Rééducation libérale du ligament croise antérieur du genou opéré

IFPEK - Rennes
Rééducation libérale du ligament croise antérieur
du genou opéré : nombre de séances
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute
HURIEZ Clément
Année scolaire 2011/2012
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite
sans le consentement de l'auteur est illégale.
IFPEK - Rennes
Rééducation libérale du ligament croise antérieur
du genou opéré : nombre de séances
Sous la direction de KOSTUR Laurent, directeur de mémoire
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute
HURIEZ Clément
Année scolaire 2011/2012
Table des matières
I. INTRODUCTION ................................................................................................................ 1
1. CONTEXTE ........................................................................................................................... 1
2. ANATOMIE ET BIOMÉCANIQUE DE L’ARTICULATION DU GENOU ........................................... 1
3. MÉCANISMES LÉSIONNELS DU CROISÉ ANTÉRIEUR ............................................................... 2
4. ASPECT ÉPIDÉMIOLOGIQUE .................................................................................................. 3
5. L’OPÉRATION CHIRURGICALE DU CROISÉ ANTÉRIEUR : DE L’ORIGINE À AUJOURD’HUI ........ 4
6. ET APRÈS L’OPÉRATION ?..................................................................................................... 5
7. PRÉSENTATION DES ÉTUDES ................................................................................................. 5
8. PROBLÉMATISATION .......................................................................................................... 10
II. DEVELOPPEMENT ........................................................................................................ 12
1. CONFRONTATION DES PROTOCOLES ................................................................................... 12
1.1 Choix des protocoles ................................................................................................... 12
1.2 Objectifs ...................................................................................................................... 12
1.3 Points communs .......................................................................................................... 14
1.4 Points divergents ......................................................................................................... 14
2. CONFRONTATION AVEC LES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE ............................................... 15
2.1 Cryothérapie ............................................................................................................... 15
2.2 Mise en charge ............................................................................................................ 16
2.3 Mobilisation passive immédiate .................................................................................. 16
2.4 Renforcement musculaire dynamique en chaîne cinétique ouverte ............................ 17
2.5 Aspect proprioceptif .................................................................................................... 18
3. SYNTHÈSE ET ANALYSE DES DONNÉES ............................................................................... 18
III. DISCUSSION ................................................................................................................... 20
1. ASPECT CULTUREL ............................................................................................................. 20
2. CRITÈRES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION .......................................................................... 21
3. ASPECT ÉCONOMIQUE ........................................................................................................ 21
4. AVIS EXTÉRIEUR ................................................................................................................ 22
5. LIMITES DE CE TRAVAIL ..................................................................................................... 23
IV. CONCLUSION ................................................................................................................ 24
V. BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................ 25
Résumé
Contexte : En France, la prise en charge des patients opérés du ligament croisé antérieur du
genou se réalise en grande majorité en libérale. Classiquement un protocole au nombre de
séance important est utilisé. Cependant, il n’existe pas de consensus permettant de définir un
nombre optimal de séances à effectuer pour une rééducation adéquate.
Objectif de l’étude : L’objectif de ce travail est d’apporter un guide de réflexion aux masseurkinésithérapeutes exerçant en libéral quant au nombre de séances à réaliser dans la
rééducation du ligament croisé antérieur opéré. La problématique de recherche est la
suivante : en quoi un nombre de séance important présente t’il un avantage lors de la
rééducation du ligament croisé antérieur opéré en kinésithérapie libérale ?
Plan de rédaction : Ce travail confronte un protocole de rééducation dit classique avec un
nombre de séances important, et un protocole au nombre de séances réduit basé sur une
rééducation à domicile. De cette confrontation ressortent des similitudes et des divergences.
Ces dernières sont opposées aux données de la littérature pour permettre de donner un degré
de validité différent aux deux protocoles étudiés.
Discussion : Différents aspects sont à prendre en compte. L’aspect culturel ainsi que les
critères d’exclusion contrebalancent l’intérêt économique d’une prise en charge avec le
protocole classique.
Conclusion : La rééducation du ligament croisé antérieur opéré utilisant le protocole classique
au nombre de séances important ne présente pas de meilleurs résultats qu’une prise en charge
utilisant le protocole au nombre de séances réduit, basé sur une rééducation à domicile,
cependant différents paramètres relativisent cette affirmation.
Mots clés : ligamentoplastie du croisé antérieur, rééducation libérale, nombre de séances.
Summary
Context : In France, the management of patients undergoing anterior cruciate ligament
surgery of the knee occurs mostly in liberal. Typically, a protocol with a high number of
sessions is used, however there is no consensus defining an optimal number of session to be
made for adequate rehabilitation.
Study objective : The objective of this work is to provide a guide to thinking for liberal
physiotherapists on the number of sessions to achieve for the anterior cruciate ligament
surgery rehabilitation. The research problem is: how a protocol with a high number of
sessions has an advantage in the rehabilitation of the anterior cruciate ligament surgery in
liberal physiotherapy.
Writing plan : This works confronts a classic rehabilitation protocol with a large number of
sessions and a protocol with a reduce number of session, based on home rehabilitation. From
this confrontation, similarities and differences appear. Those differences are then opposed to
the literature data to give a different degree of validity for the two protocols.
Discussion : Attention must be paid on different aspects. The cultural aspect as well as
exclusion criteria counterbalance the economic interest of the conventionnal protocol
management.
Conclusion : The rehabilitation of anterior cruciate ligament surgery using the conventional
protocol with a high number of sessions does not present significant better results than a
treatment using the protocol with a reduce number of session, based on home rehabilitation,
however different parameters relativize this statement.
