royaume du cambodge formulare de visa visa application form

ROYAUME DU CAMBODGE
Nation – Religion – Roi
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Photo
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Ambassade Royale du Cambodge
en Belgique
264A, Ave. De Tervuren
1150 Bruxelles
FORMULARE DE VISA
VISA APPLICATION FORM
1 formulaire + 1 photo et le passeport original + 1 coppie du passeport
Please fill in with 1 photo + 1 original passport + 1 coppy of passport
The applicants have to be at the embassy in person or face 05 euros extra charges
Les candidats doivent être à l'ambassade en personne ou sont confrontés à € 05 de frais supplémentaires
Nom de naissance (majuscules): ……………………………….
Surname (block letters)
Profession: ………………………………………….……………………..
Occupation
Nom marital (majuscules): …………………………….…..……..
Prénom (majuscules): ………………………………….………..….
First Name (block letters)
Sexe:
 M
 F
Date de naissance: date ….. mois ….... anée ……..….
Date Of Birth
Adresse actuelle: ……………………………………………………….
Place of Residence
Tel/Fax: ……………………………………………………………………..
Lieu de naissance: ……………………………………………………..
Place of Birth
Email: ……………………………………………….………………………..
Nationalité de naissance: …………………………………………
Nationality of Birth
Lieu de travail: ………………………………………………………….
Workplace
Nationalité actuelle: …………………………………………………
Present Nationality
Tel/Fax: ……………………………………………………………………..
Date d’entrée au Cambodge: …………………………………..
Date of Entry
Motif du séjour:  Diplomatique
Date de sortie (ou duréede séjour): ………………..………….
Date of Departure (length of stay)
 Officiel
 Touriste
 Affaires
Adresse prévue au Cambodge: ………………………..………
Address During The Visit
 Autres à préciser: ……………………………………………….
Point d’entrée: …………………………………………………………
Point of Entry
Point de sortir: …………………………………………………………..
Point of Exit
Moyen de transport: ……………………………………………….
Means of Transport
Moyen de transport: ……………………………………………….
Means of Transport
Passeport No: …………………………………………………………..
Passport No.
Lieu de délivrance: ………….……………………………………….
Place of Issue
Date d’emission: …………………………………………….….…….
Date of Issue
Date d’expiration: ……………………………………………………
Date of Expiry
Emplacement Réservé À L’ambassade
For Official Use
ថ្ងៃផ្តល់ ..........................................................
ទិ ដ្ឋាការលលខ ................................................
ប្រលេទ …...…………………………………...................
ថ្ងៃ,ខខ,ឆ្នាំ ........................................................
Organissation ou personnes à renconter: …………….……..
(voyage d`affaires ou official): ……………………………………...
Organization, Persons To Be Invited
Premier voyage au Cambodge:
First Trip To Cambodia
 Oui
 Non
Voyage organisé:
Travelling on Group Tour
 Oui
 Non
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des
renseignements porties sur ce document
I hereby declare that the information on this
form is true and correct
Fait à ........................ , Le ...................................
Signature
ហត្ថលលខាមន្រ្តីទទួ លរ្ទុកកិ ច្ចការកុ ងសុ ល
Pour que votre demande soit traitée rapidement, veuillez répondre lisiblement à toutes les questions qui vous concernent.
Attention: les visa, émis pour une dur’’e de 03 mois à paritr de la date de dépôt, ne permettent toutefois quún séjour d’un mois au Cambodge
et ne sont ni modificables ni remboursables