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Formalités Médicales Paréo-V6
N° proposition Internet
Formalités Médicales applicables en fonction de l’âge et du capital assuré et cumulé par assuré
Âge
Jusqu’à 50 ans
De 51 ans à 60 ans
De 61 ans à 85 ans
Capital assuré
(dont encours)
Jusqu’à 150 000 €
Questionnaire de Santé
+ Rapport Médical + BIO SOFT
+ Rapport Médical + BIO
+ TCU + RMCV
Questionnaire Simplifié
De 250 001 € à 300 000 €
De 300 001 € à 500 000 €
+ Rapport Médical + BIO + TCU
De 500 001 € à 1 000 000 €
+ RMCV + PSA h55
De 1 000 001 € à 1 700 000 €
+ RMCV
+ RMCV + PSA h55
De 1 700 001 € à 2 200 000 €
+ RMCV + QFC
+ RMCV + PSA h55 + QFC
De 2 200 001 € à 5 000 000 €
+ TCU + RMCV + QFC
+ pièces financières
+ TCU + RMCV + QFC +ECHO
Questionnaire de Santé +
Rapport Médical + BIO + TCU +
RMCV + PSA h55 + QFC
+ ECHO + pièces financières
+ ECHO + pièces financières
De 5 000 001 € à 10 000 000 €
+ TCU + RMCV + PSA h55
BIO SOFT : glycémie, cholestérol total et HDL, triglycérides, sérologie des anticorps HIV 1et 2, sérologie des anticorps HCV, dosage de l’antigène
HBs.
BIO : NFS, VS, plaquettes, acide urique, glycémie, créatinine, transaminases SGOT et SGPT, cholestérol total et HDL, triglycérides, sérologie des
anticorps HIV 1et 2, sérologie des anticorps HCV, dosage de l’antigène HBs.
RMCV : rapport médical cardiovasculaire réalisé par un cardiologue, accompagné d’un tracé ECG réalisé et interprété.
ECHO : résultat d’une échocardiographie interprétée par le cardiologue.
TCU : test de Cotinine urinaire pour les non-fumeurs.
QFC : questionnaire financier.
PSA h55 : Antigène Prostatique Spécifique pour les hommes dès 55 ans.
Alptis Assurances
Intermédiaire d’assurance, gestionnaire du contrat
25, cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03 • Tél. : 04 72 36 16 20 • Fax : 04 72 36 16 73 • Email : [email protected] • Internet : www.alptis.org
Société par Actions Simplifiée au capital de 10 000 000 € - RCS Lyon 335 244 489 - N° ORIAS : 07 005 850 - www.orias.fr - N° TVA : FR37335244489
Assurance de responsabilité civile professionnelle et garantie financière conformes au Code des assurances
Quatrem
Société anonyme au capital de 380 426 249 € - RCS Paris 412 367 724 - dont le siège social est situé 59-61, rue La Fayette - 75009 PARIS
Entreprise régie par le Code des assurances
FM PARÉO-V6
FM PARÉO-V6-PC - 06/2014
De 150 001 € à 250 000 €
Questionnaire Simplifié Paréo-V6
[ Assuré 1 ]
Ce Questionnaire Simplifié doit être complété par la personne à assurer, de 50 ans ou moins à l’adhésion,
souscrivant un prêt inférieur ou égal à 300 000 €.
Vous devez adresser ce Questionnaire Simplifié (QSI) sous enveloppe confidentielle à l’attention du Médecin Conseil de l’Assureur, aux
bons soins d’Alptis Assurances. Si vous avez des réponses positives à ce Questionnaire Simplifié, veuillez compléter le Questionnaire
de Santé en précisant très exactement la nature de votre affection et nous le renvoyer avec le Questionnaire Simplifié rempli, sous
enveloppe confidentielle à l’attention du Médecin Conseil de l’Assureur.
Nom (M., Mme, Mlle)
Prénom
Profession
QUESTIONNAIRE SIMPLIFIÉ D’ÉTAT DE SANTÉ
ACTUELLEMENT
1• Quelle est votre taille ?
m
2• Quel est votre poids ?
kg
3• Êtes-vous fumeur ou avez-vous été fumeur au cours des 24 derniers mois (y compris des cigarettes électroniques) ou
consommez-vous des produits contenant de la nicotine (patch, gomme…) ?
Oui
Non
4• Êtes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une inaptitude au travail, d’une invalidité ?
Oui
Non
5• Êtes-vous titulaire de l’allocation adulte handicapé (AAH) ?
Oui
Non
6• Êtes-vous atteint d’une affection chronique ou congénitale, ou d’une infirmité ?
Oui
Non
7• Êtes-vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale pour raison de santé ?
Oui
Non
8• Suivez-vous actuellement un traitement médical pour hypercholestérolémie?
Si OUI, votre taux de triglycérides est-il supérieur ou égal à 2 g/l ?
