Fibromyalgie : physiopathologie et accompagnement thérapeutique

Fibromyalgie : physiopathologie et accompagnement
thérapeutique
[26-190-A-10] - Doi : 10.1016/S1283-0887(14)60207-3
M. Guinot a b c
, S. Launois b c, A. Favre-Juvin
a
d
Dominici
: Praticien hospitalier
a b c
: Praticien hospitalier, C. Maindet-
Voir les affiliationsMasquer les affiliations
a
Centre de référence des maladies neuromusculaires Rhône-Alpes, Centre hospitalier régional universitaire, CS 10217,
38043 Grenoble cedex 9, France
b
Laboratoire hypoxie et physiopathologie, Inserm, U1042, 38000 Grenoble, France
c
Clinique physiologie, sommeil, exercice, Pôle thorax et vaisseaux, Centre hospitalier régional universitaire, CS 10217,
38043 Grenoble cedex 9, France
d
Pôle anesthésie et réanimation, Centre de la douleur, Centre hospitalier régional universitaire, CS 10217, 38043
Grenoble cedex 9, France
Auteur correspondant.
Introduction et problématique générale
La fibromyalgie (FM) est un syndrome douloureux chronique fréquent, touchant essentiellement
la femme. Elle a pour caractéristique principale une symptomatologie fonctionnelle riche
contrastant avec un examen clinique peu contributif [1]. Elle entraîne une souffrance et une
invalidité souvent sévères [2]. L'insuffisance de la compréhension de ses mécanismes
physiopathologiques entretient de nombreuses controverses sur la nature de ces symptômes et
sur leur traitement [3]. Pour éviter l'errance de ces patients, il est nécessaire de reconnaître leur
souffrance et de les aider dans leur parcours de soins. De plus, la symptomatologie douloureuse
s'inscrit souvent dans un contexte de comorbidités psychiatriques [4], neurologiques (troubles
du sommeil) [5] et d'obésité [6] qui contribuent à complexifier la démarche diagnostique et
thérapeutique. Cependant, leur prise en charge est nécessaire car elles jouent
vraisemblablement un rôle dans l'entretien ou l'aggravation des symptômes. Ainsi, il faut d'abord
relier les plaintes douloureuses à la FM [7] en s'aidant d'investigations complémentaires au titre
du diagnostic différentiel. Puis, il faut apprécier le retentissement de la FM sur la qualité de vie
et les capacités fonctionnelles des patients. Enfin, il faut évaluer la sévérité des comorbidités
neuropsychiatriques, et proposer un accompagnement thérapeutique pour améliorer la qualité
de vie et le sentiment d'autoefficacité de ces patients.
Description
Caractéristiques épidémiologiques
La FM est la pathologie douloureuse chronique diffuse la plus fréquente dans toutes les régions
et cultures du monde [1, 4]. Elle concerne environ 2 à 4 % de la population générale et 14 %
des patients consultant en rhumatologie [8], avec une prédominance féminine d'au moins
80 % [1, 4, 9, 10]. Cette prédominance a des explications multifactorielles, relevant à la fois
d'expériences douloureuses différentes, d'origine psychologique et socioculturelle, mais aussi de
mécanismes d'amplification et d'inhibition neurologiques de la douleur ayant un support
génétique et hormonal [9]. La majorité des diagnostics est faite avant 60 ans, avec un pic entre
40 et 50 ans. Il existe également des formes juvéniles évoluant fréquemment dans le cadre d'un
syndrome de fatigue chronique [11] pouvant compromettre le projet scolaire de ces enfants ou
adolescents.
Caractéristiques cliniques
La FM est caractérisée par l'association quasi constante de trois symptômes : des douleurs, une
fatigue générale et des troubles du sommeil [4, 7, 12]. À cette triade viennent s'ajouter
fréquemment des troubles cognitifs et de manière plus inconstante des plaintes dans la sphère
oto-rhino-laryngologique, digestive ou urogynécologique [3, 4, 12]. De fait, les patients
fibromyalgiques décrivent une association de symptômes multiples qui ont amené à reconsidérer
les critères diagnostiques de la FM [1, 12, 13, 14].
Douleurs
La FM se présente principalement sous la forme d'un tableau douloureux chronique (évoluant
depuis plus de trois mois) et diffus [4]. Le début peut être progressif ou brutal, dans les suites
directes d'un traumatisme (psychologique ou physique), ou d'une pathologie douloureuse
chronique préexistante. Les douleurs, bien que permanentes, fluctuent dans le temps et l'espace
corporel avec une grande variabilité intra- et interindividuelle. Elles peuvent avoir une
présentation articulaire, musculaire, tendineuse ou neurologique, être isolées ou combinées. Ces
douleurs ont généralement une recrudescence nocturne et matinale, avec une sensation de
raideur qui peut mimer un rhumatisme inflammatoire chronique.
L'effort musculaire aggrave en général les douleurs. Souvent, elles se prolongent après un effort,
pouvant persister plusieurs jours, l'ensemble contribuant à limiter l'activité physique et à
favoriser les comportements sédentaires de ces patients [6].
