FICHE PRET DE VEHICULE

FICHE PRET DE VEHICULE
Nom - Prénom du demandeur - Qualité
VEHICULE
Type de véhicule
Merci d’indiquer le type de véhicule
souhaité :
Immatriculation
case réservée aux services
CONDUCTEUR PRINCIPAL
Nom - Prénom
N° de permis de conduire
CONDUCTEUR SECONDAIRE
Nom - Prénom
N° de permis de conduire
MODALITES DU PRET
Date / Heure du retrait
Date / Heure du retour
Préciser les motifs de la demande et le nombre de kilomètres à
parcourir (estimation)
Motifs de la demande
Gestion des clés
Clés véhicule et
clés portail CTM
remises par (nom – prénom – visa)
le
rendues à (nom – prénom – visa)
le
Selon les lois et règlements, et le contrat d’assurance de la commune, sous la référence SMACL 10939/Q, les véhicules
municipaux sont utilisés en priorité par les agents de la commune, pour un usage professionnel. En dehors de cet
usage, toute demande de prêt doit être validée par Monsieur le Maire au moyen de la fiche « prêt de véhicule ».
Tout conducteur doit être titulaire d’un permis de conduire en cours de validité et correspondant au type de véhicule
conduit. Tout retrait de permis de conduire doit être signalé à la Direction Générale des Services.
Le véhicule doit être rendu dans l’état où il a été emprunté, nettoyé et en bon état de fonctionnement. Le véhicule
est emprunté avec le plein de carburant fait. Il doit être rendu à l’identique aux frais de l’emprunteur. Toute
détérioration ou tout vol seront facturés au demandeur par la commune, après estimation du désordre auprès
des assurances.
La collectivité décline toute responsabilité concernant l’usage de ce véhicule dans le cadre privé.
Au moment du départ, ce document dûment renseigné et signé, doit être rangé dans le carnet de bord du véhicule, qui
sera obligatoirement rempli par l’emprunteur. La fiche de prêt sera remise impérativement après utilisation du véhicule,
lors de la restitution des clés.
Date
Signature du demandeur
Date
Le Maire,
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)
Jacques FERGEAU
Visa DGS
Visa DST