Angine

Angine: problèmes de définition
„
Expression d’un symptôme : angere : serrer, étrangler
„
Hétérogénéité des termes employés dans la littérature :
„
angine, amygdalite, pharyngite vs sore throat, tonsillitis,
pharyngitis, pharyngo-tonsillitis.
„
Phlegmon, abcès vs peritonsillar abscess, Quinsy
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Angines, définition
„
„
inflammation d’origine infectieuse des amygdales
voire de l’ensemble du pharynx.
syndrome qui associe une fièvre, une gêne
douloureuse à la déglutition (odynophagie) et
des modifications de l’aspect de l’oropharynx.
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Epidémiologie
„
France : 9 millions de diagnostics et jusque récemment, 8
millions de prescriptions d’antibiotiques.
„
1, 3 pour 100 séances médecins.
„
chez l'adulte, une angine motivera un arrêt de travail dans
20 % des cas.
„
Les principaux praticiens concernés sont en premier lieu
les médecins généralistes dans 93 % des cas, suivis des
pédiatres dans 5 à6 % des cas puis des ORL dans 1 à 2 %
des cas.
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Étude angine Paris 5, poster JNI 2006
•
4 semaines (janvier -février 2005)
11281 actes
•
63 maîtres de stage
366 angines
267 angines
incluses
119 angines
Stade 3 ou 4
36 angines
TDR positif
3,24% (2,92-3,57)
99 angines ˇligibles
mais non incluses
Æ 1,22 par semaine par médecin
51 angines
TDR nˇgatif
32 angines
TDR non fait
58 angines
Stade 4
20 angines
TDR positif
Æ 0,60 par semaine / médecin
20 angines
TDR négatif
18 angines
H.Partouche
TDR non faitDépartement MG Paris 5
Approche diagnostique par l’aspect
de l’oropharynx
„
„
„
„
„
„
„
Angine érythémateuse
Angine érythémato-pultacée
Angine ulcéro-nécrotique
Angine pseudo-membraneuse
Angine vésiculeuse
Pharyngite vs angine érythémateuse ?
Gorge propre : douleur projetée ?
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Angine érythémato-pultacée
H.Partouche Département MG Paris 5
H.Partouche Département MG Paris 5
Angine érythémateuse et érythématopultacée
„
Rôle des autres bactéries :
„
„
„
„
Streptocoque β-hémolytique du groupe C , G, E, F
gonocoque (adulte, contexte+)
Arcanobacterium haemolyticum
germes commençaux :
„
„
Haemophilus influenzae et para-influenzae, Moraxella catarrhalis,,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,
anaérobies divers
Fusobacterium necrophorum ?
„
„
„
„
anaérobie Gram négatif peu sensible à la pénicilline
cause de pharyngites persistantes chez l’adulte?
rétrouvé au cours de l’exceptionnel syndrôme de Lemierre
FR Lemière: corticoïdes, MNI, angine de Vincent
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Bisno, CID 2002
Pharyngites: étiologies multiples
Pharyngite à SGA : pharyngo-tonsillitis
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Eruption maculo-papuleuse, chez un homme de 32 ans. précédée par 72H de
fièvre à 38°5 et sueurs nocturnes. La gorge est rouge avec quelques
adénopathies centimétriques sous-angulo-maxillaires et jugulo-carotidiennes.
Ag P24+
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Angine ulcéro-nécrotique
„
Angine de Vincent
„
„
„
„
Chancre syphilitique
„
„
„
„
„
Peu fébrile, haleine fétide
Contexte ++, mauvais état bucco dentaire
Association fuso-spirillaire anaérobie (Fusobactérium et
spirochète, examen direct)
Contexte pas toujours évident
TPHA, VDRL
Rechercher une hémopathie, agranulocytose
Mucite
Dans tous les cas: NFS, prélèvement de gorge
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Angine ulcéro-nécrotique
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Angine pseudo-membraneuse
„
MNI
„
„
„
„
„
„
„
7% de toutes les angines? (Van Cauwenberge Pediatr Infect Dis J 1991)
Peut être érythémateuse au début, puis EP…
Fausses membranes respectant la luette
Documenter ( NFS, sérologie)
Pas d’ATB.