Par contraste, l'examen neurologique et ostéoarticulaire de ces patients est le plus souvent
normal en dehors de la mise en évidence de points douloureux. Celle-ci permet d'orienter le
diagnostic car elle objective une hyperalgésie et/ou une allodynie qui reflètent l'origine
neurologique centrale de la douleur [7, 15, 16, 17] (Figure 1). Certains déficits neurologiques ont
été décrits [18], posant le problème du diagnostic différentiel mais aussi celui des relations avec
les pathologies douloureuses locales préexistant à la FM [13, 14] et leur rôle dans la
chronicisation des douleurs [15].
Fatigue
Elle fait partie des symptômes cardinaux de la FM et est présente dans plus de 90 % des cas. Il
s'agit d'une fatigue généralisée aussi invalidante que les douleurs. Elle limite les activités,
notamment l'activité physique. Elle est présente dès le réveil pour s'améliorer parfois dans la
journée et réapparaître le soir. D'une façon générale, elle est corrélée à la sévérité de la FM,
entraînant parfois un véritable épuisement des patients. Comme la douleur, elle est majorée par
les stress (psychologiques, émotionnels, physiques, traumatiques, etc.). Ce symptôme est
partagé avec le syndrome de fatigue chronique, ces deux pathologies relevant probablement de
mécanismes physiopathologiques communs [11]. Cette fatigue n'est pas associée à une
altération de l'état général, de la fièvre ou un amaigrissement.
Troubles du sommeil
Ils sont quasi constants dans la FM, caractérisés par un sommeil non récupérateur [5, 12], avec
parfois un retentissement sur la vigilance diurne. Les patients FM décrivent plus fréquemment
des difficultés à l'endormissement et des réveils nocturnes [5, 19], entraînant une fragmentation
du sommeil parfois associée à un syndrome des jambes sans repos ou un syndrome d'apnées
obstructives du sommeil [5]. Il existe vraisemblablement une interaction bidirectionnelle entre
les troubles du sommeil et la douleur [5, 19]. En effet, une étude observationnelle récente d'une
durée moyenne de 11 ans [20] a montré que les femmes qui avaient initialement des troubles
du sommeil avaient un risque relatif de 3,4 de développer une FM. Ce risque était corrélé
positivement à la sévérité des troubles du sommeil. D'autre part, une étude expérimentale
réalisée chez des sujets sains a montré qu'une privation partielle de sommeil entraînait une
diminution du seuil douloureux [21]. Ces travaux suggèrent que les troubles du sommeil sont
impliqués dans le développement à long terme des douleurs chroniques, ainsi que dans leur
aggravation.
Symptômes diffus
Les patients souffrant de FM se plaignent généralement de troubles touchant la sphère cognitive,
sensorielle, mais aussi de céphalées de tension, et de douleurs digestives et urogénitales
(Tableau 1) [3, 12, 22]. Parmi ceux-ci, les troubles cognitifs (essentiellement difficultés de
concentration, de mémoire) sont fréquemment rapportés par les patients souffrant de FM [7],
parfois dénommés fibrofog [22]. Ces troubles sont parmi les plaintes les plus invalidantes après
la douleur, la fatigue, les troubles du sommeil, et leur fréquence serait trois fois plus élevée chez
les patients souffrant de FM que dans les autres pathologies rhumatismales [23]. De plus, leur
intensité est corrélée à la sévérité de la fatigue et de la douleur [23]. Ils sont souvent
accompagnés de plaintes sensorielles, notamment auditives, qui concernent les bruits de la vie
quotidienne [24]. Cette « hyperalgésie » auditive est corrélée à l'hyperalgésie à la pression chez
ces patients [24], suggérant qu'il existe une altération globale du traitement des informations
sensorielles chez ces patients [3, 24].
Retentissement fonctionnel de la fibromyalgie
Les patients FM ont souvent une altération sévère de la qualité de vie et des capacités de travail,
jugée plus importante que celle d'autres patients atteints de pathologies rhumatismales
chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde ou l'arthrose [2]. Ainsi, la FM constitue un véritable
handicap dans les formes les plus sévères. La douleur, la fatigue, les troubles du sommeil et la
fatigabilité musculaire, mais aussi les troubles cognitifs, contribuent non seulement à limiter les
activités de la vie quotidienne et professionnelles, mais aussi à l'isolement social de ces
patients [23, 25].
La difficulté à réaliser des efforts musculaires est quasi constante. En effet, de nombreux patients
rapportent que porter des courses (50 à 90 %), monter des escaliers (40 à 50 %), marcher (11
à 29 %), courir (60 à 74 %) et travailler les bras levés (68 à 99 %) sont difficiles ou impossibles
à réaliser [26]. Au plan physiologique, la diminution de la tolérance à l'effort est variable selon
les études, d'une part en raison de l'hétérogénéité de la sévérité du retentissement, et d'autre
part parce que peu de travaux ont mesuré directement les capacités aérobies par mesure des
échanges gazeux. Dans notre expérience, cette intolérance à l'effort est fréquente. Il est possible
que la sévérité des formes cliniques que nous observons soit liée au fait que notre recrutement
hospitalier sélectionne les formes les plus sévères [27]. L'origine de cette intolérance semble
complexe. Elle semble principalement liée à un déconditionnement cardiocirculatoire et
musculaire chez les patients qui ont une activité physique réduite souvent associée à une prise
de poids [27]. Il est possible que la douleur lors des contractions musculaires modifie les réponses
cardiocirculatoires, respiratoires et métaboliques induites par le système nerveux central [27,
28].