Keywords : anterior cruciate ligament, liberal rehabilitation, sessions number.
I. Introduction
1. Contexte
L’observation de l’évolution de deux joueurs victimes d’une rupture du ligament
croisé antérieur du genou droit, de l’opération (type droit interne et demi tendineux) jusqu’au
premier mois de leur rééducation, a soulevé plusieurs questions. Cette observation a été
réalisée lors d’un stage de 3ième année (Août /Septembre 2011) à l’Atlantique Stade Rochelais,
équipe professionnelle de rugby évoluant en pro D2.
En effet, à trois semaines de son opération, l’un des deux joueurs pouvait déjà fléchir
le genou à 160°. Quant à l’autre joueur, à 5 mois post opération, il avait déjà repris la pratique
du rugby en compétition. La confrontation de ces observations aux cours reçus à l’Institut de
Formation et aux protocoles utilisés sur les autres terrains de stage (centre de rééducation et
centre hospitalier), a permis la mise en évidence d’une forte évolution de la rééducation suite
à une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou.
Cette évolution trouvant son intérêt majeur dans la progression des différentes
techniques chirurgicales (respect de la physiologie articulaire, caractère moins invasif) et la
diminution du temps de rééducation avec un retour précoce aux activités professionnelles et
sportives. Ce travail est une étude descriptive s’intéressant à l’aspect de la rééducation en
libéral et au nombre de séance à réaliser. L’analyse de deux études australiennes et la
confrontation avec l’état actuel des choses en France permet d’aboutir à la problématique.
Quelques données anatomiques et biomécaniques du genou sont nécessaires pour la
compréhension de ce travail.
2. Anatomie et biomécanique de l’articulation du genou
L’articulation du genou met en lien 3 os : le fémur, le tibia et la patella, elle présente
un degré de liberté principal. Selon Kamina (2002), elle est décrite : « composée de 2
articulations : l’articulation fémoro-tibiale qui est une bi-condylaire et l’articulation fémoropatellaire qui est une ginglyme. Elle doit allier une parfaite stabilité et grande mobilité. Très
1
sollicitée dans la vie courante et dans le sport, elle est le siège de fréquentes entorses et
luxation. » [1]
La stabilité passive du genou est assurée par un système ligamentaire complexe
composé notamment des ligaments croisés antérieur et postérieur composant le pivot central :
« ce sont des ligaments de la région intercondylaire du genou. Ils sont croisés entre eux dans
les plans frontal et sagittal. » [1]
Le ligament croisé antérieur prend son origine « sur le versant antérieur de l’aire inter
condylaire antérieure », il est oblique « en haut, en arrière et latéralement » et a pour
insertion proximale « la partie postérieure de la face axiale du condyle latéral du fémur » [1].
Son rôle est d’assurer la stabilité à la fois sagittale et rotatoire.
D’un point de vue biomécanique, Dufour et Pillu (2005) précisent que : « le genou se
singularise par :
-
La portance : la transmission de la charge gravitaire du corps, étant en rapport avec
l’appui sur le sol par l’intermédiaire du pied
-
La situation exposée du genou qui le rend très vulnérable sur le plan des traumatismes
directs
-
Le fait d’être à l’articulation des deux longs bras de levier fémoral et crural crée un
risque dans les traumatismes indirects. » [2]
La situation à risque du genou peut être résumée ainsi « quand il y a conflit, il y a fort
à parier que le genou en soit la victime » [2].
3. Mécanismes lésionnels du croisé antérieur
Les mécanismes lésionnels du ligament croisé antérieur sont regroupés en deux
catégories :
. « Les traumatismes non appuyés (70%) :
-
Contraction brusque du quadriceps plus contrainte surajoutée : réception d’un saut,
rotation tibiale externe.
-
Il peut s’agir d’un shoot dans le vide, d’une contraction brutale du quadriceps.
-
Chez un skieur en déséquilibre arrière
2
. Les traumatismes appuyés :
-
Contraintes imposées au genou en rotation ou dans le plan frontal ; valgus-flexionrotation externe avec lésions du ménisque parfois associées.
-
Contraintes en varus plus rares » [3]
Scotney (2010) explique que « les ruptures se produisent généralement lorsque
l’athlète atterrit avec attaque du talon sur un unique membre portant, souvent avec une force
en valgus ou en rotation. Classiquement il y a une sensation de « pop » et/ou de « décalage »
dans le genou avec comme effet immédiat une douleur sévère. La douleur diminue en
quelques minutes après quoi l’athlète peut être en mesure de supporter son poids, mais avec
précaution. Les tentatives visant à poursuivre l’action se traduisent par des épisodes
d’instabilité du genou, en particulier en changeant de direction. » [4].
Selon Bing Yu et William E Garret (2007), la littérature actuelle démontre que les
facteurs biomécaniques du plan sagittal, comme la flexion du genou, une grande force de
réaction postérieure au sol et une grande force musculaire quadricipitale, sont les principaux
mécanismes mettant en risque le ligament croisé antérieur [5].
4. Aspect épidémiologique
Les blessures ligamentaires du genou sont fréquentes, en 2008 en France on a recensé
36540 ligamentoplasties dont 90% concernaient le ligament croisé antérieur et 10% le
ligament croisé postérieur. La population concernée est composée de 74,2% d’hommes et
l’âge moyen est de 29 ans [6].
Une proportion majoritaire des ruptures du croisé antérieur est directement liée à la
pratique du sport. A titre d’exemple, 20% des blessures rencontrées au football touchent le
genou ligamentaire et on observe une augmentation des ruptures du croisé antérieur de 180%
en 15 ans [7].