éruption maculo-papuleuse
Penser à la diphtérie
„
„
„
Attention aux voyages (Europe de l’est, Afrique)
En France depuis 2002 : 3 cas importés, 4 cas de Corynebacterium
ulcerans toxinogène
ATB, sérothérapie, isolement, antibio-prophylaxie et vaccination des
contacts (BEH98)
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Angine pseudo-membraneuse
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Angine vésiculeuse
„
„
„
Toujours virale
Herpangine : coksackie du groupe A
Gingivo stomatite herpétique
„
Peut nécessiter un TT par aciclovir (AMM)
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Problématiques de prise en charge
ambulatoire actuelle
„
„
Concerne les angines érythémateuses et EP
Centrée sur la question: SGA vs virus ?
„
„
„
„
„
„
Identifier les infections à SGA
Décider de traiter sur des arguments microbiologiques (TDR)
Pour réduire les prescriptions inutiles d’antibiotiques,
Pour diminuer la dissémination à l’entourage,
Pour accélérer la disparition des symptômes,
Pour prévenir les complications ?
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Angine à SGA: incidence du traitement
„
Évolution habituellement favorable en 3-4 jours même
en l’absence de traitement.
„
„
Complications locales septiques : phlégmon amygdalien,
abcès rétro pharyngé, adénite suppurée, cellulite
„
„
„
„
Le traitement antibiotique réduit la durée des symptômes de
24 heures en moyenne
Incidence très basse, autour de 1%
Survenue d’emblée, indépendant de la prise d’antibiotiques
Prévention par ATB non prouvée
Syndromes post streptococciques
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Arguments en faveur d’une prescription des antibiotiques?
1950
2007
+++
Prévention du rhumatisme articulaire aigu
-
+++
Prévention de la glomérulonéphrite aiguë
-
Prévention des complications suppuratives
-
Prévention du syndrome du choc toxique
-
+/+/-
-
Effet sur l’évolution clinique
Reprise
+/-
.du travail
-
.de l’école
-
Prévention d’une épidémie
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+
Rhumatisme articulaire aiguë
„
„
Incidence basse en France métropolitaine < 0.15 / 100 000
„
( ≤ 10 cas par an, Graph BEH 99)
„
Incidence plus élevée dans les DOM-TOM, au Maghreb, dans les pays en
voie de développement..
„
Éradication corrélée à la prophylaxie ATB (≠ GNA): 1 à 3% des angines
non traitées --> RAA
„
Retard au traitement jusqu’à 7 voire 9 jours: pas plus de RAA
„
RAA d’emblée (1/3) ou malgré traitement adapté
„
Première crise : enfants > 3 ans, adolescents, adulte jeune en collectivité
Patients à risque de RAA
„
„
Antécédents personnels de RAA (valvulopathie?)
Âge entre 5 et 25 ans, associé à angines récidivantes à SGA ou séjour en
zône d’endémie, conditions socio-sanitaires précaires
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Morbidity of acute rheumatic fever (Denmark)
250 Morbidity ARF
(1/10.000 habitants)
200
150
100
50
0
18
60
18
70
18
80
18
90
19
00
19
10
19
20
19
30
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19
40
19
50
19
60
19
70
year
Glomérulonéphrite Aiguë
„
La GNA post streptococcique est très rare
Incidence de 2.1/105/an chez l’enfant
Complique les infections cutanées à SGA plus que
pharyngées
Les antibiotiques ne préviennent pas sa survenue
„
Souches néphritigènes ≠ souches rhumatogènes
„
„
„
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Angine érythémato-pultacée: SGA/virus?
Aucun signe ni symptôme n’est spécifique des angines à SGA
En faveur d’un virus :
„
„
„
„
„
„
„
„
„
absence de fièvre,
présence de toux,
d’enrouement,
de coryza,
de conjonctivite,
de diarrhée
la présence de vésicules
stomatite.