Aspects physiopathologiques
Concept de « sensibilisation » centrale
Les mécanismes physiopathologiques de la FM restent encore mal connus. Cependant, la
diffusion des symptômes douloureux, leur association à des troubles cognitifs, des troubles
neurovégétatifs et/ou du sommeil, évoquent un dysfonctionnement diffus du système nerveux
central, reflétant une altération vraisemblable de la régulation des voies de la douleur, du
sommeil, de la cognition, mais aussi du système nerveux autonome et des voies
neuroendocriniennes impliquées dans la réponse au stress [10, 29, 30, 31].
Par ailleurs, la FM partage de nombreux points communs avec d'autres syndromes auxquels elle
est fréquemment associée (côlon irritable, vessie instable, syndrome de fatigue chronique,
maladies auto-immunes, etc.), regroupés sous la terminologie de syndromes par « sensibilisation
centrale » [3, 10, 16]. Ces termes peuvent prêter à confusion dans la mesure où ils ont été
décrits initialement comme des phénomènes d'amplification douloureuse secondaires à des
lésions médullaires ou cérébrales
[16, 32]. Dans la suite de cet article, le terme de
« sensibilisation centrale » est utilisé en référence aux modifications de la perception de
phénomènes sensoriels (douleurs) dues à des phénomènes de neuroplasticité [16]. La
compréhension de ces mécanismes a une implication pratique dans l'approche diagnostique et
thérapeutique, car elle permet de repérer les caractéristiques cliniques qui doivent faire évoquer
des douleurs par sensibilisation centrale et d'expliquer l'absence d'efficacité des thérapeutiques
habituelles [16].
Point fort
Éléments cliniques en faveur d'une origine centrale des douleurs chez un patient
souffrant de pathologie articulaire [16]
• Douleurs situées dans différentes régions corporelles.
• Long passé douloureux chronique.
• Plaintes multiples associées (fatigue, troubles cognitifs, troubles du sommeil et de
l'humeur).
• « Hypersensibilité » sensorielle (auditive, visuelle, olfactive ou viscérale).
• Survenant chez une femme.
• Anamnèse familiale de tableau douloureux chronique.
• Douleurs déclenchées ou aggravées par les stresseurs.
• Examen clinique le plus souvent normal en dehors de sensibilité anormale à la douleur
(extension de zone douloureuse, allodynie).
Principaux mécanismes de sensibilisation centrale de la douleur
Les caractéristiques neurophysiologiques des douleurs chroniques de la FM consistent en une
hypersensibilité anormale à la douleur en réponse à des stimulations nociceptives ou mécaniques
(Figure 1) [15, 16, 31, 33, 34]. Les travaux de recherche animale et humaine suggèrent qu'il
existe une réorganisation fonctionnelle et structurale des voies de conduction et de contrôle de
la douleur (Figure 2), des récepteurs nociceptifs (fibres c ou Aδ) et tactiles (Aβ) jusqu'aux centres
sous-corticaux et corticaux d'intégration (revue in
[17, 33, 34]). Ces mécanismes de
sensibilisation centrale sont liés à des modifications adaptatives survenant aux niveaux
moléculaire (récepteurs), synaptique, cellulaire et des réseaux neuronaux générant des
phénomènes d'amplification du signal nociceptif, mais aussi de diminution des mécanismes
inhibiteurs [15, 17, 33].
Chez l'homme, il est possible de reproduire expérimentalement une allodynie et une
hyperesthésie après une stimulation nociceptive répétée. L'hyperesthésie est réduite (mais non
l'allodynie) par l'administration d'un antagoniste des récepteurs N-méthyl-D aspartate [35]. Cela
suggère le rôle de ces récepteurs dans le développement de l'hypersesthésie au niveau de la
transmission homosynaptique de la corne dorsale médullaire [15, 17, 33], l'allodynie relevant
d'autres mécanismes [17, 34, 35, 36]. Il est vraisemblable que d'autres structures soient
impliquées dans la genèse et l'entretien des phénomènes de neuroplasticité médullaire, en
particulier les récepteurs aux neurokinines 1 (substance P) et les cellules gliales responsables de
la sécrétion de facteurs neurotrophiques et de cytokines pro-inflammatoires [17, 31, 33, 35].
Concernant les structures corticales, des études en imagerie par résonance magnétique (IRM)
fonctionnelle de patients FM [37] ont montré une activation anormale (cortex somatosensoriel,
thalamus, cortex cingulaire antérieur, insula) en réponse à un stimulus mécanique. Enfin, une
diminution du contrôle des voies descendantes de la douleur a été mise évidence chez des
patients FM [38].
Les mécanismes qui conduisent à la chronicisation des douleurs restent mal connus, notamment
dans les relations de temporalité entre la lésion nociceptive périphérique et la réorganisation des
structures corticales [15]. De plus, dans la FM, le stimulus nociceptif périphérique est
inconstamment présent alors qu'un traumatisme psychologique est parfois le seul facteur
déclenchant des douleurs [10, 35, 39].
