Systèmes de Gestion de la Sécurité

Transcription

Direction de la sécurité
de l’Aviation civile
Mission d’évaluation et
d’amélioration de la sécurité
Systèmes de Gestion de la
Sécurité
Nouvelles exigences
Séminaire Air Formation
19 mai 2009
Présenté p
par
Stéphane DEHARVENGT
Chef de programme Gestion de Risques
Tel. (00)33.1.58.09.46.87
[email protected]
Direction générale de l’Aviation civile
Ministère de l'Écologie, de l'Énergie,du Développement durable et de l'Aménagement du territoire
Rappel réglementaire
Arrêté
du 22 décembre 2008
− Définitions
− Les exigences du SGS: les 4 piliers de l’OACI
l OACI – art.
art 4
4.a.
a
− Approche phasée
z
z
Juillet 09: Engagement de la direction, nomination d’un
coordinateur
di t
SGS
SGS, planning
l
i pour lla mise
i en oeuvre d
du SGS
Mise en œuvre complète pour 2012
Instruction
du 22 décembre 2008
− détails de chaque exigence SGS
− Liens avec les règlements existants de l’EU-OPS et de la
partie 145 (analyse de vol, incidents et rapport d’évènement)
ainsi que le SGS-RF (Risque Fatigue).
Direction générale
Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouv rir
l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouv rez à nouv eau le
fichier. Si le x rouge est toujours affiché, v ous dev rez peut-être supprimer l'image av ant
de la réinsérer.
2
1 Politique et objectifs de sécurité
1.

Engagement du dirigeant responsable
− Voir les exemples de lettre type
− Existence d’une charte mettant en œuvre une culture positive de
sécurité, incluant un environnement de travail non punitif

R
Responsable
bl d
du SGS
− Le cumul des fonctions est autorisé à condition de démontrer compétence,
autorité et ressources pour leur exercice. Sa position implique qu’il puisse
comprendre les problèmes de terrain mais aussi qu’il puisse les expliciter au
dirigeant responsable de manière adéquate
adéquate.
− Il devra s’appuyer sur les réseaux en place (assurance Qualité,
2. Gestion du risque
q
Ce qui change quand on met en place un SGS

Une approche intégrée
− Mettre en lien tous les systèmes de capture d’information sur la
sécurité
− Identifier les actions qui concourent à la gestion du risque

Au-delà de la conformité réglementaire
− Imaginer
I
i
ce quii pourraitit se passer si…
i
− Prendre en compte la variabilité des situations opérationnelles

Réactif, proactif, prédictif
− Réactif, tout ce qui participe à l’analyse d’un évènement (incident,
accident)
− Proactif,
P
tif tout
t t ce que l’organisation
l’
i ti a mis
i en place
l
pour anticiper
ti i
lles
évènements (REX, audit)
− Prédictif, tout ce qu’on fait pour analyser les opérations « normales »
de la réinsérer.
4
2.1 Processus de détermination des dangers
g
Un accompagnement adapté
La matrice des risques (ou leur quantification) n’est
n est pas
la finalité de la démarche.

Sur la base des exemples présentés (matrice PSE,
maintenance, opérations hélicoptères), on met en place
une dynamique d’identification des risques et des
bonnes pratiques en s’appuyant sur les retours des
opérateurs au travers du travail de surveillance des
DSAC/IR.

Pour les petits opérateurs, des sessions de travail
pourraient être organisées en région autour des
DSAC/IR.

de la réinsérer.
5
g
Première étape pour l’identification des dangers

Analyse des accidents:
− Détermination des « évènements ultimes » ≈ accidents
(colonnes de la matrice – ceux qu’on
qu on ne veut pas voir)
− Proposition d’évènements indésirables ≈ précurseurs (lignes
de la matrice – ceux qu’on veut éviter et/ou contrôler)

Liens avec l’évaluation des risques
− La matrice donne une estimation grossière de la « gravité »
((les évènements indésirables sont classés par
p ordre
décroissant de gravité)
− La fréquence sera le résultat des mesures effectuées par
chaque opérateur

