Fiche accompagnateur ( PDF - 245.8 ko)

Patronage Laïque Le Gouill-Stade Quilbignonnais
15, rue Jean-François Tartu - 29200 Brest
Courriel : [email protected]
T. 02.98.05.54.37
Site : patrolegouill.infini.fr
FICHE ACCOMPAGNATEUR
« Accompagnement à la scolarité »
Votre identité
NOM : ……………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………….
Date de naissance : ……./……/…………..
Ville de naissance : ………………………………………………
Téléphone fixe : ___ ___ ___ ___ ___
Téléphone port : ___ ___ ___ ___ ___
Adresse :
..………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………
Code postal : ___ ___ ___ ___ ___
Ville : ……………………………………………………………………..
Courriel : ……………………………………………………………….
Mes disponibilités
Afin de prévoir l’organisation des bénévoles sur l’année, merci de remplir ce tableau. Votre calendrier vous sera
communiqué très prochainement par mail.
Un bimestre est une période entre deux vacances scolaires.
Jours
Bimestre 1
Bimestre 2
Bimestre 3
Bimestre 4
Bimestre 5
Non
Non
Non
Non
Non
Disponibilité Disponible disponible Disponible disponible Disponible disponible Disponible disponible Disponible disponible
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi
Pièces à fournir
Afin de pouvoir encadrer un groupe, vous devez fournir un extrait de casier judiciaire (bulletin n°3). Pour cela,
rien de plus simple, il suffit de vous rendre sur l’adresse suivante :
https://www.cjn.justice.gouv.fr/cjn/b3/EJE20c
Date : ……./……/…………..
A : ………………………………………………..
Signature :