Formulaire de candidature foraine – Année 2015

Formulaire de candidature foraine – Année 2015
A retourner dûment complété et signé au minimum 1 mois avant le début de la manifestation
au Centre administratif, service occupation du domaine public
rue Joseph Wauters, 1 à 7972 Quevaucamps
Commune de Beloeil
Tél : 069/55 38 16 – fax : 069/77 74 02
1. EMPLACEMENT
Voir pages 4 et 5 - Cocher la (les) ducasse(s) choisie(s)
La redevance doit être payée 8 jours avant le début de la manifestation sur le compte bancaire de l’Administration communale de
Beloeil - IBAN BE17 00000 25338 21- BIC BPOTBEB1 - avec la communication :
« Ducasse de
- Nom et prénom du demandeur / société »
2. IDENTITE DU FORAIN EXPLOITANT L’EMPLACEMENT (ou du gérant – représentant légal de la société)
Nom _________________________________________________
Prénom _________________________________________
Adresse complète ____________________________________________________________________________________________
Tél ____________________ gsm ____________________ Fax __________________ mail _______________________________
N° BCE/TVA _______________________________________________________________________________________________
N° compte bancaire : ____________________________________
Titulaire du compte : _______________________________
3. IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE FORAINE (si personne morale)
Nom de l’entreprise : _______________________________________________
Forme juridique : ______________________
Adresse siège social : _________________________________________________________________________________________
Représentant légal : ________________________________________________
Tél : ________________________________
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Formulaire de candidature foraine – Année 2015
A retourner dûment complété et signé au minimum 1 mois avant le début de la manifestation
au Centre administratif, service occupation du domaine public
rue Joseph Wauters, 1 à 7972 Quevaucamps
Tél : 069/55 38 16 – fax : 069/77 74 02
Commune de Beloeil
4. METIER FORAIN
Identification :
Nom du métier
__________________________________ Catégorie
_______________________________________________
Détail activités
______________________________________________________________________________________________
N° de police incendie __________________________________ Nom compagnie ____________________________________________
N° de police R.C.
__________________________________ Nom compagnie ____________________________________________
Immatriculation du véhicule _____________________________ Type de véhicule ____________________________________________
Dimensions du métier :
Façade :
m
cm
Dimensions de la caisse (vente tickets) :
Profondeur :
m
cm
Façade :
m
cm
Hauteur :
m
cm
Profondeur :
m
cm
Diamètre :
m
cm
5. LISTE DES ANNEXES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A CE FORMULAIRE DE CANDIDATURE
-
S’il s’agit d’une société, une copie complète des statuts et des modifications ainsi que la photocopie de la carte d’identité du(des) gérant(s)
Photocopie recto verso de la carte d’identité du candidat et de son conjoint
Photocopie de la carte d’ambulant
Photocopie de l’autorisation patronale d’activité (ou de gastronomie) foraine du candidat
Liste de tous les préposés responsables susceptibles d’occuper l’emplacement
Preuve de l’affiliation à une assurance R.C. et preuve de paiement de la prime
Preuve de l’affiliation à une assurance incendie et preuve de paiement de la prime
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Formulaire de candidature foraine – Année 2015
A retourner dûment complété et signé au minimum 1 mois avant le début de la manifestation
au Centre administratif, service occupation du domaine public
rue Joseph Wauters, 1 à 7972 Quevaucamps
Commune de Beloeil
-
-
Tél : 069/55 38 16 – fax : 069/77 74 02
Lorsqu’il s’agit d’une attraction foraine :
o l’analyse des risques du métier renseigné conforme aux dispositions de l’Arrêté royal du 18 juin 2003
o l’attestation d’entretien annuelle du métier renseigné conforme aux dispositions de l’Arrêté royal du 18 juin 2003
o la vérification périodique du métier renseigné (type A = 3 ans – type B = 10 ans) conforme aux dispositions de l’Arrêté royal du 18
juin 2003
L’attestation de conformité de l’installation électrique du métier renseigné conforme à la législation
L’attestation de conformité de l’installation gaz du métier renseigné conforme à la législation
L’attestation de conformité des extincteurs présents dans le métier renseigné conforme à la législation
Copie de la preuve que l’établissement de gastronomie foraine avec ou sans service à table et les personnes qui y sont occupées satisfont
aux conditions réglementaires en matière de santé publique.