„
„
„
„
„
„
En faveur du SGA
le caractère épidémique (hiver début du printemps)
chez des enfants et adolescents
entre 5 et 15 ans,
survenue brusque,
Intensité de la douleur pharyngée,
de l’odynophagie,
purpura du voile du palais ,
douleurs abdominales,
rash scarlatiniforme.
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Angine: du diagnostique étiologique à la
décision thérapeutique
„
„
„
„
„
Contexte et jugement clinique
Scores cliniques méthodiques
TDR-SGA
Culture
Décision thérapeutique dans la relation médecinpatient
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Angine: bases de la décision
thérapeutique
„
Contexte
„
„
„
„
„
„
„
Prévalence du SGA: pays riches : 15% ( 11% adultes, 36% entre 3 et 15
ans)
Âge, saison
Cas documenté dans l’entourage ?
Antécédents personnels ?
Traitement antibiotiques antérieurs?
Facteurs de risque de RAA?
Jugement clinique
„
Peu performant
„
„
„
Sensibilté 55-74%
Spécificité 58-76%
Mais encore prévalent++
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Scores clinique méthodiques
de Centor (Med Dec Making 81) à Wald (Pédiatr Emerg Care 98)
et Mc Isaac (CAMJ 98, 2000).
Critères cliniques
Calcul du score selon des auteurs
Fièvre > 38°C
1 point (Centor Wald Mc Isaac)
Absence de toux ou de rhinite
1 point (Centor Wald Mc Isaac)
Adénopathies cervicales antérieures sensibles
1 point (Centor Wald Mc Isaac)
Atteinte amygdalienne (amygdalite et/ou exsudat )
1 point (Centor Wald Mc Isaac)
Âge : 3 à 14 ans
1 point (Wald Mc Isaac)
Âge : supérieur à 45 ans
-1 point (Mc Isaac)
Saison de novembre à mai
1 point (Wald )
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Mac Isaac CMAJ 1998
„
503/ 521 patients en clinique de soins primaires, âgés de 3 à 76 ans
Likelihood ratio: rapport de
vraisemblance (RP)
RP+: sensibilité/ 1-spécificité
Gain diagnostic si >10
RP- : 1- sensibilité/ spécificité
Gain diagnostic si < 0,1
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Mc Isaac JAMA 2004;291
787 patients score ≥ 2
family medicine clinic
„
Âges 3-17 ans (n= 454)
„
SGA+ (culture) 34,1%
score 2 :
19,4% -- SGA+ (culture) : 20,5 % [12,6-30,4]
score 4-5 : 19,8% -- SGA+ (culture) : 67,8 % [57,1-77,2]
„
Âges ≥ 18 ans ( n= 333)
„
SGA+ (culture) 21,9%
score 2 :
39,3% -- SGA+ (culture) : 13 % [7,7-20,0]
score 4-5 : 19,8% -- SGA+ (culture) : 30,8 % [9,1-61,4]
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Validité des scores cliniques : pas de consensus
„
„
Dans un pays ou la prévalence attendue d’infection à
SGA est de 10% à 15%
Sensibilité des scores méthodiques:
„
„
score > 4 :
„ sensibilité 50 à 56% tous âges et 70 à 75% chez l’enfant
score < 2 :
„ probabilité de SGA < 5% ( forte VPN )
„
Meilleure que le jugement clinique des médecins
„
En pratique : utilisation empirique
À associer au TDR
„
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TDR-SGA
„
Choix CNAM: IM STREP A®, puis
STREPTATEST®etc..
