Fiche d`inscription en liste d`attente pour les multi

Fiche d’inscription en liste d’attente
pour les multi-accueils ou la crèche familiale
Toute inscription en liste d’attente ne peut se faire qu’à partir du 3ème mois de grossesse sur présentation d’un certificat de
votre médecin précisant la date présumée d’accouchement ou d’un acte de naissance si votre enfant est déjà né.
Renseignements concernant l’enfant
Enfant à naître
Enfant né
Nom ................................................................................
Nom ...............................................................................
Prénom ...........................................................................
Date de naissance prévue ...............................................
Date et lieu de naissance ................................................
........................................................................................
(joindre un certificat de grossesse)
(joindre un acte de naissance)
Date d’entrée souhaitée en multi-accueil ou en crèche familiale ............................................................................................
Renseignements concernant la famille
Situation de famille
Marié(e)s
Pacsé(e)s
Nom du représentant
Vivant maritalement
Célibataire
....................................................... Date de naissance ................................................................ Séparé(e)
Divorcé(e)
.Prénom du représentant
........................................................
.Adresse email ............................................................................
Adresse ........................................................................................................................................................................................
Téléphone fixe ....................................................................... .Téléphone portable .....................................................................
Profession exercée actuellement ....................................................................................................................................................
Lieu de travail (cocher la case correspondante) :
Bois-Blancs
Lille-Sud
Vieux-Lille
Lille-Centre
Vauban-Esquermes
Wazemmes
Faubourg de Béthune
Lille-Moulins
Fives
Direction Petite Enfance | Hôtel de Ville - CS 30667 - 59033 Lille Cedex | [email protected] Plus d’infos : parents.lille.fr
Saint-Maurice Pellevoisin
Hors Lille (précisez la ville) :
...............................................
03 20 49 53 64 | Edition février 2016
Nom du représentant
........................................................ Date de naissance ................................................................. .Prénom du représentant
........................................................
.Adresse email ............................................................................
Adresse ........................................................................................................................................................................................
Téléphone fixe ...................................................................... .Téléphone portable......................................................................
Profession exercée actuellement ....................................................................................................................................................
Lieu de travail (cocher la case correspondante) :
Bois-Blancs
Lille-Sud
Vieux-Lille
Lille-Centre
Vauban-Esquermes
Wazemmes
Faubourg de Béthune
Lille-Moulins
Fives
Saint-Maurice Pellevoisin
Hors Lille (précisez la ville) :
...............................................
Composition de la famille (frères ou sœurs)
Nom(s) et prénom(s)
Date(s) de naissance
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Choix de mode d’accueil (un seul choix possible) Multi-accueil (structure type crèche ou halte-garderie)
Crèche familiale
Si vous souhaitez une ou plusieurs structures en particulier, précisez votre choix ..............................................................................
Si aucune place ne correspond à votre choix, toute autre place disponible vous sera proposée.
Transport
Possédez vous un véhicule que vous utiliserez pour les trajets ?
Oui
Non
vos besoins
Jours d’accueil
Heure d’arrivée
Heure de départ
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
(Prévenir la Direction Petite Enfance de tout changement)
Conformément aux articles 39 et 40 de la Loi «Informatique et Libertés» n° 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée le 6 août 2004, vous disposez d’un
droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Vous pouvez l’exercer sur simple demande écrite
auprès de la Direction Petite Enfance.
Direction Petite Enfance | Hôtel de Ville - CS 30667 - 59033 Lille Cedex | [email protected] Plus d’infos : parents.lille.fr
03 20 49 53 64 | Edition février 2016