La cartographie générique est la base du travail
de la réinsérer.
6
2.1 Processus
de détermination des dangers
g
Matrice générique PSE
N°
Identification de l'événement indésirable
EU1
EU2
EU3
EU4
EU5
X
#
X
X
X
EU6
EU7
EI01
Approches non stabilisées
EI02
Défaillance Masse/centrage
EI03
Incursions sur ppistes
EI04
Incident lié au givrage ou aux procédures de dégivrage
X
X
X
X
EI05
Rencontre phénomènes météo dangereux (orages, cisaillements de vent)
X
X
X
X
EI06
Défaillance dd'un
un seul GMP sur multimoteurs
X
X
X
X
EI07
Dépressurisation
X
EI08
Ecart de trajectoire en route
EI09
P t de
Pertes
d séparation
é
ti en voll
EI10
Action inappropriée de l'équipage (F
H, réglementation)
X
X
X
X
X
X
X
EI11
Défaillance des interfaces sol
-bord (générique)
X
#
X
X
X
X
X
EI12
Evénements liés à une piste contaminée en service
EI13
Défaillance système avion (autre qu'un seul GMP, pressurisation ou reverse)
EI14
Feu/fumées
EI15
Défaillance reverse
EI16
Evénements liés à des travaux/maintenance plate
-forme
EI17
Evénement lié à un Incident de maintenance
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
#
X
#
#
X
X
X
X
X
#
X
X
X
X
X
X
#
X
X
X
X
#
X
X
#de l’Aviation
X civile
X
de la réinsérer.
X7
g
Organismes de maintenance
Ressources - Organismes
I dé
Inadéquation
ti Ch
Charges/Effectif
/Eff tif significatif;
i ifi tif
Outillages / matériels / données
spécifiques non disponibles sur site /
utilisabilité de la documentation;
Pourcentage de personnels extérieurs ;
Situation financière délicate; Forte
augmentation ponctuelle de charges de
travail (départ / retour des congés)…
EXEMPLE DE TYPE DE
TRAVAUX POUVANT AVOIR DES
CONSEQUENCES DIRECTES
SUR LA NAVIGABILITE
Groupe Moteur
Intervention identique sur ensemble
des moteurs;; Servicing
g huile,,
hydraulique;
Interventions particulières sur
reverse, freins ; Tache mal faite sur
pièce à vie limite, disque moteur…
Situation de travail
Contexte
Météo
particulière : très
forte pluie, très
forte chaleur ;
Luminosité;
Commande client
de dernière
minute…
Travaux complexes
obligatoires réalisés de nuit
(fatigue)
Tache complexe pour la
première fois réalisée;
Dépannage sur site
occasionnel; Déroutement
d’un avion sur une autre
plateforme; Intervention
demandée après début
roulage
g
Ressources - Facteurs individuels
Connaissance de la langue anglaise; Fatigue,
stress, dépression, informations graves
concernant une personne; Forte tension au
sein d’une équipe; Grève d’une catégorie de
personnel …
Avion
Intervention sur mécanisme des
trains /porte de trains;
Remplacement, réglage sur
gouvernes; défaut
déf t des
d informations
i f
ti
de vitesse, de positionnement)
Sortie grande visite C, D (risque
multiples pannes sur différents
systèmes
y
= surcharge
g p
pilotage);
g ) AD
non réalisée ou mal faite; erreur
nombre cycles…
Équipement
Se tromper de composant qu’on
qu on ne
peut pas tester (ex. fusible)…
EXEMPLE D’ÉVÈNEMENTS
OPÉRATIONNELS EN
COMPAGNIE LIÉS
É À DES
FACTEURS MAINTENANCE
Groupe Moteur
Éjection haute énergie travers
carter;; Rupture
p
suspension
p
moteur; Impossibilité arrêter
moteur; Déploiement inverseur;
Libération hélice; Émission gaz
toxiques vers conditionnement
air
air…
Avion
Incident lié au givrage ou aux
procédures de dégivrage
E l i réservoir
Explosion
é
i ffuel;l F
Feu non
contenu…
Équipement
q p
Écart de trajectoire en route;
Pertes de séparation en vol du
à des problèmes concernant les
systèmes embarqués;
Défaillance des interfaces solbord;
Calculateur qui défaille en cas
de foudroiement
de la réinsérer.
8
g
Opérations hélicoptères
Phases de vol les dangereuses
(par ordre d’importance
d importance décroissant) 2000-2005
2000 2005
Transport commercial
Vol
Approche &
atterrissage
Manoeuvre
Décollage
Taxi
Standing
Prise de décision du pilote
Le PIC se met la pression
Profil de vol du pilote non sûr vis-à-vis
vis à vis des conditions de
la situation
Pilote inexpérimenté avec la zone ou la mission
Visibilité réduite (whiteout, brownout)
L’expérience du pilote l’amène à planifier de manière inadéquate en fonction
du vent ou de la météo
Mauvaise sélection du site d’atterrissage
Le management ne prend pas en compte des risques de sécurité connus
Mauvaise prise en compte des limites opérationnelles de l’aéronef
Non application des SOP compagnie
ou
Visibilité réduite (Brownout / whiteout)
Prise de décision pendant un vol
Communication d’information critique
Adapté des travaux du groupe ESSI-EHEST 2008
de la réinsérer.
9
2.2 – Processus
d’évaluation et d’atténuation du risque
Comment
analyser ?
Comment
juger de l’efficacité des barrières ?
10
10
Direction de la sécurité Mission d’évaluation et
2.2 – Processus
d’évaluation et d’atténuation du risque
Erreurs et conséquences de l’erreur
Le véritable enjeu en
aéronautique n’est
pas de supprimer les
erreurs
Mais de supprimer
les cas où l’erreur
l erreur
amène à sortir des
limites acceptables
de la réinsérer.
11
11
2. Gestion du risque
q
Interfaces
Interfaces
entre SGS et mondes différents
− Identifier les évènement qui relient les systèmes : ex. Choc avion ou
chargement avion pour l’interface entre le sol et les opérations
aériennes.
− Lien avec la santé/sécurité au travail. Ex. voir l’étude menée sur le
Système de Gestion de la Sécurité – Risque Fatigue et le recueil des
données d’absentéisme.
Sous-traitant
:
− On essaiera d’appliquer la même philosophie que pour la Qualité :
même si le sous traitant n’est pas agréé, le SGS doit couvrir aussi
cette activité.
− Cela peut être réalisé en premier abord par le SGS de l’opérateur
dans la prise en compte de vulnérabilités dues au recours à la soustraitance et des moyens engagés pour s’en protéger.
temps, il s’agira
s agira de ss’assurer
assurer que les sous-traitants
sous traitants
− Dans un second temps
appliquent les « grands principes » SGS.
de la réinsérer.
12
12
3 Assurance du maintien de la sécurité
3.