„
Bandelettes détectant les Ag
polysaccharidiques de paroi spécifique du
SGA (Immuno-chromatographie…)
Evaluation AFSSAPS 2002 :
„
„
„
„
„
„
seuil de détection obtenu ( 10 5 UFC/ml)
bonne praticabilité
Impose un bon prélèvement sans
contamination
Extraction 1 mn
Lecture 5 mn
H.Partouche Département MG Paris 5
TDR-SGA: validité
„
Sensibilité varie de 80 à 98% ( moins en pratique courante)
„
„
„
„
„
„
D’autant plus élevée que le score clinique est élevé (diMatteo Ann of Emerg
Med 2001)
Spécificité autour de 95%
VPP : p( angine à SGA si test +) : 90%
VPN : p( pas de SGA si test -) : 96% (prévalence 25% vs culture >
seuil du portage)
VPP et VPN dépendent de la prévalence
Prévalence
Se
Sp
VPP
VPN
40%
90%
95%
92%
93%
10%
90%
95%
67%
99%
Les faux négatifs dépendent de la sensibilité du test : entre 1% (Cohen Med et
Enfance 2002) et 4,2 % (Pessey, Press Med 2001) voire 5,4% (Edmonson
Pediatrics 2006, prévalence SGA 38%)
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TDR-SGA : intérêt
„
Décision sur preuve microbiologique rapide ( 7 mn)
„
Réduction de prescription d’ATB
„
„
Étude test angine 99-01 (H Portier MMI 2001)
„
732 médecins (n3915)
„
TDR dans 98% des cas. TDR+ dans 27% des cas
„
ATB prescrits: 99, 4% si TDR+ et 18,3 % TDR -
„
Prescription globale diminuée de 41%
Intérêt pédagogique +++
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Enquête Angine Paris 5, JNI 2005
„
„
Pratique du TDR
n = 346
„ fait, n=199
57,5% (52,1-62,8)
„
non fait, n=147
42,5% (37,2-47,9)
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Enquête Angine Paris 5, JNI 2005
Résultat du TDR si effectué
(% de TDR négatifs )
„ n = 199
„ négatif n=144
72,4% (65,6-78,5)
„ positif n=55
27,6% (21,5-34,4)
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Place de la culture?
„
„
„
„
Gold standard?
culture classique sur gélose au sang, sans inhibiteur, incubée
24 ou mieux 48 heures à l’air ambiant
sensibilité et spécificité de 90 à 95%
Place actuelle
„
„
„
„
prescription de macrolides
Situations d’échec
Angine ulcéro nécrotique, suspicion d’IST
Complications locales
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Angines
Quels antibiotiques ?
„
Critères de jugement d’efficacité (Afssaps 2005)
„ Éradication du SGA
„ culture négatives chez > 90% des patients en fin
de traitement.
„ Plus de contagiosité en 24 heures
„ Raccourcissement des symptômes
„ 24 heures
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Angines
Quels antibiotiques ?
Historiquement Pénicilline G injectable
„ Penicilline orale V : traitement de référence, mais
éradication en 10 jours. En pratique pris 7 jours.
„ Persistance de la sensibilité du SGA aux ßlactamines
„ Privilégier les pénicillines en traitement court
1ère intention: Amoxicilline : 6 jours
„
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Angines
Quels antibiotiques ?
Antibiotiques de 2ème intention en cas d’allergie
bénigne aux pénicillines sans contre-indication
aux céphalosporines :
- Céfuroxime – axétil (Zinnat®) :
4 jours
- Cefpodoxime – proxétil (Orelox®) :
5 jours
- Céfotiam – hexétil (Takétiam®) :
5 jours
(adultes)
-Les traitements courts limitent l’impact écologique et améliorent
l’observance.
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Angines
Quels antibiotiques ? Macrolides et apparentés
16 à 31% des souches de SGA résistantes aux macrolides
Antibiotiques de 3ème intention en cas d’allergie sévère aux
pénicillines ou d’allergie aux céphalosporines
Pristinamycine ( Pyostacine® )
ƒ
Adultes et enfants > 6 ans, au moins 8 jours (accord
professionnel)
Après prélèvement de gorge pour culture +
antibiogramme :
. Azithromycine ( Zithromax® ) :
. Clarithromycine ( Zéclar*, Naxy* ) :
. Josamycine ( Josacine® ) :
. Télithromycine ( Kétek® ) :
3 jours
5 jours
5 jours
5 jours (adultes et
enfants > 12 ans)
H.Partouche Département MG Paris 5
Qui traiter? Recommandations AFSSAPS 2005
H.Partouche Département MG Paris 5
En cas d’échec
„
„
„
„
Persistance des symptômes après 3 jours de TT:
Réévaluation clinique
Observance?
