Nom : Prénom : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone

OPIQ–GUICHET UNIQUE-PROTECTION DU PUBLIC
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION
COORDONNEES DU DEMANDEUR
Adresse :
Prénom :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone domicile :
Téléphone travail :
Cellulaire :
Nom :
Courriel :
COORDONNEES DU PROFESSIONNEL OU PERSONNE VISEE
Nom du professionnel/personne visée :
Prénom du professionnel/personne visée :
Adresse du lieu de travail :
Ville :
Téléphone (si connu)
TYPE DE DEMANDE (COCHER)
Discipline/déontologie
Demande de révision
Conciliation (comptes d’honoraires)
Pratique illégale/usurpation de titre
Inspection professionnelle/compétences
Autres (spécifier dans le motif)
1/2
OPIQ–GUICHET UNIQUE–PROTECTION DU PUBLIC
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION
N.B. Veuillez joindre toute documentation pertinente. La description sommaire doit
comprendre la date, l’heure approximative, les lieux, les faits relatifs aux événements et les
démarches entreprises.
MOTIF DE LA DEMANDE DESCRIPTION SOMMAIRE —OBJECTIFS SOUHAITES
Je soussigné(e) affirme que les renseignements fournis sont vrais, selon ma connaissance.
____________________________________________________________
Signature
______________________________
Date
Note: aux fins du présent formulaire, le fait pour le demandeur, d’inscrire son nom, équivaut
à sa signature.
Retournez le formulaire soit par courriel:
par télécopieur:
par la poste:
[email protected]
514 931-3621
Bureau du syndic
1440, rue Sainte-Catherine Ouest, bureau 721
Montréal (Québec)
H3G 1R8
2/2