Monsieur le Maire - Communauté de Communes de la Région du

Communauté de Communes de la Région du Lion d’Angers
2 rue du Courgeon
49220 Le Lion d’Angers
Tel : 02-41-95-31-74
E-mail : [email protected]
Accueil de loisirs Sceaux d’Anjou : [email protected]
Accueil de loisirs Vern d’Anjou : [email protected]
FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2015
PASS’ADOS ZIVA
Pass’Ados ZIVA est un nouveau dispositif pour les 11-16 ans proposé par la Communauté de Communes de la Région
du Lion d’Angers, Anjou Sport Nature et Récréa’jeunes. L’idée est de proposer aux jeunes du territoire des temps
d’animation variées (de détente, sportives, créatives) pendant les vacances.
IDENTITE
NOM et PRENOM DU JEUNE : ………………………………............né(e) le …………………………
Autorité parentale
Père :
Domicilié à :
Mère :
Domiciliée à :
N° Sécurité Sociale du responsable :
N° Tél. en cas d’urgence :
N° Tél. domicile :
N° Tél. Travail :
Portable :
Courriel :
REGIME D'AFFILIATION (cocher, compléter et fournir IMPERATIVEMENT l’attestation)
 C.A.F D'ANGERS (familles allocataires)
N° allocataire
Quotient : …………………………
 M.S.A. de Maine et Loire
N° allocataire…………….. Quotient ……………………………
 Exploitant  Salarié
 Autre régime : ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PASS’ADOS ZIVA Vacances de Printemps 2015
Zen’Attitude / Mouv’Attitude / Artist’Attitude / Bricol’Attitude
Contacts :
Anjou Sport Nature au 02 41 95 14 32
ZIVA Vern et alentours au 06 77 65 19 51
Récréa’jeunes au 02 41 95 67 90
ZIVA Sceaux et alentours au 02 41 33 79 36
10€
Communauté de Communes de la Région du Lion d’Angers
2 rue du Courgeon
49220 Le Lion d’Angers
Tel : 02-41-95-31-74
E-mail : [email protected]
Accueil de loisirs Sceaux d’Anjou : [email protected]
Accueil de loisirs Vern d’Anjou : [email protected]
INFORMATION «facturation»
Les factures seront envoyées à votre domicile et seront à régler au Trésor Public.
AUTORISATION PARENTALE
 ETAT DE SANTE :
Nous soussignés
et
responsables de
autorisent la Communauté de Communes de la Région du Lion d’Angers à faire donner tous soins et/ou
interventions, nécessités, de façon urgente, pour l'état de santé de mon enfant.
 POUR LE DEROULEMENT DES ACTIVITES :
- J'autorise que mon enfant soit conduit à la piscine pour se baigner :  Oui  Non
- Mon enfant
 sait nager
 ne sait pas nager
- J’autorise mon enfant à voyager  en voiture particulière (transport assuré par d’autres parents et/
ou des animateurs)
 en transport collectif (car …)
- Si mon enfant est photographié ou filmé, j’autorise à ce que les photos ou films soient diffusés.
 Oui  Non
 POUR LE DEPART DES JEUNES :
 J’autorise mon enfant à aller et venir aux activités en autonomie
 Je récupèrerais ou ferais récupérer mon enfant (par ……………………………) après l’activité
Fait le …………………………………
Signature du responsable
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Je soussigné Mr Mme………………………………………………. Autorise mon fils/ma fille ………………………………………………
à participer aux activités ZIVA PASS’ADO aux dates suivantes :
 Mardi 14 avril à Pruillé 10h/16h
 Jeudi 16 avril à Montreuil/Maine 10h/16h
 Mardi 21 avril à Grez-Neuville 15h/23h : après-midi + soirée évènement "Sport by night"
 Mardi 21 avril à Grez-Neuville 19h/23h : soirée évènement "Sport by night"
 Jeudi 23 avril à Brain/Longuenée 10h/16h
Fait le …………………………………
Signature du responsable