Bilan para clinique
NFS, sérologies selon le contexte (EBV?)
„ Cultures
„
„
Avis ORL
H.Partouche Département MG Paris 5
Cas clinique 1
„
„
„
„
„
Géraldine, 7 ans est amenée par son père pour
fièvre à 39°C et dysphagie depuis deux jours
pas de toux, de rhinite, ni de conjonctivite
Examen ORL : belle angine érythémateuse avec
quelques tâches purpuriques du voile, tympans RAS
Adénopathies douloureuses de 1,5 cm sous digastriques
Son petit frère a fait une scarlatine il y a 5 jours avec
TDR+
Faites-vous un TDR ?
H.Partouche Département MG Paris 5
Cas clinique 1
„
„
„
„
„
„
„
„
Non, car risque élevé de faux négatif
Score Mac Isaac : 5
Probabilité pré-test élevée ( 67% )
Si Se 90% et Sp 95%
Likelihood Ratio positif = Se / Faux positifs : Se/1-Spe = 18
Likelihood Ratio négatif = Faux négatifs/ Sp : 1- se/ Spe =0,1
Odds pré examen ( malades/ non malades) : 67/33
si TDR négatif : Odds post examen : 0,1 x 67/33 = 0,20
Probablité d’infection à SGA
: odds/ 1+Odds = 16% !!!!
H.Partouche Département MG Paris 5
Edmonson, Pediatrics 2005,
„
„
étude rétrospective de 2000 à 2002, 1184 TDR et cultures
prévalence SGA 38% [ 0,35-0,41 ]
n : 1184
n : 384
n : 65
Prévalence
SGA
1
2,7%
0,5%
1,5%
9%
67%[20-98]
2
17,5%
8,9%
18,5%
22%
74%[60-84]
4
35,8%
48,2%
40 %
50%
88%[83-92]
Score Mc Isaac Patients % TDR+
TDR -Faux négatifs
H.Partouche Département MG Paris 5
Se
Cas clinique n°2
„
„
„
„
Monsieur G, 46 ans, est votre dernier patient. Il est 20h. C’est un
cadre commercial très pressé qui consulte pour une « angine ». Il
dit que c’est la quatrième angine depuis le début de l’hivers et
que les antibiotiques marchent bien…
L’interrogatoire nous informe que Mr G fume 20 cg/ jour et
« néglige » une toux matinale depuis trois mois.
L’examen montre, un état bucco dentaire moyen, une gorge
globalement rouge, sans franche amygdalite, pas d’adénopathie.
Pas de fièvre. Pas de dysphonie. Palpation de la langue normale.
Que décidez vous?
H.Partouche Département MG Paris 5
Cas clinique n°2
„
„
„
Score : -1: c’est une pharyngite non SGA
Pas infectieuse ?
Bilan de la toux
„
„
„
BPCO probable : Piko6 et Rx pulmonaire
Évoquer un RGO également
Problématiques :
„
„
„
Quelles stratégies pour ne pas prescrire d’ATB ?
intérêt pédagogique du TDR
Quelles stratégies pour transformer une demande ponctuelle de service à
une prise en charge globale la santé du patient ?