Le niveau, le sport ainsi que le poste pratiqué, ne sont pas exposés de la même
manière, ainsi l’incidence des ruptures est 3,3 fois supérieure pour les joueurs de football
professionnels par rapport aux amateurs et 1,8 fois plus importante pour les attaquants. La
prévalence étant de 0,11 au football et 0,08 au basketball [8].
3
5. L’opération chirurgicale du croisé antérieur : de l’origine à
aujourd’hui
L’étude du ligament croisé antérieur et de sa rupture est ancienne. En 1845, le
chirurgien A. Bonnet présentait dans son ouvrage Traité des maladies des articulations une
anatomie et une fonction précise de ce dernier. Le traitement était à cette époque strictement
orthopédique [9].
Il a fallu attendre la fin du XIXème siècle pour la première opération chirurgicale
réparatrice du ligament croisé antérieur, par W. Mayo Robson. En 1895, ce chirurgien de
Leeds opéra un patient de 41 ans, travailleur de force. La voie d’abord décrite est importante
et la technique utilisée est de suturer les deux faisceaux ligamentaires rompus. [10]
Avec un succès moindre, en 1903, F. Lange utilisa des fils de soies pour reformer le
ligament.
En 1917, durant la guerre, Ernest W. Hey-Groves réalisa la première ligamentoplastie
du ligament croisé antérieur utilisant le tenseur du fascia lata à Bristol. Il transposa par la suite
cette technique au reste du corps dans le traitement chirurgical de certaines fractures et
luxations [11]. 1939 marque l’utilisation du semi-tendineux par Harry Macey.
La période suivant la deuxième guerre mondiale dénote un temps d’arrêt notable dans
l’évolution des chirurgies. Cependant en 1963, Kenneth G. Jones présenta une technique
utilisant le tiers moyen du ligament patellaire comme néo ligament, elle portera son nom et
connaitra un succès encore présent de nos jours. En post chirurgical immédiat, les patients
étaient plâtrés pendant quatre semaines à 10° de flexion. De la rééducation était alors
préconisée avec un travail pluriquotidien, les béquilles étaient gardées 6 à 8 semaines et le
retour à une activité physique n’était envisageable qu’une fois 110° de flexion active acquise
[12]. Cette technique évoluera considérablement durant des dizaines d’années, déclinant
différentes versions de celle de 1963.
En 1969 Kurt Franke utilisa un transplant libre du ligament patellaire, en 1981 D. J.
Dandy essaya une prothèse en carbone et c’est en 1982 que A. B. Lipscomb utilisa le droit
interne combiné au semi-tendineux.
Dans la fin des années 1980, différentes techniques étaient utilisées, c’est le cas de la
technique de Barb-Wire. Elle consiste en l’utilisation de câbles dit de « Barb-Wire » [13], un
4
câble correspondant à un faisceau de ligament, ils sont fixés, tendus et bloqués par des
plombs. Suite à l’opération, le patient est immobilisé dans un plâtre cruro-pédieux à 30° de
flexion pendant 45 jours. Au niveau de la rééducation : lors de l’ablation du plâtre le genou
présente un flexum de 30° et une flexion de 50 à 60°, l’amyotrophie y est décrite comme
« sévère ». Les grandes lignes de la rééducation sont les suivantes : à J+45 le travail concerne
l’extension et le renforcement quadricipital, les plombs sont retirés à J+90, la proprioception
commence à J+90. Cette technique donne « un résultat à court et moyen termes satisfaisant,
tant sur le plan de la stabilité que sur le plan fonctionnel » [13].
Depuis plus d’un siècle les techniques chirurgicales n’ont cessé d’évoluer, entrainant
parallèlement avec elles un changement dans la rééducation.
6. Et après l’opération ?
En 2007, la durée d’hospitalisation suite à l’opération est de 4,9 jours suite à un geste
sous arthroscopie et de 6,3 jours après arthrotomie [6]. Suite à cela les patients peuvent
débuter leur rééducation ss.
Dans le contexte actuel, la rééducation se fait en majeure partie en libéral, en effet
95,6% des masseurs kinésithérapeutes exercent exclusivement en libéral [19]. La littérature ne
définit pas de nombre précis de séances de kinésithérapie libérale à observer. L’ HAS parle de
« rééducation ambulatoire exclusive » à partir de 3 séances par semaines pendant 6 semaines
[6].
Le fait de ne pas avoir d’études fiables et validées fixant le nombre de séances adéquat
pour une rééducation optimale soulève une problématique importante. Des études
australiennes ont analysé ce problème.
7. Présentation des études
Publiée en 2004, une étude s’attache à montrer les bénéfices d’une prise en charge
kinésithérapique à 12 mois de la reconstruction ligamentaire. A savoir : si une différence de
résultat est notable chez un groupe de patient ayant une kinésithérapie régulière après la
5
reconstruction chirurgicale du croisé antérieur par rapport à un groupe n’en ayant qu’une plus
rarement [14].
Les programmes de rééducation suivis après l’opération sont qualifiés d’intensifs au
vu du nombre de séances. Ainsi Derscheid and Feiring rapportaient une moyenne de 39
séances de kinésithérapie en 16 semaines, et Tracy et al rapportaient une moyenne de 60
séances de kinésithérapie sur une période de 6 mois [14].
Le groupe de patient étudié présente des critères d’inclusion précis : une rupture du
croisé antérieur datant de trois semaines à une année, une absence d’antécédents chirurgicaux
sur ce même genou et aucune pathologie associée significative telle une blessure d’un
ligament collatéral ou une blessure du ligament croisé postérieur [14]. Un groupe formé de
143 patients présentant les critères d’inclusion est alors mis en place.