Si NON, indiquez votre taux de cholestérol :
inférieur à 2,50 g/l
entre 2,50 g/l et 2,69 g/l
Supérieur à 3,20 g/l
Oui
Oui
Non
Non
9• Suivez-vous actuellement un traitement médical pour tension artérielle ?
Si oui, votre tension est-elle comprise entre 9/6 et 14/8 ?
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Non
11• Avez-vous fait l’objet d’examens sanguins, urinaires, radiologiques ou autres, ayant mis en évidence des anomalies ?
Oui
Non
12• Avez-vous subi une intervention chirurgicale ?
Oui
Non
13• Avez-vous séjourné en hôpital, clinique, centre hospitalier spécialisé, centre de rééducation ou de réadaptation,
maison de repos ou de santé ou tout autre établissement dispensant des soins prescrits par un médecin ?
Oui
Non
14• Avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus de 21 jours sur prescription médicale pour raison de santé ?
Oui
Non
15• Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies, dont le résultat a été positif, portant en particulier sur
les virus des hépatites B et C ou sur celui de l’immunodéficience humaine (HIV) ?
Oui
Non
16• Avez-vous souffert de troubles psychiques ou psychiatriques ayant justifié un traitement médical de plus
de 21 jours ?
Oui
Non
17• Avez-vous souffert de lésions ou maladies osseuses, rhumatismales, articulaires, musculaires, ligamentaires,
tendineuses ou de la colonne vertébrale ayant justifié un traitement médical de plus de 21 jours ?
Oui
Non
18• Avez-vous souffert de maladies cardio-vasculaires, endocriniennes, cancéreuses, respiratoires, uro-génitales, rénales,
digestives ou du foie, neurologiques, ayant justifié un traitement médical de plus de 21 jours ?
Oui
Non
10• Suivez-vous actuellement un traitement médical pour une autre pathologie que celles citées ci-dessus ?
PASSÉ MÉDICAL
AU COURS DES 5 DERNIÈRES ANNÉES
1/2
QSI PARÉO-V6
[ Assuré 1 ]
Nom (M., Mme, Mlle)
Prénom
Profession
ÉVOLUTION
19• Devez-vous subir des examens médicaux ou être hospitalisé ou faire l’objet d’une intervention chirurgicale
dans les 6 prochains mois ?
DÉCLARATION DE LA PRATIQUE SPORTIVE
Pratiquez-vous régulièrement et/ou en club et/ou en fédération, un ou plusieurs des sports suivants :
Aucun des sports suivants
Sports relevant du Conseil National des Fédérations Aéronautiques et Sportives
Yachting au-delà de 60 milles des côtes
Sports nautiques en solitaire au-delà de 1 mille des côtes
Pêche au gros
Plongée en solitaire ou au-delà de 20 mètres de profondeur
Canyoning, hydrospeed, rafting
Sports nécessitant l’utilisation d’un engin à moteur
Sports de montagne à plus de 3 000 m, sports de glisse de montagne, de glace ou de neige (hors pratique sans
compétition sur piste balisée et ouverte au public)
Saut à l’élastique et tyrolienne, et sports assimilés
Spéléologie
Course à pied d’une distance > 42,195 km, rallyes-raids, courses de survie, activités sportives en zone désertique,
triathlon, décathlon
Sports de combat (hors escrime)
Art martiaux (hors judo et karaté sans compétition)
Sports équestres (hors dressage, attelage, manège, randonnée ou promenade)
Escalade (hors mur artificiel)
Rugby
VTT de descente
Oui
Non
Souhaitez-vous être assuré
pour ce(s) sport(s) ?
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Pour ces sports, les baptêmes et initiations sont couverts sans déclaration.
les sinistres survenus antérieurement faisant l’objet d’une prise
en charge réduite (Art L. 113-9 du Code des assurances).
Fait à
, le
/
/
Signature précédée de la mention manuscrite “Lu et approuvé”
Ce Questionnaire Simplifié est valable 6 mois
à compter de la date de signature
Les données communiquées dans le cadre de ce questionnaire simplifié sont destinées à Alptis Assurances, responsable de traitement intervenant pour
le compte de l’assureur, ainsi qu’aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat
d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour finalité d’enregistrer et traiter la demande d’adhésion au contrat d’assurance. Les
réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. Votre questionnaire doit être complété, daté et signé, et transmis sous enveloppe,
ou selon la procédure de confidentialité qui vous est proposée, de même que les éventuels documents médicaux complémentaires, à l’attention du “Médecin
conseil” Alptis Assurances - 25, cours Albert Thomas 69445 Lyon cedex 03. Conformément à la loi “Informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifié, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification et le cas échéant de suppression aux informations vous concernant, et pouvez, pour des motifs légitimes, vous
opposer à leur traitement. Toute demande doit être adressée à Alptis Assurances - 25, cours Albert Thomas 69445 Lyon cedex 03 ou [email protected].
Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du “Médecin conseil”.