Gestion du changement
− Identifier à partir de quel niveau de changement ou de taille, on lance
une analyse.
− Discerner
Di
lles ttypes d
de changement
h
t : de
d ttechnologie,
h l i d’
d’environnement
i
t
(escale), de personnes.
− Les éléments clefs du système SGS peuvent être le directeur de la
sécurité ou l’un
l un de ses correspondants clefs (ex
(ex. OSV ou DQ)
DQ).

Pistes pour améliorer le reporting
− Faire des outils simples d’emploi, pas forcément un formulaire, d’autres
moyens sontt envisageables
i
bl ((ex. messages vocaux).
)
− Identifier les sources de blocage : ex. pénalités contractuelles, culture
essentiellement orale.
− Améliorer la sensibilisation au retour d’expérience : ex. expliquer à quoi il
sert, illustrer de cas concrets, soutenir les porteurs de la démarche.
de la réinsérer.
13
13
3. Assurance du maintien de la sécurité
Mettre en relation les différents outils

Assurance Qualité et résultats d’audits
d audits,
Rapport obligatoire d’évènements ou système de report
d’erreurs,,

L’analyse de vol pour les compagnies aériennes qui la
pratiquent,

Formations Facteurs Humains ou CRM (Crew
Ressources Management),

Questionnaires
Questionnaires,
Observations des pratiques normales ou autoévaluations,,

…
de la réinsérer.
14
14
4 Promotion de la sécurité
4.

Formation
− Jusqu’où on va (quels personnels), quel type de formation : voir
les propositions dans le guide. Attention aux formations
génériques.
génériques
− Synergie avec la formation Facteurs Humains.
− La formation à l’analyse
y d’incident apparaît
pp
comme
fondamentale : il faut dépasser le simple constat ou l’attribution de
la responsabilité à l’acteur de première ligne. Les analyses de cas
sont un outil pour rééquilibrer la personne, l’acte, l’organisation du
travail et les ressources
ressources.
− Il faut passer du discours théorique sur les plaques de Reason
vers l’illustration concrète de l’incident organisationnel
… ça demande des compétences particulières.
de la réinsérer.
15
15
4. Promotion de la sécurité
Culture sécurité (CS)
Relations
entre SGS et CS
Enjeux
Enjeux,
Croyances
Processus,
Valeurs
Procédures
Procédures,
Attitudes
Pratiques
Compétences
SGS
CS
Engagement
Traduit et adapté de Eurocontrol – FAA 2008:
Safety Culture in Air Traffic Management. A
White Paper
de la réinsérer.
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16
Exemple
p du SGS-RF:
Un lien direct avec les principes du SGS

(1)
politique et objectifs en matière de gestion de la sécurité
− L’exploitation nécessite l’utilisation de repos réduits et de service fractionné, le
management met en place un SGS-RF.
(2) gestion du risque (identifier les dangers, évaluer et
minimiser
i i i
lles risques
i
associés
ié par lla mise
i en œuvre d’
d’actions
ti
appropriées)

− On identifie les plannings les plus à risques (modèles prédictifs de la fatigue).
− On gère le risque associé: hôtel à proximité, sensibilisation, assistance au sol, etc.
(3) maintien de la sécurité (suivi et évaluation régulière des
performances en matière de sécurité, des changements pouvant
les affecter, dans un souci d’amélioration continue)

− Monitoring au travers du suivi des ASR/FDM, questionnaires, observations ainsi
(
)
que les données Santé au travail (absentéisme).