6. SIGNATURE
Par sa signature, le forain certifie que les informations reprises sur le présent formulaire, ainsi que toutes les annexes fournies sont exactes et
conformes.
Le forain s’engage à présenter, sur simple demande, toutes les pièces justificatives aux délégués des services communaux, policiers et fédéraux.
Nom _______________________________________
Prénom ______________________________________
Fait à _______________________________________
Date
Signature OBLIGATOIRE
Précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »
______________________________________
_______________________________________
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A retourner dûment complété et signé au minimum 1 mois avant le début de la manifestation
au Centre administratif, service occupation du domaine public
rue Joseph Wauters, 1 à 7972 Quevaucamps
Tél : 069/55 38 16 – fax : 069/77 74 02
Commune de Beloeil
Fêtes foraines publiques
cocher la(les) ducasse(s) sélectionnées
Nom : Ducasse St Servais
Lieu : centre de Stambruges
Nom : Ducasse du Pâturage
Lieu : Place du Pâturage – 7972 Quevaucamps
Cadre réservé à l’administration :
Dates de la manifestation : du 15/05/2015 au 17/05/2015
Autorisation d’arrivée le : 13/05/2015
Départ demandé pour le : 19/05/2015
Cadre réservé à l’administration :
Dates de la manifestation : du 14/05/2015 au 17/05/2015
Autorisation d’arrivée le : 13/05/2015
Départ demandé pour le : 18/05/2015
Nom : Ducasse de la Pentecôte
Lieu : Place de Beloeil – 7971 Beloeil
Cadre réservé à l’administration :
Dates de la manifestation : du 22/05/2015 au 25/05/2015
Autorisation d’arrivée le : 21/05/2015
Départ demandé pour le : 26/05/2015
Nom : Ducasse de la Pentecôte
Lieu : Place de Basècles – 7971 Basècles
Cadre réservé à l’administration :
Dates de la manifestation : du 22/05/2015 au 25/05/2015
Autorisation d’arrivée le : 21/05/2015
Départ demandé pour le : 26/05/2015
Nom : Ducasse de Wadelincourt
Lieu : 7971 Wadelincourt
Cadre réservé à l’administration :
Dates de la manifestation : du 17/07/2015 au 21/07/2015
Autorisation d’arrivée le : 16/07/2015
Départ demandé pour le : 22/07/2015
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A retourner dûment complété et signé au minimum 1 mois avant le début de la manifestation
au Centre administratif, service occupation du domaine public
rue Joseph Wauters, 1 à 7972 Quevaucamps
Tél : 069/55 38 16 – fax : 069/77 74 02
Commune de Beloeil
Fêtes foraines publiques (suite)
cocher la(les) ducasse(s) sélectionnées
Nom : Ducasse du 15 août
Lieu : Place de Basècles – 7971 Basècles
Cadre réservé à l’administration :
Dates de la manifestation : du 14/08/2015 au 16/08/2015
Autorisation d’arrivée le : 13/08/2015
Départ demandé pour le : 17/08/2015
Nom : Ducasse de la Grand’Rue
Lieu : centre de Beloeil – 7970 Beloeil
Cadre réservé à l’administration :
Dates de la manifestation : du 04/09/2015 au 06/09/2015
Autorisation d’arrivée le : 02/09/2015 après 14h00
Départ demandé pour le : 07/09/2015
Nom : Ducasse des Ecach’
Lieu : « Ecacheries » – 7970 Beloeil
Cadre réservé à l’administration :
Dates de la manifestation : du 11/09/2015 au 13/09/2015
Autorisation d’arrivée le : 10/09/2015
Départ demandé pour le : 14/09/2015
Nom : Ducasse St Martin
Lieu : Place de Basècles – 7971 Basècles
Cadre réservé à l’administration :
Dates de la manifestation : du 06/11/2015 au 15/11/2015
Autorisation d’arrivée le : 04/11/2015 après 14h00
Départ demandé pour le : 17/11/2015
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