhésion prend effet en cas de résiliation par l’Adhérent notifiée au moins deux mois avant la date anniversaire stipulée au certificat
d'adhésion par Lettre Recommandée avec AR au centre de gestion, à l’adresse suivante :
Mercer
Centre de gestion individuelle
64, 174 rue Victor Hugo
92536 LEVALLOIS PERRET Cedex
Dans ce cas, la résiliation intervient à l’échéance de l’adhésion.
L’adhésion prend également fin dans les situations suivantes :
- en cas d’exercice de la faculté de renonciation ;
- si l’Adhérent apporte la preuve qu’un accord d’entreprise ou une convention collective impose son affiliation obligatoire à un autre
organisme. Dans ce cas, la résiliation de l’adhésion sera effective au premier jour du mois qui suit la réception de la demande
écrite et justifiée ;
- en cas de modification de ses droits et obligations, l’Adhérent dispose d’une faculté de résiliation dans les conditions définies à
l’article L. 221-6 du Code de la mutualité ;
16.2- Résiliation à l'initiative de la Mutuelle Saint-Martin
L’adhésion est résiliée dans les cas suivants :
- non-paiement des cotisations : à défaut du paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation dans les 10 jours de son
échéance, l’Adhérent recevra par lettre recommandée, une mise en demeure pouvant entraîner son exclusion à l’expiration d’un
délai de quarante jours, dans les conditions définies à l’article L 221-8 II du Code de la mutualité ;
- dès que l’Adhérent n’est plus affilié à un régime d’Assurance maladie obligatoire français ;
- dès que l’Adhérent ne réside plus en France métropolitaine ou dans les DOM ;
- démission par l’Adhérent de l’A.S.P.S, dans ce cas l’adhésion prend automatiquement fin à la date d’échéance.
Le terme des garanties entraîne purement et simplement la cessation immédiate des droits pour l’Adhérent et ses ayants droit.
CHAPITRE VI – DISPOSITIONS DIVERSES
Article 17 – Prescription
Conformément au Code de la mutualité, toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites pour deux ans à compter
de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court pas :
1°) En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du
jour où la mutuelle ou l’union en a eu connaissance ;
2°) En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré
jusque-là.
Article 18 – Subrogation
En cas de sinistre provoqué par un tiers responsable, la Mutuelle Saint-Martin exercera son recours contre le tiers responsable à
concurrence des prestations et indemnités versées au Bénéficiaire. Afin de permettre à la Mutuelle Saint-Martin d’exercer son droit
de subrogation, les Bénéficiaires s’engagent à déclarer, dans les meilleurs délais, tout accident dont ils sont victimes.
Article 19 – Informatique et Libertés
Les données concernant l’Adhérent ou, le cas échéant, ses ayants droit, pourront être utilisées par La Mutuelle Saint-Martin
ou ASY.
Ces données pourront être communiquées aux partenaires de la Mutuelle Saint-Martin.
Conformément à la Loi n° 2004-801 du 6 août 2004 modifiant la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux
fichiers et aux libertés, l’Adhérent ou, le cas échéant, ses ayants droit, dispose d’un droit d’opposition fondé sur des motifs
légitimes ; d’un droit d’accès et de communication ; d’un droit de rectification avec possibilité de compléter, mettre à jour ou
verrouiller ; d’un droit de modification et de suppression des données le concernant.
Lorsque l’exercice du droit d’accès s’applique à des données de santé à caractère personnel, celles-ci peuvent être
communiquées à l’Adhérent ou, le cas échéant, ses ayants droit, selon son choix, directement ou par l’intermédiaire d’un
médecin qu’il désignera à cet effet, dans le respect des dispositions de l’article L 1111-7 du Code de la santé publique.
L’Adhérent ou, le cas échéant, ses ayants droit peut exercer ses droits en écrivant au Secrétariat de La Mutuelle Saint-Martin
ou à ASY.
Article 20 – Réclamation – médiation :
Pour toute réclamation relative aux garanties, adressez-vous à FIDELIS à l’adresse figurant dans le Préambule de la présente
notice.
Pour toute réclamation relative aux prestations, adressez-vous au centre de gestion à l'adresse figurant dans le préambule de la
présente notice.