Fibromyalgie, douleurs chroniques et modèle biopsychosocial
La compréhension actuelle de la physiopathologie de la FM relève du modèle « biopsychosocial »,
considérant l'expérience douloureuse comme l'interaction complexe entre des phénomènes
biologiques, psychologiques et des facteurs socioculturels [9, 40]. Ainsi, la FM pourrait
s'expliquer par des modifications neurobiologiques survenant sur une vulnérabilité innée ou
acquise (facteurs génétiques, événements traumatisants, conditions de vie), déclenchée par des
événements traumatiques et aggravée ou entretenue par des lésions douloureuses, certains
modes cognitifs et/ou comportements [10] (Figure 3).
Ainsi, le déterminisme génétique semble important puisque le risque de développer une FM est
six à huit fois supérieur chez les parents au premier degré de patients FM. Les mutations
intéressant les récepteurs β adrénergiques ou les enzymes contrôlant le métabolisme des
catécholamines sembleraient en cause [9, 41].
Parallèlement, le rôle des événements stressants (physiques, émotionnels), en particulier
lorsqu'ils surviennent durant l'enfance, est fréquemment évoqué dans le développement de la
FM et des pathologies psychiatriques (syndrome de stress post-traumatique, dépression) avec
lesquelles la FM est comorbide [4, 10, 42]. Ces événements modifieraient la plasticité cérébrale
à long terme, en particulier par l'intermédiaire de l'axe corticotrope [43]. En effet, cet axe
hormonal est impliqué dans la réponse au stress, mais également dans la régulation de la
plasticité neuronale dans les régions corticales responsables des adaptations comportementales,
émotionnelles et mnésiques (cortex préfrontal, amygdales, hippocampe) qui sont riches en
récepteurs minéralo- et glucocorticoïdes [43]. Des études ont effectivement montré une
altération de l'axe corticotrope au repos et en réponse à un stress physique, psychosocial [44]
ou pharmacologique chez les patients ayant subi des violences durant l'enfance [45] et les
patients FM [29, 46]. De plus, des études en IRM ont montré qu'il existait un amincissement de
la région du cortex cérébral impliquée spécifiquement dans les processus perceptifs ou adaptatifs
liés à l'événement traumatique subi [47]. Par exemple, il a été mis en évidence une diminution
de l'épaisseur du cortex sensitivomoteur (projection génitale) chez des femmes ayant été
abusées sexuellement, alors que d'autres régions corticales étaient modifiées pour d'autres
traumatismes [47].
Un événement initial (déclenchant ou précipitant) est déclaré par seulement 23 à 66 % des
patients FM [10]. De nombreux événements ont été décrits, tels que des traumatismes physiques
d'origine accidentelle [48], des infections virales ou bactériennes, des maladies auto-immunes
ou d'autres pathologies douloureuses chroniques (revue in [10, 39]).
Concernant les facteurs d'entretien ou aggravants, l'association à une pathologie douloureuse
chronique (ostéoarticulaire, digestive ou neurologique) joue vraisemblablement un rôle
important dans la genèse de mécanismes de passage à la chronicité via des phénomènes de
sensibilisation centrale [16, 17, 33]. De plus, certains comportements et modes cognitifs des
patients FM contribuent probablement au maintien ou à l'aggravation des symptômes
douloureux [10]. Parmi ceux-ci, l'hypervigilance, la faible acceptation de la maladie et les
comportements d'évitement de la douleur ont été individualisés, et constituent un risque de
développement de détresse psychologique [49]. Le rôle du « catastrophisme », qui peut être
défini comme un processus cognitif et émotionnel qui amplifie les sensations de détresse liées à
la perception douloureuse, mérite d'être individualisé dans les processus d'entretien de la FM [40,
50]. Ainsi, plusieurs études en IRM fonctionnelle ont montré que les sujets sains ou douloureux
chroniques ayant des niveaux élevés de « catastrophisme » avaient une augmentation de
l'activation neuronale (notamment cortex préfrontal, insula, amygdale) en réponse à un stimulus
nociceptif [40, 51, 52]. Ces régions cérébrales sont impliquées dans les réponses émotionnelles
et motivationnelles face à l'expérience douloureuse [40, 53].
Aspects diagnostiques
Reconnaître la fibromyalgie
Le diagnostic de FM est souvent retardé par rapport au début des symptômes (cinq ans en
moyenne), voire non effectué, dans 75 % des cas [7]. Ces manquements contribuent à multiplier
les examens complémentaires, entretenir l'errance « médicale » des patients et proposer un
accompagnement thérapeutique inadapté. Le diagnostic positif de FM repose sur l'anamnèse et
l'examen clinique (cf. supra) (Figure 4). Les examens clinique et biologiques sont le plus souvent
normaux, contrastant avec la richesse des symptômes fonctionnels [4, 7]. Il est possible de
compléter les investigations en utilisant les critères diagnostiques de FM de l'American College
of Rheumatology qui ont été révisés (Tableau 1) [12, 13, 14]. Ils permettent de classer
correctement 90 % des patients FM alors que 25 % des patients FM ne l'étaient pas avec les
critères de 1990 qui s'appuyaient uniquement sur la recherche de points douloureux [1]. Il est
également possible d'utiliser un autoquestionnaire court (Fibromyalgia Rapid Screening
Tool) [54], qui permet de classer correctement 88 % des patients ayant un syndrome douloureux
chronique avec une sensibilité de 90,5 % et une spécificité de 86,5 %.