Alptis Assurances
Quatrem
2/2
QSI PARÉO-V6
QSI PARÉO-V6-PC - 05/2014
J’ai bien noté qu’il peut m’être demandé de me soumettre à une
visite et à des examens médicaux. Je déclare exacts et sincères les
renseignements portés sur ce questionnaire qui serviront de base
à l’acceptation de l’assureur. Je reconnais avoir été informé(e)
du caractère obligatoire des réponses aux questions posées (le
défaut de réponse ayant pour conséquence le non-traitement
de votre dossier). J’ai noté que je devrai déclarer sans délai
toute modification, sous peine de déchéance. L’adhésion pourra
être déclarée nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration
intentionnelle changeant l’objet du risque ou en diminuant
l’opinion pour l’assureur (Art L. 113-8 du Code des assurances). En
cas d’omission ou de déclaration inexacte, l’adhésion pourra être
résiliée ou maintenue moyennant augmentation des cotisations,
[ Assuré 2 ]
Ce Questionnaire Simplifié doit être complété par la personne à assurer, de 50 ans ou moins à l’adhésion,
souscrivant un prêt inférieur ou égal à 300 000 €.
Vous devez adresser ce Questionnaire Simplifié (QSI) sous enveloppe confidentielle à l’attention du Médecin Conseil de l’Assureur, aux
bons soins d’Alptis Assurances. Si vous avez des réponses positives à ce Questionnaire Simplifié, veuillez compléter le Questionnaire
de Santé en précisant très exactement la nature de votre affection et nous le renvoyer avec le Questionnaire Simplifié rempli, sous
enveloppe confidentielle à l’attention du Médecin Conseil de l’Assureur.
Nom (M., Mme, Mlle)
Prénom
Profession
QUESTIONNAIRE SIMPLIFIÉ D’ÉTAT DE SANTÉ
ACTUELLEMENT
m
kg
3• Êtes-vous fumeur ou avez-vous été fumeur au cours des 24 derniers mois (y compris des cigarettes électroniques) ou
consommez-vous des produits contenant de la nicotine (patch, gomme…) ?
Oui
Non
4• Êtes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une inaptitude au travail, d’une invalidité ?
Oui
Non
5• Êtes-vous titulaire de l’allocation adulte handicapé (AAH) ?
Oui
Non
6• Êtes-vous atteint d’une affection chronique ou congénitale, ou d’une infirmité ?
Oui
Non
7• Êtes-vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale pour raison de santé ?
Oui
Non
8• Suivez-vous actuellement un traitement médical pour hypercholestérolémie?
Si OUI, votre taux de triglycérides est-il supérieur ou égal à 2 g/l ?
Oui
Oui
Non
Non
9• Suivez-vous actuellement un traitement médical pour tension artérielle ?
Si oui, votre tension est-elle comprise entre 9/6 et 14/8 ?
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Non
11• Avez-vous fait l’objet d’examens sanguins, urinaires, radiologiques ou autres, ayant mis en évidence des anomalies ?
Oui
Non
Oui
Non
13• Avez-vous séjourné en hôpital, clinique, centre hospitalier spécialisé, centre de rééducation ou de réadaptation,
maison de repos ou de santé ou tout autre établissement dispensant des soins prescrits par un médecin ?
Oui
Non
14• Avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus de 21 jours sur prescription médicale pour raison de santé ?
Oui
Non
15• Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies, dont le résultat a été positif, portant en particulier sur
les virus des hépatites B et C ou sur celui de l’immunodéficience humaine (HIV) ?
Oui
Non
16• Avez-vous souffert de troubles psychiques ou psychiatriques ayant justifié un traitement médical de plus
de 21 jours ?
Oui
Non
17• Avez-vous souffert de lésions ou maladies osseuses, rhumatismales, articulaires, musculaires, ligamentaires,
tendineuses ou de la colonne vertébrale ayant justifié un traitement médical de plus de 21 jours ?
Oui
Non
18• Avez-vous souffert de maladies cardio-vasculaires, endocriniennes, cancéreuses, respiratoires, uro-génitales, rénales,
digestives ou du foie, neurologiques, ayant justifié un traitement médical de plus de 21 jours ?
Oui
Non
10• Suivez-vous actuellement un traitement médical pour une autre pathologie que celles citées ci-dessus ?
PASSÉ MÉDICAL
1/2
QSI PARÉO-V6
[ Assuré 2 ]
Nom (M., Mme, Mlle)
Prénom
Profession
ÉVOLUTION
19• Devez-vous subir des examens médicaux ou être hospitalisé ou faire l’objet d’une intervention chirurgicale
dans les 6 prochains mois ?
Pêche au gros
Spéléologie
Rugby
VTT de descente
Oui
Non
pour ce(s) sport(s) ?
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
les sinistres survenus antérieurement faisant l’objet d’une prise
en charge réduite (Art L. 113-9 du Code des assurances).