H.Partouche Département MG Paris 5
Étude PAIIR; C Attali & al Rev Prat Med Gen
Fev 2003
„
Incident critique « le patient » :
„
fait référence à des expériences passées vécues à tord ou à raison comme
des échecs médicaux
„
a déjà commencé les antibiotiques
„
renvoie à des expériences douloureuses personnelles ou familiales
„
a déjà consulté une ou deux fois pour ce même épisode
„
met implicitement ou explicitement en concurrence plusieurs médecins et
parfois le médecin avec lui même
H.Partouche Département MG Paris 5
Étude PAIIR; C Attali & al Rev Prat Med Gen
Fev 2003
„
Incident critique « le médecin » :
„
le patient lui paraît fatigué ou très fatigué
„
perçoit des risques particuliers
„
a une faible certitude sur l’origine virale
„
a une conviction « forte » et opposée aux recommandations
dans ce cas précis
„
la prescription d’antibiotiques n’est pas le principal problème
de la consultation
H.Partouche Département MG Paris 5
Étude PAIIR; C Attali & al Rev Prat Med Gen
Fev 2003
„
Stratégies : ce qui marche
„
Prendre très tôt dans la décision de ne pas prescrire, puis la
négocier tout le long de la consultation
„
Repérer très tôt que la non prescription risque de poser
problème
„
Expliquer précisément les différences entre virus et
bactéries
„
Expliquer l’action des antibiotiques
„
Expliquer les effets nocifs « potentiels » des antibiotiques
„
Proposer une explication de « rechange »
H.Partouche Département MG Paris 5
Étude PAIIR; C Attali & al Rev Prat Med Gen
Fev 2003
„
Stratégies : ce qui marche
„
Faire expliciter la demande
„
Partir des craintes et des représentations des patients «
pourquoi? »
„
Examen ritualisé et commenté dès le début
„
Organisation inversée de la consultation orientée vers la non
prescription
Ne pas prescrire ne rallonge pas la durée de la consultation !
H.Partouche Département MG Paris 5
Cas clinique n°3
„
Jawed, 4 ans (16kg, 1.05m), est amené par sa
mère pour une fièvre brutale à 39°C depuis
48h ne cédant pas sous paracétamol, un mal
de gorge avec odynophagie et une asthénie. Il
semble avoir perdu du poids..
H.Partouche Département MG Paris 5
Aspect ORL
TDR (deux fois, deux
boites différentes):
négatifs
H.Partouche Département MG Paris 5
Evolution à J 3 sous amoxicilline
100 mg/Kg
• éruption maculo-papuleuse
diffuse.
• état général dégradé
• Dysphagie majeure
• anorexie complète. - 3 kg.
• amygdales enduites d’un
dépôt de plus en plus épais.
• Fébricule à 38°5C sous
paracétamol
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Évolution fin
NFS: Hyperlymphocytose, CRP 40
Sérologie EBV positive
Culture:
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• ?
Évolution favorable sous
• Orelox, codenfan, paracétamol
• L’arbre peut-il cacher la forêt?
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EBV et phlégmons / abcès amygdaliens
„
Ryan C et al . J Laryngol Otol. 2004
„
„
„
200 cas rétrospectifs d’abcès unilatéraux
EBV+: 6%
Hanna BC et al.. Journal of Infection 2006
„ 128 cas adultes annuels ( 2001-2002) rétrospectifs dans 3 centres de soins en Ireland du
Nord
„ EBV+ : 1,8%
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Cas clinique n°3
„
„
„
Monsieur B., 28 ans consulte pour un mal de gorge persistant. Il a eu, six jours
auparavant, des douleurs pharyngées d'apparition brutale et d'intensité
moyenne gênant la déglutition, associées à une fièvre à 39,5°C et une
rhinorrhée. Un médecin, consulté en urgence, a diagnostiqué une angine et
prescrit de l’amoxicilline, 2 grammes /jour pendant six jours, et du
paracétamol, trois grammes par jour. Vous revoyez M. B. cinq jours après le
début de la prise des antibiotiques. Il se plaint toujours d’une dysphagie
accompagnée d’une fièvre à 38,3°C. Il signale également une asthénie qui s’est
installée progressivement.
L’examen trouve une rougeur diffuse de tout l’oropharynx: amygdales, piliers,
voile et paroi postérieure, et des adénopathies cervicales et sous angulomaxillaires bilatérales modérément sensibles. L’interrogatoire ne relève aucun
antécédent personnel ou familial notable, le calendrier vaccinal est à jour. M.
B. fume environ 10 cigarettes par jour depuis onze ans.
Quelles hypothèses? Quelle décision?
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Cas clinique n°3
„
„
„
„
„
TDR inutile car SGA sensible à l’amoxicilline
Examen général et ORL: sinusite? RGO?
Autres bactéries? Culture?
Evoquer un virus EBV, HIV, CMV
Evoquer une cause non infectieuse de pharyngite ?
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