Diagnostics différentiels et comorbidités
Bien que le diagnostic de FM puisse être posé sur l'anamnèse, il n'est pas toujours facile
d'éliminer des maladies rhumatismales [7, 8, 16] ou neurologiques devant des douleurs
articulaires, tendineuses, mais aussi musculaires ou neuropathiques [18, 55]. La FM partage des
symptômes communs avec ces pathologies et peut leur être associée de façon comorbide (FM
secondaire) [4, 10, 13].
Douleurs d'origine centrale et maladies rhumatismales
La fatigue générale et le dérouillage matinal, les troubles du sommeil, sont également présents
dans ces pathologies, suggérant que des mécanismes de sensibilisation centrale sont
communs [3, 10, 31, 34]. Le terme de multimorbidité serait plus approprié dans la mesure où il
permet de se focaliser sur le patient plutôt que sur les pathologies qu'il présente [56]. En effet,
la FM est associée dans 20 à 50 % à un rhumatisme inflammatoire chronique ou à une maladie
auto-immune [10]. Une étude prospective de 2012 a montré une incidence initiale de 6 % de
diagnostic de FM chez des patients souffrant également de polyarthrite rhumatoïde, avec une
incidence cumulée à 36 mois de 9 % [57]. Les patients souffrant des deux pathologies avaient
des scores de douleur plus élevés, une fréquence moindre d'anticorps anti-peptides citrulinés et
une plus grande composante anxiodépressive. Des examens complémentaires s'avèrent donc
nécessaires pour éliminer une pathologie inflammatoire [4, 7, 58] (Figure 4). L'association entre
FM et pathologies rhumatismales renvoie non seulement à la question du diagnostic, mais
également à celle des modalités du traitement de la douleur [16]. En effet, dans les pathologies
ostéoarticulaires, qu'elles soient inflammatoires ou mécaniques, une composante centrale de la
douleur peut être associée [16, 34]. Cela explique pourquoi il existe parfois une discordance
entre les lésions observables (imagerie, biologie) et l'intensité des douleurs. Cela explique
également l'absence d'efficacité des traitements à visée périphérique (par exemple antiinflammatoires non stéroïdiens, traitement de fond, biothérapie, chirurgie) (revue in [16, 34]).
Douleurs d'origine centrale et maladies neuromusculaires
Il est admis que la normalité de l'examen neurologique des patients atteints de FM - en dehors
des phénomènes d'allodynie et d'hyperesthésie - est considérée comme un critère important
pour le diagnostic positif et différentiel [4]. Cependant, une étude comparant des sujets FM à
des sujets non douloureux a objectivé une fréquence plus élevée de déficits sensitifs, moteurs,
des paires crâniennes et de la marche [18]. Bien que limitée au plan méthodologique, cette
étude, comme d'autres [59, 60], suggère que les symptômes à caractère neurologique dans la
FM peuvent correspondre à des lésions initiales (compression médullaire cervicale, syndromes
canalaires, polyneuropathies) qui ont secondairement évolué vers une diffusion des douleurs par
des mécanismes de sensibilisation centrale [34].
Concernant les maladies neuromusculaires, nous avons publié en 2012 [58] que le diagnostic
différentiel avec certaines formes frustes de maladies neuromusculaires pouvait être difficile, les
examens complémentaires, notamment l'électromyogramme, pouvant être pris en défaut [61].
Par ailleurs, les douleurs, la fatigue, la fatigabilité à l'effort, fréquemment présentes dans les
maladies neuromusculaires, ne sont pas spécifiques et peuvent faire porter par excès le
diagnostic de FM. C'est seulement l'évolution ou les complications parfois sévères qui permettent
de « redresser » le diagnostic [58].
Comorbidités psychiatriques
Une étude incluant près de 4000 paires de jumeaux a mis en évidence une liaison statistique
entre syndromes douloureux chroniques, fatigue chronique, dépression sévère, troubles anxieux
et syndrome de stress post-traumatique [62]. La fréquence de ces associations était trop élevée
pour qu'elle relève du hasard. Elles partagent vraisemblablement des mécanismes
physiopathologiques communs, génétiques et environnementaux [34, 62, 63]. Dans la FM, il
existe en effet une fréquence accrue de troubles dépressifs antérieurs ou actuels (25 à 72 %) et
de troubles anxieux, soit généralisés, soit entrant dans le cadre d'un syndrome posttraumatique [4, 42, 63]. Le rôle déclencheur de violences subies dans l'enfance ou à l'âge adulte,
ou d'un autre type de traumatisme physique ou d'un choc émotionnel, a été discuté (cf.
supra) [42].
Bien qu'il existe une intrication entre les troubles dépressifs et les troubles anxieux, la FM ne
peut se résumer à une maladie psychiatrique, ni être caractérisée par un trouble de la
personnalité [4]. Cependant, la recherche de comorbidités psychiatriques doit être réalisée chez
le patient FM, car non seulement elles peuvent jouer un rôle aggravant dans les douleurs [40,
50], mais elles pourraient également constituer un risque accru de mortalité prématurée,
notamment par suicide [64, 65]. Ainsi, dans les formes les plus sévères ou pour lesquelles les
traits anxieux ou dépressifs apparaissent au premier plan, un avis psychiatrique est nécessaire
pour évaluer la sévérité et traiter une pathologie psychiatrique constituée.