Les techniques chirurgicales utilisées ont été de deux types, soit type Kenneth Jones
avec l’utilisation du tendon quadricipital, soit type DIDT avec utilisation d’une zone
tendineuse des ischio jambiers.
Les 143 patients retenus dans un premier temps sont ensuite entretenus avec des
kinésithérapeutes habitués au protocole de rééducation, ce dernier s’attachant à une
restauration complète de l’extension et des fonctions quadricipitales dans un délai rapide, et
qui autorise une mise en charge précoce dans le respect de la non douleur [14].
Après consentement, chaque participant précise ses attentes en termes de
kinésithérapie. Selon leurs réponses, trois groupes sont formés : un groupe dit de
kinésithérapie minimale, un autre dit d’attente intermédiaire et enfin un groupe kinésithérapie
régulière [14].
Pour être en cohérence avec les objectifs de l’étude, seul les deux groupes extrêmes
sont gardés. Les groupes d’étude finale sont donc composés de 10 patients chacun. Chaque
patient de chaque groupe étant lié avec un patient de l’autre groupe sur des critères de type de
greffe, d’âge, d’évaluation professionnelle, et de niveau d’activité sportive avant la blessure.
Le groupe « kinésithérapie minimale » faisant en moyenne 1,9 séances et le groupe
« kinésithérapie régulière » en réalisant en moyenne 26,5 durant les 6 premiers mois.
L’évaluation est alors réalisée une année après l’opération par un kinésithérapeute
expérimenté dans ce domaine et ne connaissant pas le nombre de séances de kinésithérapie
réalisées par le patient. Elle est objectivée par le Cincinnati Rating system (Annexe : 1), le
6
Cincinnati sports activity level (Annexe : 2), et le International Knee Documentation
Commitee (IKDC) (Annexe : 3). La laxité antérieure du genou comparativement à l’autre côté
a été mesurée avec le KT-1000 arthrometer. Aucune complication post chirurgicale n’a eu
lieu dans les deux groupes.
Les résultats du Cincinnati knee scores concernant les symptômes donnent des
significativement meilleurs pour le groupe « kinésithérapie minimale » signifiant que les
patients de ce groupe présentent moins de symptômes à un an de l’opération que ceux du
groupe « kinésithérapie régulière ». Le score IKDC et la composante fonctionnelle du
Cincinnati knee scores ne donnent pas de différences entre les deux groupes. Quand au niveau
de reprise des activités sportives, l’évaluation professionnelle, les amplitudes ainsi que la
laxité antérieure, ils sont sensiblement les mêmes quelque soit le groupe.
Au final, à 12 mois de l’opération, les auteurs considèrent que les patients du groupe
kinésithérapie minimale et régulière ont peu de symptômes et une bonne fonction de leur
genou reconstruit, mis en évidence par un score Cincinnati et une notation IKDC élevés mais
cependant le groupe kinésithérapie minimale obtient un score Cincinnati concernant les
symptômes plus élevé [14].
Une étude similaire réalisée par Treacy et al. donne des résultats contraires, en effet le
groupe ayant reçu entre 12 et 60 séances présente un score de Lysholm plus élevé que le
groupe ayant reçu en moyenne 1,7 séances, le retour aux activités ainsi que la satisfaction du
patient étant également meilleur [15].
L’étude analysée précédemment présente plusieurs biais, en effet les groupes sont
choisis sur la volonté des patients de réaliser ou non un grand nombre de séances, une étude
randomisée aurait eu une toute autre validité. Mais la difficulté de réaliser une étude
randomisée réside dans le fait que, dans la culture des gens, la rééducation avec de
nombreuses séances de kinésithérapies est nécessaire. Il est également reconnu que les
résultats sont relevés qu’à un unique moment donné dans le temps, à un an post chirurgical, la
progression n’est donc pas étudiée.
Cependant, dans l’attente d’une étude randomisée avec un plus grand nombre de
patients, celle-ci confirme l’importance d’étudier le nombre de séances à réaliser suite à une
ligamentoplastie. Il semble primordial de se demander combien de séances optimiseraient les
résultats de la rééducation.
7
Une alternative à une rééducation classique avec un kinésithérapeute pourrait être une
rééducation à domicile réalisée en autonomie par le patient suite aux conseils du thérapeute.
Une autre étude australienne s’est intéressée à ce sujet.
Publiée en 2011, elle a pour but de comparer l’efficacité de la rééducation après
ligamentoplastie du ligament croisé antérieur entre un groupe de patients recevant une
kinésithérapie classique et supervisée et un groupe de patients qui suit un programme de
rééducation à domicile, sans surveillance [16].
Les auteurs décrivent l’existence de nombreux protocoles de rééducation aux principes
similaires : centrés sur le contrôle de la douleur et du gonflement en phase post chirurgicale
immédiate, une mise en charge précoce et des exercices de renforcement [16]. Ils mettent en
évidence une problématique particulière : quelles seraient les résultats d’un programme de
rééducation suivi à domicile, sans surveillance, par les patients ?
Les patients retenus présentent les caractéristiques suivantes : physiquement actifs,
âgés de 18 à 35 ans et avec une rupture isolée du ligament croisé antérieur datant de moins de
3 mois, toutes pathologies du genou associées ainsi qu’une différence significative de la
stabilité en varus et valgus d’un côté à l’autre constituant des critères d’exclusion.
Avant leur opération, suite à une randomisation, les patients sont séparés en deux
groupes : le groupe ayant une kinésithérapie classique et supervisée et le groupe effectuant sa
rééducation à domicile sans surveillance.
Le même chirurgien effectue alors la même opération sur chaque patient, de type
Kenneth Jones. Un total de 40 patients est retenu, soit 20 dans chacun des groupes, la période
de recrutement s’étale sur plus de 2 ans.