Fait à
, le
/
/
Signature précédée de la mention manuscrite “Lu et approuvé”
Ce Questionnaire Simplifié est valable 6 mois
à compter de la date de signature
Les données communiquées dans le cadre de ce questionnaire simplifié sont destinées à Alptis Assurances, responsable de traitement intervenant pour
le compte de l’assureur, ainsi qu’aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat
d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour finalité d’enregistrer et traiter la demande d’adhésion au contrat d’assurance. Les
réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. Votre questionnaire doit être complété, daté et signé, et transmis sous enveloppe,
ou selon la procédure de confidentialité qui vous est proposée, de même que les éventuels documents médicaux complémentaires, à l’attention du “Médecin
conseil” Alptis Assurances - 25, cours Albert Thomas 69445 Lyon cedex 03. Conformément à la loi “Informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifié, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification et le cas échéant de suppression aux informations vous concernant, et pouvez, pour des motifs légitimes, vous
opposer à leur traitement. Toute demande doit être adressée à Alptis Assurances - 25, cours Albert Thomas 69445 Lyon cedex 03 ou [email protected].
Alptis Assurances
Quatrem
2/2
QSI PARÉO-V6
QSI PARÉO-V6-PC - 05/2014
J’ai bien noté qu’il peut m’être demandé de me soumettre à une
visite et à des examens médicaux. Je déclare exacts et sincères les
renseignements portés sur ce questionnaire qui serviront de base
à l’acceptation de l’assureur. Je reconnais avoir été informé(e)
du caractère obligatoire des réponses aux questions posées (le
défaut de réponse ayant pour conséquence le non-traitement
de votre dossier). J’ai noté que je devrai déclarer sans délai
toute modification, sous peine de déchéance. L’adhésion pourra
être déclarée nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration
intentionnelle changeant l’objet du risque ou en diminuant
l’opinion pour l’assureur (Art L. 113-8 du Code des assurances). En
cas d’omission ou de déclaration inexacte, l’adhésion pourra être
résiliée ou maintenue moyennant augmentation des cotisations,
Questionnaire de Santé Paréo-V6
Ce questionnaire de Santé doit être complété recto/verso par la personne à assurer.
Vous devez adresser ce questionnaire sous enveloppe confidentielle à l’attention du Médecin Conseil de l’Assureur, aux
bons soins d’Alptis Assurances. Si parmi les réponses que vous avez données, au moins l’une d’entre elles concerne une
maladie dont vous souffrez actuellement ou avez souffert dans le passé, ou encore les suites d’un accident antérieur, vous
êtes formellement invité à transmettre ce questionnaire au Médecin Conseil de l’Assureur.
Répondez par OUI ou NON. Pour chaque réponse OUI, donnez toutes les informations s’y rapportant (cause, date, durée,
conséquences). Si nécessaire, complétez en dernière page en identifiant la question par le numéro.
Prénom
Nom (M., Mme, Mlle)
Profession
ACTUELLEMENT
m
kg
3• Êtes-vous fumeur ou avez-vous été fumeur au cours
des 24 derniers mois (y compris des cigarettes
électroniques) ou consommez-vous des produits
contenant de la nicotine (patch, gomme…) ?
Oui
Non
Quantité journalière
4• Consommez-vous des boissons alcoolisées
quotidiennement ?
Oui
Non
Quantité journalière (en cl)
5• Êtes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation
au titre d’une inaptitude au travail, d’une invalidité ?
Oui
Non
6• Êtes-vous titulaire de l’allocation adulte
handicapé (AAH) ?
Oui
Non
7• Êtes-vous atteint d’une affection chronique
ou congénitale, ou d’une infirmité ?
Oui
Non
Depuis quelle date ?
Laquelle ?
8• Êtes-vous actuellement en arrêt de travail
sur prescription médicale pour raison de santé ?
Oui
Non
Pourquoi ?
Depuis quand ?
Oui
Non
Oui
Non
9• Suivez-vous actuellement un traitement médical
pour hypercholestérolémie?
Si OUI, votre taux de triglycérides est-il supérieur ou
égal à 2 g/l ?
10• Suivez-vous actuellement un traitement médical
pour tension artérielle ?
Votre tension est-elle comprise entre 9/6 et 14/8 ?
Pourquoi ?
A quel taux ou quelle catégorie ?
Quel organisme vous verse la pension ?
Pourquoi ?
Lequel ?
Pourquoi ?
Depuis quand ?
Oui
Oui
Non
Non
Lequel ?
Pourquoi ?
Depuis quand ?
➜ Suite à compléter
1/4
QS PARÉO-V6
Prénom
Nom (M., Mme, Mlle)
Profession
ACTUELLEMENT (suite)
11• Suivez-vous actuellement un traitement médical pour une
autre pathologie que celles citées ci-dessus ?
Oui
Non
Lequel ?
Pourquoi ?
Depuis quand ?
12• Avez-vous des séquelles d’un accident ?
Oui
Non
Lesquelles ?
PASSÉ MÉDICAL
13• Avez-vous fait l’objet d’examens sanguins, urinaires,
radiologiques ou autres, ayant mis en évidence
des anomalies ?