Article 21 – Divers
FIDELIS SANTE est une marque déposée d'OXALIS PATRIMOINE. La commercialisation est assurée exclusivement par l'intermédiaire
des Assurances Saint-Yves.
www.fidelis-sante.com
FIDELIS SANTE 2012
Garanties 2011
FIDELIS SANTE 1
FIDELIS SANTE 2
FIDELIS SANTE 3
FIDELIS SANTE 4
Les prestations détaillées ci-dessous s'entendent "incluant remboursement du Régime Obligatoire " - Sauf la rubrique intitulée "Forfait "
HOSPITALISATION - incluant maternité
100% FR
Hospitalisation incluant hospitalisation médicale * - secteur conventionné
100% FR
100% FR
100% FR
Hospitalisation incluant hospitalisation médicale * - secteur non conventionnée
100% BR
200% BR
400% BR
500% BR
Maison de convalescence (Si accord SS )
100% BR (Limité à 30 jours )
200% BR (Limité à 60 jours )
300% BR (Limité à 90 jours )
400% BR (Limité à 120 jours )
100% BR
Acte de chirurgie
200% BR
400% BR
500% BR
Forfait journalier hospitalier
100% FR
100% FR
100% FR
100% FR
Chambre particulière *
1% PMSS - soit 30,31 €
2% PMSS - soit 60,62 €
4% PMSS - soit 121,24 €
6% PMSS - soit 181,86 €
Lit d'accompagnant (Enfant de moins de 16 ans )
0,50% PMSS - soit 15,16 €
1% PMSS - soit 30,31 €
1,50% PMSS - soit 45,47 €
2% PMSS - soit 60,62 €
* Hors hospitalisation psychiatrique
FRAIS MEDICAUX COURANTS - incluant maternité
100% BR
Consultations, visites
150% BR
200% BR
0,5% PMSS par bénéficiaire par séance (Maxi 2 séances ) - soit 15,16 1% PMSS par bénéficiaire par séance (Maxi 3 séances ) - soit 30,31 € 1,2% PMSS par bénéficiaire par séance (Maxi 6 séances ) - soit 36,37
€ par séance
par séance
€ par séance
Médecine douce non conventionnée (Incluant chiropracteurs, ostéopathes, étiopathes, psychologues, acupuncture, … )
400% BR
1,5% PMSS par bénéficiaire par séance (Maxi 12 séances ) - soit
45,47 € par séance
Formation méthode naturelle de régulation des naissances (Billings, … )
4% PMSS par an et par foyer - soit 121,24 €
4% PMSS par an et par foyer - soit 121,24 €
4% PMSS par an et par foyer - soit 121,24 €
4% PMSS par an et par foyer - soit 121,24 €
Appareil de vérification de la fertilité de la Femme
1% du PMSS par an - soit 30,31 €
1% du PMSS par an - soit 30,31 €
1% du PMSS par an - soit 30,31 €
1% du PMSS par an - soit 30,31 €
Auxiliaires médicaux
100% BR
150% BR
200% BR
400% BR
Analyses
100% BR
150% BR
200% BR
400% BR
Actes d'imagerie (ADI ) – Radios
100% BR
150% BR
200% BR
400% BR
Actes d'échographie
100% BR
150% BR
200% BR
400% BR
Actes de spécialités - Actes techniques médicaux (ATM )
100% BR
150% BR
200% BR
400% BR
FRAIS DENTAIRES
Soins dentaires
100% BR
150% BR
200% BR
400% BR
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale
100% BR
150% BR
300% BR
500% BR
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale (1 )
100% BR
150% BR
300% BR
500% BR
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale
100% BR
150% BR
300% BR
500% BR
Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale (1 )
100% BR
150% BR
300% BR
500% BR
Inlays/Onlays
100% BR
150% BR
300% BR
500% BR
Implants/dent
5% PMSS - 151,55 €
10% PMSS - soit 303,10 €
20% PMSS - soit 606,20 €
30% PMSS - soit 909,30 €
Parodontologie
5% PMSS - 151,55 €
10% PMSS - soit 303,10 €
20% PMSS - soit 606,20 €
30% PMSS - soit 909,30 €
(1) Les actes dentaires correspondant à des actes hors nomenclatures ou à des actes ne respectant pas les dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ne sont pas remboursés par la Compagnie.
FRAIS D’OPTIQUE
5% PMSS - soit 151,55 €
7% PMSS - soit 212,17 €
5% PMSS - soit 151,55 €
7% PMSS - soit 212,17 €
150% BR
200% BR
400% BR
1% PMSS - soit 30,31 €
3% PMSS - soit 90,93 €
5% PMSS - soit 151,55 €
10% PMSS - soit 303,10 €
Chirurgie réfractive, traitement laser (Par œil )
2% PMSS - soit 60,62 €
5% PMSS - soit 151,55 €
10% PMSS - soit 303,10 €
15% PMSS - soit 454,65 €
Pharmacie
100 % du ticket modérateur.
100 % du ticket modérateur.
100 % du ticket modérateur.
100 % du ticket modérateur.