Quelque soit le groupe, les suites post chirurgicales décrites sont les mêmes avec
utilisation de compression froide pendant 24 heures et utilisation d’une attelle pendant 6
semaines. Une paire de béquilles est donnée à tous les sujets et un kinésithérapeute leur en
apprend l’utilisation. La mise en charge post chirurgicale est autorisée selon les tolérances de
chacun. Les points sont retirés 10 jours après l’opération par leur médecin généraliste.
Le suivi des patients a lieu par un examinateur extérieur à l’étude à 3, 6, 9 et 12 mois
et à l’hôpital où s’effectue l’opération à 6 semaines, 3, 6, 9 et 12 mois après l’opération.
Après l’opération, les patients du groupe se rééduquant à domicile reçoivent un livret
détaillé avec des instructions divisées en 5 étapes, il est demandé aux patients d’avancer à
8
l’étape suivante seulement si les objectifs de l’étape précédente sont atteints, et ceci jusqu’à la
cinquième étape. Chaque étape correspondant parallèlement à une période de la rééducation.
Le même kinésithérapeute prend en charge l’ensemble des patients du groupe recevant
une kinésithérapie classique et supervisée, il les prend en charge hebdomadairement pendant
les 6 premières semaines post opératoire, puis deux fois par semaine jusqu’au 6ième mois et
mensuellement jusqu’au 9ième mois après la chirurgie. Les mêmes étapes suivis par l’autre
groupe sont utilisées.
Pour les mesures, des évaluations pré-opératoires ainsi qu’à des moments pré
déterminés de la période post opératoire sont réalisées par un chirurgien orthopédique utilisant
le Lysholm Score (Annexe : 4) et Tegner Activity Scale (Annexe :. Outre ces questionnaires,
chaque sujet réalise un saut en longueur, un saut chronométré et un saut en hauteur, pour le
membre concerné et le membre controlatéral. La sensibilité de ces tests étant considérée
comme bonne [17]. Le membre non opéré est testé en premier puis celui opéré, trois
tentatives sont réalisées pour chaque membre. De ces mesures, un indice de symétrie des
membres est calculé. A ces donnés s’ajoutent les mesures de la force des ischio jambiers et du
quadriceps en concentrique et excentrique à l’aide d’un dynamomètre.
Les résultats du Lysholm Score et du Tegner Activity Scale mettent tout deux en
évidence une progression significative entre les sessions de tests mais cependant il n’y a pas
de différence significative entre les deux groupes [16].
Pour le saut en longueur les patients dans les deux groupes montrent une progression
importante de 3 à 12 mois ; mais aucune différence inter-groupe n’est retrouvée, c’est
également le cas pour le saut en hauteur.
Concernant le saut chronométré, les patients du groupe kinésithérapie classique et
supervisée se sont améliorés à 9 et 12 mois, le groupe à domicile a montré une augmentation
significative après 12 mois.
Au niveau de la force en isométrique à 30° de flexion de genou concernant
l’extension le groupe de rééducation à domicile présente un indice symétrique nettement plus
élevé à 3 mois comparé au groupe ayant une kinésithérapie supervisée. Pour la flexion, ce
dernier groupe suit une progression linéaire du pré opératoire à 12 mois, contrairement au
groupe à domicile qui montre des fluctuations des valeurs.
Concernant la force des extenseurs en concentrique à 120°, le groupe de kinésithérapie
classique et
supervisée présente un
index
de symétrie continuant
d’augmenter
9
considérablement de 3 à 12 mois post opératoires, tandis que l’indice de symétrie du groupe à
domicile augmente non significativement de 3 à 12 mois. Pour la force en flexion, quelque
soit le groupe, aucune augmentation significative de l’indice de symétrie n’est présente.
A 120° de flexion, la force d’extension en excentrique augmente significativement
pour les deux groupes et la flexion ne présente pas de nette évolution.
D’autres auteurs s’étaient déjà attaché à cette problématique avec des résultats
similaires à cette étude, Beard et al. et Schenck et al. notamment. En 1997, Treacy et al.
présentèrent une étude aux résultats proches de ces dernières. Ils comparèrent
de la
kinésithérapie à hauteur de 1,7 visite en 6 mois à 12 visites sur 6 mois et 90 visites sur 6 mois.
Les résultats ne montrèrent pas de différences entre les deux derniers groupes, le premier
groupe quand à lui avait des résultats inférieurs [15].
Ainsi les auteurs de l’étude expliquée précédemment [16] concluent en précisant qu’il
ne semble pas exister de différences significatives entre un programme de rééducation
kinésithérapique supervisé décrit classiquement à un programme d’exercices à domicile, dans
la population étudiée [16].
8. Problématisation
Le nombre de séances pour une rééducation optimale soulève différentes questions.
Cependant des éléments essentiels peuvent se dégager de l’analyse de ces deux études. Une
rééducation dite classique avec un nombre de séances conséquent n’apporterait pas de
bénéfices supplémentaires par rapport à une rééducation au nombre de séances limité. De plus
une rééducation à domicile présenterait des résultats comparables, voir meilleurs, à une
rééducation classique.
En France, le protocole de rééducation dit classique avec un nombre important, mais
cependant variable, de séances est préconisé.
A titre d’exemple, 33 séances sont conseillées à raison de 3 fois par semaines dans la
revue de chirurgie orthopédique en 2001 [18], la clinique des Alpes préconisait quant à elle
22 séances. Ce choix est celui du chirurgien, adapté à la technique chirurgicale utilisée, ainsi
le Docteur Perraudin donnait à réaliser 3 à 5 séances par semaine pendant 4 semaines alors
que le docteur B. Vesselle en donnait un total de 30.