Oui
Non
Oui
Non
Lequel ?
Pourquoi ?
Quand ?
La ou lesquelles ?
Pourquoi ?
Quand ?
Joindre les comptes rendus opératoires et anatomopathologiques
15• Avez-vous séjourné en hôpital, clinique, centre
hospitalier spécialisé, centre de rééducation ou de
réadaptation, maison de repos ou de santé ou tout
autre établissement dispensant des soins prescrits
par un médecin ?
Pourquoi ?
Oui
Non
Quand ?
Durée ?
Joindre les comptes rendus d’hospitalisation
16• Avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus
de 21 jours sur prescription médicale pour raison de
santé ?
17• Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies,
dont le résultat a été positif, portant en particulier
sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de
l’immunodéficience humaine (HIV) ?
Oui
Non
Pourquoi ?
Quand ?
Durée ?
Le ou lesquels ?
Oui
Non
Quand ?
18• Avez-vous souffert de troubles psychiques ou
psychiatriques ayant justifié un traitement médical
de plus de 21 jours ?
19• Avez-vous souffert de lésions ou maladies osseuses,
rhumatismales, articulaires, musculaires, ligamentaires,
tendineuses ou de la colonne vertébrale ayant justifié
un traitement médical de plus de 21 jours ?
20• Avez-vous souffert de maladies cardio-vasculaires,
endocriniennes, cancéreuses, respiratoires, uro-génitales,
rénales, digestives ou du foie, neurologiques, ayant
justifié un traitement médical de plus de 21 jours ?
Le ou lesquels ?
Oui
Non
Quand ?
Durée ?
La ou lesquelles ?
Oui
Non
Quand ?
Durée ?
La ou lesquelles ?
Oui
Non
Quand ?
Durée ?
2/4
QS PARÉO-V6
Prénom
Nom (M., Mme, Mlle)
Profession
PASSÉ MÉDICAL (suite)
21• Avez-vous déjà suivi un traitement par rayons,
chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie
ou cobaltothérapie ?
Oui
Non
Pourquoi ?
Quand ?
Durée ?
22• Avez-vous eu des transfusions de sang ou de dérivés
sanguins ?
Oui
Non
Quand ?
ÉVOLUTION
23• Devez-vous subir des examens médicaux ou être
hospitalisé ou faire l’objet d’une intervention
chirurgicale dans les 6 prochains mois ?
Le ou lesquels ?
Oui
Non
Date prévisionnelle ?
24• Êtes-vous enceinte ?
Oui
Non
Date prévisionnelle de l’accouchement ?
25• Avez-vous eu des grossesses ou des accouchements
antérieurs compliqués ?
Oui
Non
POUR LES FEMMES
Pourquoi ?
Quand ?
pour ce(s) sports ?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Pêche au gros
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Spéléologie
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Rugby
Oui
Non
VTT de descente
Oui
Non
3/4
QS PARÉO-V6
Nom (M., Mme, Mlle)
Prénom
Profession
COMPLÉMENT D’INFORMATION (merci d’identifier la question)
Fait à
, le
/
/
Signature précédée de la mention manuscrite
“Lu et approuvé”
Ce Questionnaire de Santé est valable 6 mois à compter
de la date de signature
Les données communiquées dans le cadre de ce questionnaire de santé sont destinées à Alptis Assurances, responsable de traitement
intervenant pour le compte de l’assureur, ainsi qu’aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution
de l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour finalité d’enregistrer et traiter la demande
d’adhésion au contrat d’assurance. Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. Votre questionnaire
doit être complété, daté et signé, et transmis sous enveloppe, ou selon la procédure de confidentialité qui vous est proposée, de même
que les éventuels documents médicaux complémentaires, à l’attention du “Médecin conseil” Alptis Assurances - 25, cours Albert Thomas
69445 Lyon cedex 03. Conformément à la loi “Informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifié, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification et le cas échéant de suppression aux informations vous concernant, et pouvez, pour des motifs légitimes, vous opposer à leur
traitement. Toute demande doit être adressée à Alptis Assurances - 25, cours Albert Thomas 69445 Lyon cedex 03 ou [email protected].
Alptis Assurances
Quatrem
4/4
QS PARÉO-V6
QS PARÉO-V6-PC - 05/2014
J’ai bien noté qu’il peut m’être demandé de me soumettre à
une visite et à des examens médicaux. Je déclare exacts et
sincères les renseignements portés sur ce questionnaire qui
serviront de base à l’acceptation de l’assureur. Je reconnais
avoir été informé du caractère obligatoire des réponses
aux questions posées (le défaut de réponse ayant pour
conséquence le non-traitement de votre dossier). J’ai noté
que je devrai déclarer sans délai toute modification, sous
peine de déchéance. L’adhésion pourra être déclarée nulle
en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle
changeant l’objet du risque ou en diminuant l’opinion pour
l’assureur (Art L. 113-8 du Code des assurances). En cas
d’omission ou de déclaration inexacte, l’adhésion pourra
être résiliée ou maintenue moyennant augmentation des
cotisations, les sinistres survenus antérieurement faisant
l’objet d’une prise en charge réduite (Art L. 113-9 du Code
des assurances).