Évaluation des patients souffrant de fibromyalgie
La FM est un syndrome hétérogène tant dans sa présentation clinique que dans le retentissement
des capacités des patients en termes d'activités domestiques, de loisirs ou professionnelles [4].
Afin de proposer un accompagnement thérapeutique adapté, il est nécessaire d'évaluer
préalablement la sévérité des symptômes, son retentissement sur le fonctionnement des patients
et la sévérité des comorbidités (psychiatriques, cognitives, troubles du sommeil) qui peuvent
faire l'objet d'une prise en charge spécifique (Figure 4) [2]. Cette évaluation nécessite idéalement
une équipe pluridisciplinaire en raison du caractère pluridimensionnel de la FM, mais elle peut
être initiée en soins de premier recours en fonction de la sévérité des symptômes [2, 66]. Elle
permet également de suivre l'évolution de la FM.
Sévérité de la fibromyalgie
L'appréciation de la sévérité de la FM est difficile en raison de l'aspect pluridimensionnel. Elle
nécessite des instruments à la fois spécifiques à la FM et sensibles au changement [10, 67], la
plupart étant des questionnaires autoadministrés qui ont été validés dans la littérature pour
chacun des symptômes cardinaux de la FM (douleur, fatigue, sommeil), la douleur pouvant être
mesurée par algométrie en réponse à la pression, notamment sur les sites définis en 1990 [15].
Parmi les autoquestionnaires, le Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) dans sa version
initiale [68] ou dans sa version révisée [69] - dont il existe une version française validée [70] permet une approche multidimensionnelle de la sévérité de la FM [71]. Il est composé de souséchelles permettant l'évaluation de la douleur, de la fatigue, du sommeil, de l'anxiété, de la
dépression et du retentissement sur les activités de la vie quotidienne [71]. De plus, il permet
un suivi des patients FM car il est sensible au changement [67, 71].
Retentissement sur la condition physique
Bien que le FIQ permette d'apprécier le retentissement sur les activités de la vie quotidienne, la
sous-échelle qui l'évalue spécifiquement ne semble pas être un bon indicateur du retentissement
de la FM sur les capacités fonctionnelles à l'effort [72]. La difficulté à réaliser des efforts
musculaires est une plainte fréquente des patients FM car elle est à l'origine de limitations dans
la vie familiale, sociale et professionnelle. Dans notre expérience, la réalisation d'une épreuve
d'effort à visée cardiorespiratoire et métabolique est proposée aux patients qui sont les plus
inactifs et qui sont symptomatiques à l'effort. Elle permet en effet :
• la mesure directe de consommation maximale (ou pic) d'oxygène, qui est un indicateur fiable
des capacités fonctionnelles à l'effort [73] ;
• de mettre en évidence des désadaptations cardiorespiratoires et métaboliques à l'effort
(incompétence chronotrope et hyperventilation inappropriée) [74] qui participent à l'intolérance
à l'effort ;
• d'éliminer certaines pathologies (respiratoires ou du métabolisme musculaire) ;
• de poser l'indication d'un programme d'activités physiques et d'individualiser sa
programmation [75].
Troubles du sommeil
L'évaluation de la qualité du sommeil peut être appréciée lors de l'entretien, aidée par des
autoquestionnaires [5] (par exemple, Pittsburg Sleep Quality Index [76]), et son retentissement
diurne par l'échelle de somnolence d'Epworth [77]. Ces échelles sont validées en langue
française.
En fonction de la sévérité des symptômes, une consultation spécialisée avec un éventuel
enregistrement polysomnographique permet :
• d'évaluer l'« hygiène » du sommeil ;
• de quantifier les perturbations macro- et microarchitecturales du sommeil (efficacité du
sommeil, quantification du sommeil lent profond, nombre de microéveils) ;
• d'objectiver un syndrome des jambes sans repos ou un syndrome d'apnées du sommeil qui
peuvent être associés et qui nécessitent une prise en charge spécifique.
Nous proposons systématiquement une polysomnographie chez les patients obèses ou ayant des
facteurs de risque cardiovasculaire dont on connaît la comorbidité avec le syndrome d'apnées du
sommeil [78].
Comorbidités psychiatriques
L'appréciation des troubles anxiodépressifs est essentielle dans l'évaluation initiale de la FM [64,
65, 71]. Elle peut s'appuyer sur la passation d'autoquestionnaires, par exemple le Beck
Depression Inventory [79], l'échelle de dépression d'Hamilton [80], la Hospital Anxiety and
Depression Scale [81]. Dans les formes les plus sévères, ou pour lesquelles les traits anxieux ou
dépressifs apparaissent au premier plan, un avis psychiatrique est nécessaire.
Concernant les éléments dyscognitifs (troubles de la mémoire, attention), peu d'outils
neuropsychologiques ont été utilisés dans la FM, mais les échelles multidimensionnelles
d'évaluation de la fatigue peuvent être utilisées [80].
Enfin, certaines modalités cognitives et émotionnelles comme le catastrophisme [82], mais aussi
le comportement moteur face à la douleur [83], peuvent être évaluées dans la mesure où ils
participent à l'entretien ou l'aggravation des symptômes douloureux, et où ils peuvent être pris
en compte dans des accompagnements pluridisciplinaires [84].
