Convention de Garde / annexe 1 Convention de garde Annexe 1

Convention de Garde / annexe 1
Convention de garde
Annexe 1
Direction Générale
Direction des Affaires Médicales
Affaire suivie par: Mme PEDURAND Josée
: 04.72.40.7359
Fax:04.72.40.73.62
e-mail: [email protected]
DEMANDE INDIVIDUELLE POUR EFFECTUER DES GARDES AUX H.C.L
Noms:
Prénoms:
Adresse
Téléphone:
e-mail:
Interne en Médecine ou Pharmacie
(rayer la mention inutile)
Affecté(e) Hors HCL durant le semestre
 Etablissement privé
 Etablissement public
 Stage industriel
 Année recherche
rayer les mentions inutiles)
au
inclus
En disponibilité ( rayer la mention inutile)
 Etudes et Recherches
 Stage de formation
Effectuera des gardes à :
Hôpital
Service de M.
Vous devrez impérativement fournir à la Direction des Affaires Médicales cette fiche accompagnée des
pièces suivantes avant votre prise de fonctions:
 accord du Chef de service responsable de la garde aux H.C.L) «Fiche.Chefdeservice.garde»
(volet bleu)
 accord du Chef de service responsable de votre stage «Fiche.Chefdeservice» (volet vert)
 avis favorable de la Direction de L’Etablissement d’affectation.«Fiche.Directeur.Etablissement»( volet
jaune)
TOUTES CES PIECES SONT NECESSAIRES EN VUE DE L’ETABLISSEMENT D’UNE
CONVENTION ET DE LA MISE EN ŒUVRE DU REPOS DE SECURITE.
ATTENTION: LES GARDES NE POURRONT ETRE REMUNEREES QU’A RECEPTION D’UN
DOSSIER COMPLET.
Dossier à retourner à l’adresse suivante:
HOSPICES CIVILS DE LYON
Direction des affaires médicales – Bureau de l’Internat en Pharmacie – Mme PEDURAND
3 quai des célestins – BP 2251 LYON R.P- 69229 LYON cedex 02
MA/- Fait le 04/10/11
Convention de garde
Annexe 2
DIRECTION GENERALE
Direction Des Affaires Médicales
Affaire suivie par: Mme Josée PEDURAND
: 04.72.40.73.59
Fax: 04.72.40.73.62
E-mail: [email protected]
ATTESTATION
( A remplir par le Chef de Service responsable du tour de garde)
Je soussigné: (Nom – Prénom - Qualité)
Autorise:
Interne en Pharmacie ou en médecine de l’interrégion Rhône-Alpes,
Pour la période: Semestre du
au
inclus
à effectuer des gardes (rayer la mention inutile) :
aux H.C.L – Service de
 La semaine de 18h 30 à 8 h 30 le lendemain matin qui seront suivies d’un repos de sécurité de
onze heures (du Lundi au Vendredi)
 les vendredis soirs de 18h30 à 8h30 qui seront suivies d’un repos de onze heures
 les samedis de 13h30 à 8h30 le lendemain matin qui seront suivies d’un repos de onze heures
 et dimanches ou jours fériés (de 8h 30 à 8h 30 le lendemain matin qui seront suivies d’un
repos de sécurité de onze heures)
 autres propositions
Observations éventuelles
Date:
Signature du Chef de Service responsable de la garde:
Cette autorisation est nécessaire en vue de l’établissement d’une convention et de la mise
en œuvre du repos de sécurité. (Prévue par l’arrêté du 10 septembre 2002).
Attestation à retourner à l’adresse suivante :
Hospices Civils de LYON
Direction des Affaires Médicales – Bureau de l’Internat en Pharmacie – Mme PEDURAND
3 Quai des Célestins – BP 2251 LYON R.P - 69229 LYON cedex 02
Convention de garde
Annexe 3
DIRECTION GENERALE
Direction Des Affaires Médicales
Affaire suivie par: Mme Josée PEDURAND
: 04.72.40.73.59
Fax: 04.72.40.73.62
E-mail: [email protected]
ATTESTATION
(A Remplir par votre chef de service de votre établissement d’affectation)
Je soussigné: ( Nom – Prénom- Qualité )
Autorise :
Interne en Pharmacie ou en médecine de l’interrégion Rhône-Alpes,
Pour la période : Semestre du
au
inclus
à effectuer des gardes (rayer la mention inutile)
 La semaine de 18h 30 à 8 h 30 le lendemain matin qui seront suivies d’un repos de sécurité de
onze heures( du Lundi au Vendredi)
 les vendredis soirs de 18h30 à 8h30 qui seront suivies d’un repos de onze heures
 samedis de 13h30 à 8h30 le lendemain matin qui seront suivies d’un repos de onze heures
 et dimanches ou jours fériés de 8h 30 à 8h 30 le lendemain matin qui seront suivies d’un repos
de sécurité de onze heures
 autres propositions
Observations éventuelles
Date:
Signature du Chef de Service responsable du stage:
Cette autorisation est nécessaire en vue de l’établissement d’une convention et de la mise en
œuvre du repos de sécurité. (Prévue par l’arrêté du 10 septembre 2002).
Attestation à retourner à l’adresse suivante :
Hospices Civils de LYON
Direction des Affaires Médicales – Bureau de l’Internat en Pharmacie – Mme PEDURAND
3 Quai des Célestins – BP 2251 LYON R.P - 69229 LYON cedex 02
Convention de garde
Annexe 4
DIRECTION GENERALE
Direction Des Affaires Médicales
Affaire suivie par: Mme Josée PEDURAND
: 04.72.40.73.59
Fax: 04.72.40.73.62
E-mail: [email protected]
ATTESTATION
(A remplir par le Directeur de votre Etablissement)
Je soussigné: (Nom – Prénom- Raison Sociale- adresse)
Autorise:
Interne en Pharmacie ou de Médecine de l’interrégion Rhône-Alpes,
Pour la période: Semestre du
au
inclus
à effectuer des gardes (rayer la mention inutile)
 La semaine de 18h 30 à 8 h 30 le lendemain matin suivi d’un repos de sécurité de onze heures
(du Lundi au vendredi)
 les vendredis soirs de 18h30 à 8h30 suivi d’un repos de onze heures
 les samedis de 13h30 à 8h 30 le lendemain suivi d’un repos de onze heures
 et dimanches ou jours fériés (de 8h 30 à 8h 30 le lendemain- suivi d’un repos de sécurité)
 autres propositions
Observations éventuelles
Date:
Signature du Directeur de l’établissement:
Cette autorisation est nécessaire en vue de l’établissement d’une convention et de la mise en
œuvre du repos de sécurité. (Prévue par l’arrêté du 10 septembre 2002).
Attestation à retourner à l’adresse suivante :
Hospices Civils de LYON
Direction des Affaires Médicales – Bureau de l’Internat en Pharmacie – Mme PEDURAND
3 Quai des Célestins – BP 2251 LYON R.P - 69229 LYON cedex 02