10
En 2010, la Haute Autorité de Santé, en accord avec l’assurance maladie, a présenté
plusieurs référentiels concernant cinq situations de rééducation. Ces référentiels permettent,
pour les situations concernées, de ne pas avoir à demander d’accord préalable d’augmentation
du nombre de séance en dessous d’un nombre défini.
Ainsi, la rééducation suite à une reconstruction du ligament croisé antérieur ne
nécessite pas d’accord préalable avant 40 séances de kinésithérapie libérale [19].
La confrontation de l’analyse de ces deux études atour de la rééducation des
ligamentoplasties du ligament croisé antérieur met en évidence la nécessité de réévaluer la
prise en charge des patients suite à leur opération et de s’interroger sur la notion de
rééducation réalisée en partie à domicile, en autonomie par le patient.
L’objectif de ce travail est d’apporter un guide de réflexion aux masseurkinésithérapeutes exerçant en libéral quant au nombre de séances à réaliser dans la
rééducation du ligament croisé antérieur opéré.
Notre travail consistera dans un premier temps à confronter un protocole de
rééducation dit classique avec un nombre de séance important et un protocole au nombre de
séance réduit basé sur une rééducation à domicile. De cette confrontation ressortiront des
similitudes et des divergences. Ces dernières seront opposées aux données de la littérature
permettant de donner un degré de validité différent aux deux protocoles étudiés.
Puis nous aborderons dans un deuxième temps la discussion en évoquant différents
aspects (économique, culturel), en exposant les limites de ce travail et en présentant un avis
extérieur. La conclusion ainsi qu’une piste de réflexion future marqueront la fin de ce travail.
La problématique de recherche est donc la suivante : en quoi un nombre de séances
important présente t’il un avantage lors de la rééducation du ligament croisé antérieur
opéré en kinésithérapie libérale ?
11
II. DEVELOPPEMENT
1. Confrontation des protocoles
La confrontation d’un protocole de rééducation dit classique avec un nombre de
séance important (protocole « classique ») [20] et d’un protocole au nombre de séance réduit
basé sur une rééducation à domicile (protocole « domicile ») [16] va apporter des éléments de
réponse essentiels à cette problématique, en mettant en évidence leurs similitudes et
différences.
1.1 Choix des protocoles
Dans un souci de cohérence, le choix des deux protocoles s’est fait sur des critères
spécifiques. Ils présentent ainsi tous deux des délais pour la reprise de certaines activités en
commun : reprise de la course en extérieure à 12 et 13 semaines, et reprise du sport en
compétition à partir du 9ieme mois.
Ce parallélisme dans les délais de reprise donne du sens à la comparaison de ces deux
protocoles. Le fait qu’ils soient tout deux récents (2010 et 2011) et publiés dans la même
revue a également été un argument majeur.
1.2 Objectifs
L’étude des objectifs se fera en trois points : à court terme (0 à 2 semaines), puis à
moyen (2 semaines à 3 mois) et à long terme (au-delà de 3 mois).
En 2008, l’HAS a donné dans Critères de suivi en rééducation et d’orientation en
ambulatoire ou en SSR après ligamentoplastie du croisé antérieur du genou des
recommandations professionnelles notamment dirigées pour les masseur-kinésithérapeutes.
Elle y décrit les « indicateurs structurels » [6] :
-
La douleur
-
L’hydarthrose
-
La mobilité
-
La force musculaire
-
La proprioception
12
Chaque objectif évoqué dans les deux protocoles fait référence à un ou plusieurs de ces
« indicateurs structurels ».
.à court terme :
Le protocole de rééducation au nombre de séances important décrit trois objectifs
principaux : diminuer la douleur, lutter contre le gonflement et limiter l’inflammation. Il
donne également deux objectifs secondaires : gagner en mobilité articulaire (extension
complète, flexion et mobilité de la patella) et effectuer un réveil musculaire.
Le protocole de rééducation au nombre de séance limité décrit un objectif principal de gain de
mobilité articulaire (extension complète et 90° de flexion) et secondairement un travail de
réveil musculaire.
.à moyen terme :
Le protocole « classique » met en avant trois objectifs principaux : articulaire
(amplitude maximale), musculaire (force des ischio-jambiers et quadriceps) et proprioceptif
(de la décharge à une charge progressive, du statique au dynamique). Les objectifs concernant
la douleur, le gonflement et l’inflammation deviennent alors secondaires.
Pour cette même période, le protocole « domicile » donne les objectifs musculaires et
proprioceptifs (en charge) comme principaux et secondairement l’objectif de gain d’amplitude
articulaire (flexion de 120°)
.à long terme :
Les deux protocoles proposent les mêmes objectifs après 3 mois : musculaire (force et
endurance) et proprioceptif (spécifique au sport)
Plusieurs différences ressortent nettement de ces derniers points. En effet, à court
terme, seul le protocole de rééducation au nombre de séances élevé s’attache à diminuer la
douleur, lutter contre le gonflement et diminuer l’inflammation alors que dans le même temps
le protocole au nombre limité de séances se concentre sur l’aspect articulaire.
A moyen terme, les objectifs des deux protocoles sont similaires à l’exception du gain
d’amplitude articulaire qui constitue un point principal du protocole 1 alors qu’il n’est que
secondaire pour le deuxième protocole. Aucune différence n’est notable concernant les
objectifs à long terme.
La confrontation des techniques, exercices et délais de reprise des activités, présente
des similitudes mais également des divergences.