Accompagnement thérapeutique
Principes généraux
La FM évolue de façon chronique et semble peu sensible, en termes de rémission ou de guérison,
aux diverses solutions thérapeutiques proposées [4, 10]. L'objectif thérapeutique consiste à
accompagner ces patients pour améliorer leur qualité de vie. Les moyens utilisés doivent
permettre aux patients d'être en capacité de minimiser les effets de la douleur et de la fatigue,
et d'éviter les comportements qui majorent ces symptômes [2, 85, 86]. Les recommandations
actuelles des sociétés savantes (européennes et nord-américaines) - bien qu'elles reposent sur
un faible niveau de preuve [85] et que la pertinence clinique des améliorations obtenues dans
les essais thérapeutiques fasse toujours débat [87] - proposent une approche pluridisciplinaire
avec la participation active des patients [66]. L'association de traitements pharmacologiques et
non pharmacologiques de la douleur, la prise en charge des troubles du sommeil, des
comorbidités psychiatriques, font partie des principes de traitement, bien que ceux-ci ne soient
pas codifiés [2]. La gradation dans l'approche thérapeutique dépend de la sévérité du
retentissement de la FM [2, 10, 66, 85, 86], mais aussi des ressources locales de professionnels
de santé capables d'accueillir ces patients. Le rôle du médecin généraliste dans la coordination
des soins devrait être essentiel [66].
Approche « éducative »
Il s'agit de recommandations d'experts reposant sur quelques essais contrôlés qui ont mis en
évidence des effets de ce type d'intervention sur la qualité de vie et les symptômes de la FM
(revue in [2]). Un nombre limité de sessions est proposé aux patients dans une démarche
participative. Des démonstrations, des supports visuels, écrits et/ou des groupes de discussion
sur les représentations de la maladie et la gestion des symptômes, servent de support dans une
optique d'éducation thérapeutique. L'objectif est de mettre les patients en capacité de gérer leurs
symptômes pour améliorer les activités de la vie quotidienne, professionnelle et sociale [66].
Thérapeutiques non médicamenteuses
Plusieurs travaux randomisés ont montré que l'activité physique, la balnéothérapie, ainsi que les
thérapies cognitives et comportementales, avaient un effet bénéfique sur la qualité de vie, la
douleur et la dépression (Figure 5) [87, 88, 89, 90, 91]. Leur effet est souvent modéré (effet de
taille<0,5), similaire voire supérieur à celui des traitements médicamenteux, et il semble meilleur
lorsque plusieurs thérapies sont associées [87].
Activité physique (réentraînement)
L'intérêt de l'activité physique dans la FM remonte à plus de 25 ans [91], et les bénéfices sur la
douleur, la dépression et la qualité de vie ont été confirmés par de nombreuses études [87, 88].
Seules les activités à dominante aérobie de ces patients ont un niveau de preuve élevé pour leur
effet bénéfique sur les symptômes. Busch [88] recommande la réalisation de programmes à
intensité modérée mais suffisante en durée et en fréquence pour entraîner des adaptations
cardiocirculatoires et musculaires. Les mécanismes par lesquels l'activité physique entraîne des
améliorations sur les symptômes de FM ne sont pas connus, mais l'amélioration de la condition
physique y contribue vraisemblablement [72]. En pratique, nous proposons un réentraînement
de 12 semaines à raison de trois séances hebdomadaires de 45 minutes réalisées au seuil premier
lactique chez les patients qui ont un déconditionnement ou une intolérance à l'effort [75].
L'adhésion des patients est bonne, permettant d'atteindre l'objectif cible pour 90 % des patients
au terme du programme. Pour les patients sans déconditionnement, nous les incitons à maintenir
ou à augmenter leur activité physique.
Thérapies cognitives et comportementales
Les thérapies cognitives et comportementales dans la FM ont pour objectif d'atténuer les
conséquences sociales, émotionnelles, cognitives et comportementales induites par la douleur et
les autres symptômes. Le niveau de preuve de l'efficacité des thérapies cognitives et
comportementales sur les symptômes est élevé [2, 85, 87].
Associations thérapeutiques non médicamenteuses
La plupart des recommandations des sociétés savantes ou des conclusions des revues
systématiques de la littérature incitent à associer les thérapeutiques non médicamenteuses [2,
85, 87]. Il semble exister un effet synergique entre les programmes éducatifs, les TCC, et l'activité
physique et la balnéothérapie, sur les symptômes de la FM [87, 92]. Une étude suggère d'associer
les TCC à l'activité physique et d'individualiser le programme en fonction des comportements
des patients face à la douleur (évitement ou persistance) [83].
Autres thérapeutiques non médicamenteuses. Médecines complémentaires et alternatives
Il existe un niveau de preuve insuffisant pour recommander en monothérapie le réentraînement
en force [88], l'acupuncture [93], l'hypnothérapie guidée par l'imagerie [94], en particulier en
raison de la qualité méthodologique proposée. Ces traitements peuvent cependant être utiles et
proposés en association avec d'autres chez certains patients [66, 86]. Les thérapies impliquant
la participation active des patients comme le Tai Chi semblent efficaces, mais des études portant
sur de plus grands échantillons de patients sont nécessaires [95]. Les positions des diverses
sociétés savantes, bien que parfois divergentes, ne recommandent pas, surtout en
monothérapie, l'homéopathie, la relaxation, les massages, les thérapies à base de
micronutriments (vitamines, oligoéléments) [86]. Des études suggèrent que la stimulation
magnétique transcrânienne répétitive a des effets sur la douleur, mais avec une faible
rémanence [96]. Elle pourrait être combinée à d'autres thérapies.
