proposition d`assurance bateau

PROPOSITION D'ASSURANCE BATEAU
A
Code
Société
Taux
Agent
Police
Membre no
Police no
Code
Avenant
Nom et adresse du proposant
Remplaçant police no
Numéro de téléphone
DURÉE DU CONTRAT
du
Trav.
Code postal
F
Langue
au
(aaaa mm jj)
(aaaa mm jj)
Exclusivement à 00.01, heure normale à
l'adresse indiquée pour le proposant.
Rés.
DESCRIPTION : BATEAU – MOTEUR – REMORQUE
MATÉRIAUX DE CONSTRUCTION DE LA COQUE
BATEAU
Acier
Bois
Autre, précisez :
CATÉGORIE DE BATEAU
Bateau à moteur
Catamaran
Aluminum
Fibre de verre
Rénovation du bateau
non
précisez (nature et date [aaaa mm]) :
Motomarine
Trimaran
MOTEUR
CATÉGORIE DE MOTEUR
Intégré
Hors-bord
Moteur à propulsion (jet hélice)
oui,
Autre, précisez :
Voilier
Autre, précisez :
Force
(cv)
Année de fabrication
INSTALLATIONS ET ÉQUIPEMENTS DU BATEAU
Longueur
(m)
Vitesse maximale
Poids
Semi-intégré
Cabines de couchage
Compas
Cuisine
Équipement au propane
Extincteurs (nombre)
Installations sanitaires
Pilote automatique
Radar
Radio pour communications Bateau-Côte
Sextant
Sondeur
Système antivol électronique
Système d'extinction intégré au Co2
Système d'extinction intégré au Halon
Système de détection de vapeurs explosives
Autre, précisez :
(km/h)
(kg)
Année de fabrication
Fabricant
Modèle
No de série
Date d'achat (aaaa mm) :
Prix payé :
$
VALEUR À L'ÉTAT NEUF
Lors de la fabrication
incluant la taxe :
$
Modèle
No de série
CARBURANT :
Essence
Diesel
Autre, précisez :
Date d'achat (aaaa mm) :
REMORQUE
Prix payé :
Année de fabrication
VALEUR À L'ÉTAT NEUF
Fabricant
Lors de la fabrication
incluant la taxe :
Modèle
VALEUR RÉELLE
En date de la proposition :
$
En date de la proposition :
$
VALEUR À NEUF
VALEUR RÉELLE
En date de la proposition :
$
VALEUR RÉELLE
$ No de série
VALEUR À NEUF
Fabricant
$ En date de la proposition :
$ En date de la proposition :
$
GARANTIE (Formulaire 5115 - Règle proportionnelle 100 %)
Montant d'assurance
Formule A (restreinte)
Bateau
$
Moteur
$
Valeur réelle
Remorque
$
Valeur à neuf
Effets personnels
$
MONTANT D'ASS. TOTAL :
$
$
Responsabilité civile
$
$
TOTAL DE LA PRIME (Avant taxe) :
$
Formule B (étendue)
Franchise :
$
Franchise sur
pied de moteur :
$
1996-09
+ TAXE (9 %) :
Prime
$ =
PRIME TOTALE
$
1106/01F
RENSEIGNEMENTS POUR LA SOUSCRIPTION
USAGE DU BATEAU
SITUATION DU BATEAU
Navigation de plaisance à titre personnel
Ski nautique
Territoire de navigation
Course
Autre sport nautique, précisez :
Location à autrui
Endroit d'ancrage
Transport de passagers ou de marchandises moyennant rémunération
Distance annuelle parcourue
km OU
milles marin (noeuds) — ( 1 mille marin = 1.852 km)
Transporté par route non oui, sur quelle distance :
selon quelle fréquence :
Autre, précisez :
Endroit de remisage
Y a-t-il un rapport d'inspection fait par un expert maritime reconnu?
non
(annexez copie)
oui, date (aaaa mm jj)
DESCRIPTION DU(ES) CONDUCTEUR(S)
Nom
Profession
Formation et cours de navigation
Expérience de conduite d'un bateau
1
2
3
1
2
3
Nbre d'années % d'utiprop. d'un bateau lisation
Date d'obtention
(aaaa mm)
No de permis de conduire
Suspension de
permis en 3 ans
Points d'inaptitude en 3 ans
1
2
3
ANTÉCÉDENTS DU RISQUE
AU COURS DES TROIS DERNIÈRES ANNÉES, LE PROPOSANT A-T-IL EU DES SINISTRES RELIÉS À UN BATEAU?
Date (aaaa mm jj)
Cause
Montant
No de police
Nom de l'assureur précédent
CRÉANCIER
Nom
Adresse
Code postal
SIGNATURE DU PROPOSANT
Le(s) proposant(s) autorise(nt) la Société et ses mandataires à échanger et obtenir des renseignements sur le risque à assurer, la situation
personnelle ou la solvabilité du proposant auprès de l'assureur précédent ou d'autres organismes appropriés dans la mesure où les
renseignements requis sont nécessaires à l'établissement d'un contrat d'assurance de dommages. Cette autorisation est valide pour
l'établissement ou le renouvellement, la prolongation ou la modification de tout contrat d'assurance de dommages requis par le proposant
auprès de la Société ou offert par cette dernière.
Signature du proposant
Le proposant certifie que les renseignements contenus dans la présente
sont vrais. Il reconnait qu'ils servent de base au contrat et qu'il a pris
connaissance des deux (2) côtés de la proposition.
Date
Signature de l'agent
Date