13
1.3 Points communs
En post chirurgical jusqu’à la fin des 2 premières semaines, différents aspects sont
communs aux deux protocoles. Ainsi sur le plan articulaire, on retrouve de part et d’autre un
travail de la flexion jusqu’à 90° et de l’extension complète, tous deux en actif. Au niveau
musculaire des contractions isométriques sont réalisées.
De la 2ième semaine au 3ième mois, d’autres similitudes apparaissent. Le travail de
flexion s’accentue, jusqu’à 120°. Sur le plan musculaire, les deux protocoles proposent des
exercices dynamiques en chaine cinématique fermée pour le quadriceps, dans une amplitude
limitée (de 0 à 60°), de type demi squats et exercices de step. Un travail en chaine
cinématique ouverte des ischio jambiers est réalisé (curl) ainsi que des exercices en piscine.
Au niveau proprioceptif, un travail d’équilibre sur une jambe est retrouvé de part et d’autre.
Des exercices pour obtenir une marche sans boiterie sont également réalisés.
Dans la période suivant le 3ième mois jusqu’à la reprise du sport en compétition,
d’autres aspects sont communs aux deux protocoles. L’amplitude articulaire en flexion est
totale. La course en extérieure commence à partir de la 12ième semaine, les sprints sont
travaillés ensuite ainsi que du travail pliométrique (sauts sur le côté). Un entrainement
spécifique au sport pratiqué est ensuite réalisé, jusqu’au 9ième mois date de reprise de la
compétition et des sports de contacts.
1.4 Points divergents
La phase suivant l’opération jusqu’à la fin de la 2ième semaine met en évidence de
nombreuses différences entre les deux protocoles. En effet le protocole « classique » présente
des éléments supplémentaires :
-
Utilisation de la cryothérapie et mise du membre en déclive pour lutter contre la
douleur, le gonflement et l’inflammation
-
Mobilisation passive immédiate en flexion et extension
-
Mobilisations multidirectionnelles de la patella
-
Travail musculaire dynamique en chaine cinématique ouverte de l’extension de 90° de
flexion à 40°, de flexion en chaine cinématique ouverte pour les ischio-jambiers et
mini squats de (0 à 30° de flexion)
De plus le protocole « classique » recommande une mise en charge totale sans
béquilles sous 10 jours alors que le protocole « domicile » requiert une charge partielle
assurant la non douleur.
14
De la 2ième semaine au 3ième mois, le protocole « classique » précise que la cryothérapie
doit être continuée car une persistance de la douleur, du gonflement et de l’inflammation peut
engendrer des complications. Au niveau articulaire, seul le protocole « classique » évoque le
travail de maintien des amplitudes articulaires obtenues en phase 1 : en extension et des
mobilités patellaires. Du point de vu proprioceptif, alors que le protocole « domicile » ne
donne comme consigne qu’un travail d’équilibre en appui unipodal, le protocole « classique »
le décrit ainsi : l’entrainement proprioceptif doit commencer aussi tôt que la marche sans
béquilles est possible, avec des exercices doux utilisant une charge minimum allant du
statique au dynamique et des exercices pliométriques jusqu’à des exercices spécifiques au
sport [21]. C’est lors de cette phase que l’appui en charge totale est préconisé par le protocole
« domicile ».
Après le 3ième mois il n’y a pas de différences majeures entre les protocoles pour le
gain de force et d’endurance vers la reprise sportive.
2. Confrontation avec les données de la littérature
Dans cette partie, chaque point divergent retrouvé entre les deux protocoles sera
confronté aux données de la littérature. Cette étude mettra en avant le protocole au degré de
validité le plus important.
2.1 Cryothérapie
Une méta-analyse (2005) s’est intéressée à l’intérêt de l’usage de la cryothérapie après
une reconstruction du ligament croisé antérieur. Elle n’a tenu compte que d’études
randomisées, notamment celles comparant l’usage de cryothérapie et l’usage de placebo.
L’intervalle d’âge des patients étudiés est de 22,1 ans à 34,0 ans.
La douleur (mesurée à l’Echelle Visuelle Analogique EVA), l’amplitude articulaire et
le drainage sont les critères analysés.
Voici les conclusions obtenues suite à cette méta-analyse : la cryothérapie donne un
effet significatif sur la réduction de la douleur, elle n’améliore cependant pas l’amplitude
15
articulaire ni le drainage [21]. Une étude de Shelbourne (1994) donne des résultats similaires
concernant la douleur [22].
La présence de cryothérapie dans le protocole « classique » et son absence dans le
protocole « domicile » permettent de mettre en évidence une lutte contre la douleur plus
adaptée dans le protocole « classique ».
2.2 Mise en charge
La mise en charge dans les suites de l’opération est un sujet qui divise. Mark S. De
Carlo (2006) précise le point de vue de différents auteurs, ces derniers démontrent qu’une
mise en charge précoce cause des contraintes excessives sur le greffon et les fixations, ils
préconisent 4 à 6 semaines de béquillage [23]. En opposition, une étude démontre qu’une
mise en charge immédiate entraine une diminution de la douleur dans la région antérieure du
genou et aucun effet sur la stabilité [24]. Tyler et al. (1998) montrent quand à eux qu’elle ne
provoque pas d’amélioration des amplitudes articulaires.
Les deux protocoles donnent des consignes différentes sur la mise en charge post
chirurgicale, cette dernière étant mal connue, rien ne permet de donner raison à un protocole
plutôt qu’un autre. On note cependant un aspect plus précautionneux pour le protocole
« domicile » qui requiert une charge partielle assurant la non douleur par rapport au protocole
« classique » qui recommande une mise en charge totale sans béquilles sous 10 jours.