Rapport Médical Paréo-V6
IMPORTANT : l’Assureur invite le Médecin à s’abstenir, à l’égard de la personne à assurer, de toute remarque qui pourrait faire
préjuger de la décision de l’Assureur.
Nom (M., Mme, Mlle)
Date de naissance
Prénom
Lieu de naissance
Domicile
Profession
RAPPORT MÉDICAL de M. le Docteur
Déclaration de la personne à assurer recueillie et rédigée par le médecin examinateur
Le médecin est prié d’inscrire lui-même les réponses, de cocher les cases correspondantes et de compléter les rubriques
lorsqu’un commentaire est souhaité. Si les réponses ont été consignées antérieurement, le médecin est invité à les revoir
avec la personne à examiner.
1• ACTUELLEMENT
1•1 Êtes-vous fumeur ou avez-vous été fumeur au cours des
24 derniers mois (y compris des cigarettes électroniques)
ou consommez-vous des produits contenant de
la nicotine (patch, gomme…) ?
Oui
Non
Quantité journalière
Oui
Non
Quantité journalière (en cl)
1•3 Faites-vous ou avez-vous fait usage de stupéfiants
(drogues) au cours des 10 dernières années ?
Oui
Non
Lesquels ?
Jusqu’à quand ?
1•4 Sports pratiqués régulièrement :
- A titre professionnel ?
- En compétition ?
Oui
Oui
Non
Non
1•5 Êtes-vous actuellement en arrêt de travail sur
prescription médicale pour raison de santé ?
Oui
Non
1•6 Êtes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation,
au titre d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité ?
Oui
Non
1•7 Êtes-vous titulaire de l’allocation adulte
handicapé (AAH) ?
Oui
Non
1•2 Consommez-vous des boissons alcoolisées
quotidiennement ?
Lesquels ?
Pourquoi ?
Depuis quand ?
Pourquoi ?
Pourquoi ?
2• PASSÉ MÉDICAL
2•1 Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une affection
ou d’un symptôme ayant justifié un traitement ou
des soins médicaux de plus de 21 jours, pour :
a) une maladie infectieuse, parasitaire ou virale ?
b) une atteinte du système endocrinien
ou du métabolisme ?
c) une maladie du sang ?
d) des troubles psychiques ou psychiatriques ?
e) une maladie du système nerveux ou des muscles ?
f) une maladie de l’oreille, du nez, de la gorge ou de
l’œil ?
g) une maladie de l’appareil cardiovasculaire ?
La ou lesquelles ?
Oui
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Non
Non
Quand ?
Durée ?
1/6
RM PARÉO-V6
Nom
Prénom
Date de naissance
2• PASSÉ MÉDICAL (suite)
2•1 Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une affection
ou d’un symptôme ayant justifié un traitement ou
des soins médicaux de plus de 21 jours, pour :
h) une maladie de l’appareil respiratoire ?
i) une maladie de l’appareil digestif ou une atteinte
de l’abdomen ?
j) une maladie de l’appareil urogénital ?
k) une maladie de la peau ?
l) une maladie des os ou des articulations ?
m) une autre maladie ou infirmité ?
2•2 Avez-vous subi une intervention chirurgicale ?
La ou lesquelles ?
Oui
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Non
Quand ?
Durée ?
La ou lesquelles ?
Pourquoi ?
Quand ?
Joindre les comptes rendus opératoires et anatomopathologiques
2•3 Avez-vous déjà suivi un traitement par rayons,
chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie ou
cobaltothérapie ?
Oui
Non
Pourquoi ?
Quand ?
Durée ?
2•4 Avez-vous eu des transfusions de sang ou de dérivés
sanguins ?
Oui
Non
Quand ?
2•5 Avez-vous eu un accident ayant entraîné
des séquelles ?
Oui
Non
Lesquelles ?
Quand ?
Joindre le compte rendu médical ou d’hospitalisation
2•6 Avez-vous séjourné en hôpital, clinique, centre
hospitalier spécialisé, centre de rééducation ou de
réadaptation, maison de repos ou de santé, ou tout
autre établissement dispensant des soins prescrits
par un médecin ?
Pourquoi ?
Quand ?
Durée ?
Oui
Non
Joindre les comptes rendus d’hospitalisation
2•7 Avez-vous fait des examens de sang ou
d’urine, radiographies, électrocardiogrammes,
électroencéphalogrammes, échographies, scanners,
ostéodensitométries, scintigraphies, artériographies
ou autres investigations ayant mis en évidence des
anomalies (en dehors des examens réalisés dans le
cadre de la présente demande d’adhésion) ?
2•8 Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies,
dont le résultat a été positif, portant en particulier
sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de
l’immunodéficience humaine (HIV) ?