Pharmacie naturelle prescrite (Budget annuel ) : Homéopathie, phytothérapie, …
1% PMSS par foyer - soit 30,31 €
2% PMSS par foyer - soit 60,62 €
4% PMSS par foyer - soit 121,24 €
6% PMSS par foyer - soit 181,86 €
Huiles essentielles à usage médical
0,5% PMSS par foyer - soit 15,16 €
1% PMSS par foyer - soit 30,31 €
1,5% PMSS par foyer - soit 45,47 €
2% PMSS par foyer - soit 60,62 €
Verres (Les 2 )
5% PMSS - soit 151,55 €
Montures
Lentilles de contact (Y compris jetables ), remboursées par la Sécurité sociale
100% BR
Lentilles de contact (Y compris jetables ), non prises en charge par la Sécurité sociale mais prescrites médicalement - max. 4 actes/an
10% PMSS - soit 303,10 €
10% PMSS - soit 303,10 €
1 paire de lunettes par bénéficiaire et par an.
AUTRES FRAIS
Patch anti-tabac
1% PMSS par bénéficiaire - soit 30,31 €
2% PMSS par bénéficiaire - soit 60,62 €
3% PMSS par bénéficiaire - soit 90,93 €
4% PMSS par bénéficiaire - soit 121,24 €
Orthopédie et prothèse (Ni dentaire, ni auditive ) - (Notamment petit et grand appareillage, prothèses suite à cancer et chimiothérapie )
100% BR
150% BR
200% BR
400% BR
Prothèses auditives remboursées par la Sécurité Sociale - 1 appareil par bénéficiaire et par an
100% BR
150% BR
200% BR
400% BR
100% BR
150% BR
200% BR
400% BR
15% PMSS - soit 454,65 €
20% PMSS - soit 606,20 €
Transport des malades
ACTES DE PREVENTION (en application de l’article R 871-2 II du code de la Sécurité sociale)
Les actes de prévention prévus dans la liste fixée par arrêté du 8 juin 2006 sont pris en charge au titre des postes dont ils relèvent et au minimum à 100 % du TM.
FORFAITS - forfait maternité versé en sus des soins et/ou de l'hospitalisation
Prime naissance (hors soins, … )
5% PMSS - soit 151,55 €
10% PMSS - soit 303,10 €
Prime naissance complémentaire 3 Enfants et + (hors soins, … )
2% PMSS - soit 60,62 €
5% PMSS - soit 151,55 €
7% PMSS - soit 212,17 €
10% PMSS - soit 303,10 €
Cure thermale remboursée par la Sécurité sociale
5% PMSS - soit 151,55 €
10% PMSS - soit 303,10 €
15% PMSS - soit 454,65 €
20% PMSS - soit 606,20 €
GARANTIES ANNEXES
Tiers payant
Garantie accordée
Garantie accordée
Garantie accordée
Garantie accordée
Assistance
Garantie accordée
Garantie accordée
Garantie accordée
Garantie accordée
Tarif Isolé en % PMSS 2011
1,167%
1,757%
2,346%
3,525%
Tarif Isolé mensuel en €
35,37 €
53,25 €
71,11 €
106,84 €
Tarif Famille en % PMSS 2011
2,543%
3,918%
5,490%
7,836%
Tarif Famille mensuel en €
77,08 €
118,75 €
166,40 €
237,51 €
Tarifs mensuels en % du PMSS et en €
Lexique des termes de remboursements
OPTIONS
Renfort dentaire *
Renfort optique *
BR = Base de Remboursement : Tarif à partir duquel sont calculés les rermboursements de la Sécurité Sociale,
Option 1
+50% BR
Forfait de 1% PMSS - soit 30,31 €
FR = Frais Réels : Les frais sont pris en charge en intégralité sous déduction des prestations du Régime Obligatoire,
Option 2
PMSS = Plafond Mensuel de Sécurité Sociale : Cet indice est réévalué chaque 01/01, Il a été fixé pour 2011 à 2 946 €,
Option 3
Soit par mois
+100% BR
Soit par mois
+150% BR
Option 4
+200% BR
Soit par mois
* Le renfort dentaire s'applique en sus des garanties
exprimées en % BR (soins, prothèses, orthodontie,
inlays/onlays)
Tarifs et Garanties au 01 01 2012
0,647%
19,61 €
Forfait de 3% PMSS - soit 90,93 €
Soit par mois
Les garanties exprimées % du BR sont variables suivant que le praticien ou le professionnel de santé est conventionné ou non et qu'il
pratique ou non des dépassements d'honoraires, Pour calculer le montant maximum d'indemnisation d'une garantie exprimée en % du
PMSS, il convient de multiplier 2 946 € par le % de la garantie concernée.
0,381%
11,55 €
Forfait de 2% PMSS - soit 60,62 €
0,913%
27,67 €
Forfait de 4% PMSS - soit 121,24 €
1,167%
35,37 €
* Le renfort optique s'applique en sus des garanties
Les options ne sont pas liées à une garantie de base
exprimées en % PMSS (verres/montures, lentilles non prises spécifique (ex. : l'option 3 peut être souscrites avec la
en charge, chirurgie réfractive)
garantie FIDELIS Santé 2)