(4) promotion de la sécurité,
− Définition des formations (ex. Agents de planning), bonnes pratiques.
− Guides DGAC.
de la réinsérer.
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17
Processus de mise en œuvre des SGS
Surveillance

1
1.
Chaque opérateur
Ch
é t
propose une adaptation
d t ti de
d la
l matrice
t i à son activité
ti ité ou une liliste
t d
de
risques (scénarios) qu’il juge pertinent pour son activité
2.
Chaque opérateur expose les outils de suivi des évènements indésirables / précurseurs
3
3.
Chaque opérateur spécifie les mesures de contrôle des risques
Programme Sécurité de l’État

1.
Consolidation des retours: 1. Matrices spécifiques (Par type d’activité? Par taille?...); 2.
pratiq es recommandées pour
pratiques
po r l’utilisation
l’ tilisation des o
outils
tils de mes
mesure;
re 3
3. pratiq
pratiques
es
recommandées pour contrôler les risques identifiés
2.
Faire un retour vers chaque opérateur via la tutelle
Surveillance

1.
Chaque opérateur produit les éléments de tendance, les données pertinentes, etc.
2.
Chaque opérateur adapte sa matrice et ses outils de mesure en fonction des
é l ti
évolutions
d
de contexte,
t t d
du PSE
PSE, des
d pratiques
ti
recommandées,
dé
etc.
t
Programme Sécurité de l’État

1.
Les résultats nationaux sont consolidés et diffusés
2.
Les pratiques recommandées sont partagées et font l’objet de remises à jour
de la réinsérer.
18
18
Agenda

Juillet 2009
− Engagement du dirigeant responsable
− Proposition d’un responsable sécurité
− Planning de mise en oeuvre

Avant fin 2009
− Rencontres avec la tutelle (dans le cadre de la
surveillance continue ou par groupe d’opérateurs pour les
plus p
p
petits, activités avion, hélicoptère
p
et maintenance))
− Identification d’un certain nombre de scénarios à risques
par opérateur ou groupe d’opérateurs

2010
− Consolidation au niveau national (PSE – matrice,
matrice
outils, pratiques) et rebouclage au niveau local
− Exemples d’outils de mesure ou de suivi pertinents
− Exemples de bonnes pratiques de gestion de ces
risques
− Retour des opérateurs sur ces cas
− Enrichissement de leur propre bibliothèques de
risques, outils et pratiques
− Premiers indicateurs
2011
− Consolidation au niveau national (PSE – matrice, outils,
pratiques et indicateurs) et rebouclage au niveau local
− Retour des opérateurs sur ces cas et l’utilisation des
indicateurs

2012
− Mise en œuvre complète
− Enrichissement de leur propre bibliothèques de risques,
outils, pratiques et indicateurs
− Premiers indicateurs
− Définition des points de rendez-vous pour les
SGS opérationnels
− Pérennisation des processus et des indicateurs
de la réinsérer.
19
19
Conclusion
Comment obtenir des traces p
pertinentes sur le p
plan
opérationnel ?

− Faire converger et aller au-delà des processus actuels.
− Commencer simple et opérationnel
opérationnel, capitaliser sur les bonnes pratiques
existantes (à recueillir).

Une action conjointe
− La mise en commun des risques identifiés et des bonnes pratiques de
l’industrie construira des référentiels pragmatiques et opérationnels.
− Les arbitrages devront se faire en partenariat avec la profession.
− Un
U lilien clair
l i avec lle Pl
Plan Sé
Sécurité
ité d
de l’Et
l’Etatt (PSE
(PSE, matrice
t i générique
é éi
à
enrichir).

La mise en œuvre est progressive
− Depuis les échéances de juillet 2009 jusqu’à des SGS opérationnels en
2012, plusieurs rendez-vous seront organisés pour construire les
référentiels.
− Soutenir
S t i la
l mise
i en œuvre: guide
id SGS
SGS, fformation,
ti
réunions
é i
au niveau
i
local.
de la réinsérer.
20
20
Merci de votre attention
de la réinsérer.
21
21