2•9 Avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de
plus de 21 jours sur prescription médicale pour
raison de santé ?
2•10 Votre poids a-t-il varié au cours de la dernière année
(hors grossesse) ?
Intentionnellement ?
Lesquels ?
Quand ?
Résultats ?
Oui
Non
Le ou lesquels ?
Oui
Non
Quand ?
Oui
Non
Pourquoi ?
Quand ?
Durée ?
Oui
Oui
Non
Non
kg
Cause
2/6
RM PARÉO-V6
Nom
Prénom
Date de naissance
3• ÉVOLUTION
3•1 Devez-vous subir des examens médicaux ou être
hospitalisé ou faire l’objet d’une intervention
chirurgicale dans les 6 prochains mois ?
Le ou lesquels ?
Oui
Non
Date prévisionnelle ?
Oui
Non
Où ?
Quand ?
Durée ?
4•1 Êtes-vous enceinte ?
Oui
Non
4•2 Avez-vous eu des grossesses ou des accouchements
antérieurs compliqués ?
Oui
Non
3•2 Envisagez-vous de séjourner ou résider à l’étranger
(sauf Europe et Amérique du Nord) au cours
des 12 prochains mois ?
4• POUR LES FEMMES
Date prévisionnelle de l’accouchement ?
Complications éventuelles ?
Pourquoi ?
Quand ?
Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur ce questionnaire qui serviront de base à l’acceptation de
l’assureur. Je reconnais avoir été informé du caractère obligatoire des réponses aux questions posées (le défaut de
réponse ayant pour conséquence le non-traitement de votre dossier). J’ai noté que je devrai déclarer sans délai toute
modification, sous peine de déchéance. L’adhésion pourra être déclarée nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration
intentionnelle changeant l’objet du risque ou en diminuant l’opinion pour l’assureur (Art L. 113-8 du Code des assurances).
En cas d’omission ou de déclaration inexacte, l’adhésion pourra être résiliée ou maintenue moyennant augmentation des
cotisations, les sinistres survenus antérieurement faisant l’objet d’une prise en charge réduite (Art L. 113-9 du Code des
assurances).
Les données communiquées dans le cadre de ce questionnaire sont destinées à Alptis Assurances, responsable de traitement intervenant
pour le compte de l’assureur, ainsi qu’aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de
l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour finalité d’enregistrer et traiter la demande
d’adhésion au contrat d’assurance. Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. Votre questionnaire doit
être complété, daté et signé, et transmis sous enveloppe, ou selon la procédure de confidentialité qui vous est proposée, de même que les
éventuels documents médicaux complémentaires, à l’attention du “Médecin conseil” Alptis Assurances - 25, cours Albert Thomas 69445 LYON
CEDEX 03. Conformément à la loi “Informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifié, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification et
le cas échéant de suppression aux informations vous concernant, et pouvez, pour des motifs légitimes, vous opposer à leur traitement. Toute
demande doit être adressée à Alptis Assurances - 25, cours Albert Thomas 69445 LYON CEDEX 03 ou [email protected]. Les demandes
portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du “Médecin conseil”.
Fait à
, le
/
/
Signature de l’assuré précédée de la mention manuscrite
“Lu et approuvé”
Pour attestation de l’exacte transcription
de l’anamnèse, le médecin examinateur
Ce Rapport Médical est valable 6 mois à compter
Le présent Rapport Médical, soumis au secret médical, doit être adressé sous pli fermé, directement ou par l’intermédiaire de la personne à
assurer, au Médecin Conseil du Service Médical d’Alptis Assurances - 25, cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03.
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RM PARÉO-V6
Nom
Prénom
Date de naissance
EXAMEN MÉDICAL DE LA PERSONNE À ASSURER
Le médecin est prié de répondre à TOUTES les questions, de commenter les éventuelles anomalies constatées (au besoin,
ajouter un feuillet) et de joindre copie des examens ou comptes rendu effectués au titre des pathologies déclarées
ci-dessous.
1• Vous êtes-vous assuré de l’identité de la personne à
assurer ?
Oui
Non
2• L’avez-vous déjà soignée ?
Oui
Non
Comment ?
Principaux antécédents ?
Quand ?
CONSTITUTION / GÉNÉRALITÉS
1• Taille
cm
2• Poids
kg
3• Périmètre du thorax
cm (en inspiration)
4• Circonférence de l’abdomen
cm
5• Existe-t-il des anomalies congénitales ou
de la croissance ?
Oui
Non
6• Y a t-il des difformités ou des malformations
(thorax, colonne vertébrale, membres, etc) ?
Oui
Non
Oui
Non
cm (en expiration)
Lesquelles ?
Lesquelles ?
HABITUDES
1• Les occupations ou les habitudes de la personne à
assurer peuvent-elles nuire à sa santé ?
2• Y a t-il des signes suggérant une consommation d’alcool
excessive, des indices d’abus de tabac, de médicaments
ou d’usage de stupéfiants ?