Traitements médicamenteux
Bien que de nombreuses études aient montré avec un bon niveau de preuve que certaines
molécules avaient des effets sur la douleur, le bénéfice rendu et la pertinence clinique de leur
utilisation restent limités [87]. Les principales classes pharmacologiques utilisées sont données
sur la Figure 5. Leur utilisation, bien que recommandée par la plupart des sociétés savantes,
n'est pas dénuée d'effets secondaires et nécessite donc une évaluation préalable du rapport
bénéfice/risque [66]. Elle doit tenir compte de l'aggravation potentielle, de la fatigue
(gabapentine, antidépresseurs), des troubles dépressifs (cannabinoïdes, opioïdes) ou de troubles
du sommeil (cannabinoïdes). Ainsi, leur prescription doit débuter à faibles doses en vérifiant leur
tolérance et l'efficacité sur les symptômes [66]. Par ailleurs, certaines spécialités comme les
inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine n'ont pas d'autorisation de
mise sur le marché pour l'indication FM en France.
L'utilisation de molécules ayant des effets sur la régulation centrale de la douleur paraît la plus
appropriée [16, 34], même si leur efficacité clinique reste également limitée dans la FM. Dans
une méta-analyse récente, les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (et à un moindre degré
la prégabaline) ont montré une efficacité sur la douleur et la qualité de vie, mais avec un effet
de taille inférieur à celui de thérapies non médicamenteuses (réentraînement et TCC) [87].
L'utilisation des antidépresseurs tricycliques a une efficacité supérieure au placebo, notamment
sur la fatigue et les troubles du sommeil [2, 10], mais le bénéfice rendu n'apparaît pas
cliniquement significatif [87]. Ils peuvent être prescrits (amitriptyline) lorsqu'il y a des troubles
du sommeil invalidants [97].
L'usage des antalgiques est recommandé pour le tramadol en évitant le surdosage en raison de
leur effet agoniste morphinique et en prenant en compte leurs effets agonistes sérotononergique
et noradrénergique [66, 85, 86]. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les antalgiques à
base de paracétamol ne sont pas recommandés [66, 85, 86], mais ils peuvent être utilisés,
notamment lorsqu'il existe une pathologie périphérique associée qui peut contribuer aux
douleurs [16]. Les opiacés forts et les glucocorticoïdes sont déconseillés [66, 85, 86]. L'usage des
cannabinoïdes (quel que soit leur mode d'administration) a été évalué dans les douleurs
chroniques. Il pourrait être utile dans la FM, même si des études plus larges sont nécessaires et
que des effets négatifs sur le sommeil avec la nabilone ont été enregistrés [66]. Par ailleurs, il
pose le problème des conséquences psychosociales de la consommation de cannabis fumé en
automédication [98].
Accompagnement médicosocial et professionnel
L'accompagnement des patients souffrant doit se faire globalement et dans la continuité. Mettre
en capacité les patients à mieux fonctionner avec des douleurs et de la fatigue ainsi qu'améliorer
les modes de pensée qui aggravent ces symptômes sont des objectifs qu'il faut fixer et atteindre
dans un premier temps pour les patients ayant les formes les plus sévères et invalidantes. C'est
le rôle des TCC, de la pratique régulière de l'activité physique et de l'amélioration de l'hygiène
du sommeil. Le maintien ou la reprise de la capacité de travail est un enjeu non seulement
socioéconomique, mais surtout pour la qualité de vie de ces patients.
Cependant, certains patients encore en capacité de travailler n'arrivent pas à maintenir ou à
reprendre une activité professionnelle [4, 23, 25, 39, 99, 100]. Les raisons sont souvent
multiples [66] (conflits avec l'employeur, poste de travail non ou mal adapté, personne sans
emploi, état de santé) et nécessitent souvent une reconversion professionnelle et/ou un
aménagement des conditions de travail (éviter le travail posté ou avec une charge physique trop
importante), éventuellement associé à une demande de reconnaissance de travailleur handicapé.
Conclusion
La FM est un syndrome douloureux chronique invalidant dont le diagnostic positif repose sur
l'association d'une asthénie générale et de troubles du sommeil. L'appréciation de son
retentissement sur le fonctionnement des patients est le préalable à une prise en charge
pluridisciplinaire et plurimodale. Parce qu'il n'existe pas de traitement curatif des symptômes,
l'objectif est d'amener le patient à participer activement à l'amélioration de ces symptômes et in
fine de sa qualité de vie. Pour y parvenir, les thérapies non médicamenteuses (thérapies
cognitives et comportementales, activité physique et éducation) éventuellement associées aux
traitements antidépresseurs à visée antalgique sont principalement recommandées. En l'absence
de recommandations plus précises, les modalités de leur mise en œuvre ainsi que la prise en
charge des comorbidités psychiatriques et des troubles du sommeil dépendent de la sévérité du
retentissement de la FM.
Déclaration d'intérêts
les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts en relation avec cet article.