Lesquelles ?
Lesquels ?
Oui
Non
SYSTÈME ENDOCRINIEN ET MÉTABOLISME / PSYCHIATRIE / SYSTÈME NERVEUX ET MUSCLES
1• Votre examen met-il en évidence une anomalie ?
Oui
Non
Laquelle ?
2• Y a t-il des troubles du comportement ou des signes
pouvant évoquer une affection psychique ou
psychiatrique ?
Oui
Non
3• Constatez-vous une symptomatologie évocatrice d’une
atteinte du système nerveux ou d’une myopathie ?
Oui
Non
1• Y a t-il une maladie de l’appareil auditif ?
Y a t-il une baisse de l’acuité auditive ?
Oui
Oui
Non
Non
Laquelle ?
Degré ?
2• Y a t-il une maladie des yeux ?
Y a t-il des troubles de la vision nécessitant
une correction ?
Oui
Non
Oui
Non
Laquelle ?
Avant correction : OD
Après correction : OD
Après correction : OG
Lesquels ?
Laquelle ?
ORGANES SENSITIFS
(Joindre les prescriptions)
D
D
G
G
OG
avec
avec
dioptries
dioptries
4/6
RM PARÉO-V6
Nom
Prénom
Date de naissance
APPAREIL CARDIOVASCULAIRE
1• L’aire cardiaque est-elle agrandie ?
Oui
Non
Importance ?
2• Troubles du rythme ?
Oui
Non
Lesquels ?
3• Les bruits du cœur sont-ils anormaux (dédoublement,
roulement, etc) ?
Oui
Non
4• Entendez-vous un souffle cardiaque ?
Oui
Non
5• Le souffle est-il organique ?
Oui
Non
Diagnostic ?
6• Existe t-il une anomalie du pouls radial, carotidien,
fémoral, tibial, postérieur ou pédieux ?
Oui
Non
Siège ?
Cause ?
7• Troubles du système veineux, œdème, troubles
trophiques ?
Oui
Non
Lesquels ?
Importance ?
Intensité ?
Comment se propage t-il ?
Irradiation ?
8• TENSION ARTÉRIELLE
9• Fréquence du pouls
- Si fréquence inférieure à 60, veuillez effectuer
une prise du pouls à l’effort
- Si les chiffres tensionnels sont supérieurs à 15/9 ou
la fréquence du pouls supérieure à 90, veuillez
effectuer un contrôle en fin d’examen, après repos
10• Contrôle éventuel
Systolique
Systolique Où
Diastolique Où
Intensité
Intensité
Droit
Importance
Diastolique
Gauche
Non traitée
Traitée
/ mm
Résultat
Systolique
Diastolique
Pulsations
/ mm
APPAREIL RESPIRATOIRE
1• Votre examen met-il en évidence une anomalie ?
Oui
Non
Laquelle ?
2• Examen radiologique ?
Oui
Non
Résultat ?
1• La langue, le pharynx et les amygdales ont-ils
un aspect pathologique ?
Oui
Non
2• La palpation de l’abdomen décèle-t-elle un état
pathologique ?
Oui
Non
3• Le foie est-il agrandi ?
Oui
Non
De combien de cm ?
4• La rate est-elle agrandie ?
Oui
Non
Palpable sur
5• Y a t-il une hernie, une éventration ?
Oui
Non
Siège
APPAREIL DIGESTIF
Lequel ?
Lequel ?
Consistance
cm Cause
Bilatérale
Oui
Non
5/6
RM PARÉO-V6
Nom
Prénom
Date de naissance
APPAREIL UROGÉNITAL
1• Examen de l’urine
Albumine
Sucre
Sang
Pus
Pour les personnes de sexe féminin, était-elle en période
de règles lors de l’analyse effectuée ?
Dosage éventuel
Dosage éventuel
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Siège
Origine
1• Votre examen met-il en évidence un état pathologique ?
Oui
Non
Lequel ?
2• Y a t-il une affection cutanée ou des phanères ?
Oui
Non
Laquelle ?
1• Estimez-vous que le pronostic vital de cette personne
est altéré ?
Oui
Non
2• Faites-vous des réserves sur les risques d’invalidité totale
ou partielle ou d’incapacité de travail ?
Oui
Non
3• Remarques spéciales et suggestions
Oui
Non
(merci de réaliser un test sur bandelette)
2• Y a t-il des indices d’une affection des organes génitaux
ou des seins ?
gl/l
gl/l
Autres substances anormales
Laquelle ?
GANGLIONS LYMPHATIQUES
1• Y a t-il une augmentation de volume des ganglions
lymphatiques ?
OS, ARTICULATIONS ET TISSU CONJONCTIF, PEAU
Fait à
, le
/
RM PARÉO-V6-PC - 06/2014
CONCLUSION
/
Cachet et signature du Médecin examinateur
Ce Rapport Médical est valable 6 mois à compter
Alptis Assurances
Quatrem
6/6
RM PARÉO-V6

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