2.3 Mobilisation passive immédiate
Le protocole « domicile » se réalisant en grande partie en autonomie, il est difficile de
réaliser des mobilisations passives du genou, elles sont donc réaliser en actives.
Une étude (1992) a comparé les mouvements précoces actifs aux mobilisations
précoces passives [25]. Pour cela 75 patients ont été divisé aléatoirement en trois groupes :
-
Groupe aux mouvements précoces actifs
-
Groupe aux mobilisations précoces passives
-
Groupe recevant les consignes des groupes A et B
16
A 6 mois les résultats ne donnent aucune différence pour les trois groupes au niveau
de la stabilité, de l’amplitude articulaire et de la douleur. Les auteurs ont conclu en précisant
que la réalisation de mouvements précoces actifs ou de mobilisations précoces passives
n’apportait pas de différence.
Ce critère ne permet donc pas de mettre en avant un des deux protocoles dont
l’efficacité serait meilleure. L’approche est différente puisqu’elle est fonction des possibilités
misent en place pour réaliser chaque protocole.
2.4 Renforcement musculaire dynamique en chaine cinétique ouverte
Les données retrouvées dans la littérature sur le travail musculaire dynamique en
chaine cinétique ouverte de l’opération à la fin des deux premières semaines sont rares. Elles
sont beaucoup plus fréquentes dans les semaines qui suivent :
-
Morrisey et al. (2002) à 4 semaines précisent ne pas retrouver de différences dans
l’expression de la douleur [26]
-
Bynum et al. (1995) décrivent que les exercices en chaine cinétique fermée entrainent
moins de douleur fémoro-patellaire [23]
-
Morrisey et al. (2000) à 4 semaines précisent qu’il n’y a pas de différence de laxité du
genou [26]
-
Hooper et al. (2001) à 4 semaines ne retrouvent aucunes différences significatives lors
de l’analyse de la marche [26]
-
Mikkelsen et al. (2000) à 6 semaines notent une meilleure augmentation de la force du
quadriceps et un retour aux activités sportives plus précoce [23]
En faisant l’hypothèse que ces résultats soient les mêmes si l’on réalise un travail,
dans des amplitudes limités comme décrit dans le protocole « classique », dans les deux
premières semaines, ce critère ne permet pas de différencier les deux protocoles. Cependant,
comme lors de l’étude de la mise en charge, le protocole « domicile » est plus précautionneux
en favorisant à cette période de la rééducation un travail musculaire en chaine cinétique
fermée.
17
2.5 Aspect proprioceptif
La proprioception est un aspect essentiel dans la rééducation en vue de la reprise
sportive. Le protocole « classique » s’attache à un travail proprioceptif en progression : de la
décharge à la charge et du statique au dynamique. Alors que le protocole « domicile », de la
2ième semaine au 3ième mois, ne donne comme consigne qu’un travail en appui unipodal.
La différence majeure entre les deux protocoles se situe dans l’absence de progression
pour le protocole « domicile » ainsi qu’une absence de diversité dans les exercices.
Les bénéfices de la proprioception sont nombreux : citons par exemple son effet dans
la diminution du temps de réaction pour la contraction des ischio-jambiers [27]. Les ischiojambiers possédant un rôle actif dans le contrôle du tiroir antérieur.
L’absence de progression dans le protocole « domicile » entraine un début plus tardif
de la proprioception et donc retarde l’apparition des bénéfices. Cependant les exercices de
courses et de pliométrie (sauts sur le côté) à partir du 3ième mois comble ce retard.
Le protocole « classique » présente donc une progression plus rapide et une grande
diversité d’exercices, mais les résultats à long terme sont les mêmes.
3. Synthèse et analyse des données
La confrontation du protocole de rééducation dit classique avec un nombre de séances
important [20] et d’un protocole au nombre de séances réduit basé sur une rééducation à
domicile [16] à mis en évidence des informations importantes.
Les deux protocoles présentent des objectifs similaires : mobilité articulaire, réveil
musculaire, travail proprioceptif, seul leur ordre de priorité en fonction des phases de
rééducation est différent. Une exception persiste, en effet le protocole « classique » évoque
l’objectif de lutte contre la douleur, le gonflement et l’inflammation, qui est absent dans le
protocole « domicile ».
De ce parallélisme dans les objectifs découle un nombre important de similitudes dans
les techniques et exercices retrouvés dans les trois phases. Cependant, malgré ces nombreux
points communs, des divergences sont présentes : utilisation de la cryothérapie, mise en
18
charge immédiate, mobilisation passive immédiate, travail musculaire dynamique en chaine
cinétique ouverte et aspect proprioceptif.
Une méta-analyse (2005) a montré une efficacité de l’usage de la cryothérapie dans la
diminution des douleurs. La lutte contre la douleur est donc plus adaptée dans le protocole
« classique ».
Pour la mise en charge précoce et le travail musculaire dynamique en chaine cinétique
ouverte, les données de la littérature sont contradictoires. Il est donc impossible d’avancer une
qualité supérieure à l’un des deux protocoles. Cependant pour ces deux critères, le protocole
« domicile » qui préconise une mise en charge partielle et un travail musculaire dynamique en
chaine cinétique fermée, se montre plus prudent.
Dans le protocole « classique » on retrouve en phase 1 la réalisation de mobilisations
passives immédiates dont la réalisation, étant impossible pour le protocole « domicile », est
remplacée par des mouvements actifs précoces. Une étude comparant leur efficacité a conclu
en précisant que les résultats de l’un ou l’autre étaient similaires. Encore une fois ce critère ne
donne pas plus de validité à l’un des protocoles, mais il reflète les moindres possibilités
offertes lors d’une rééducation en autonomie à domicile.
Enfin au niveau proprioceptif, aspect essentiel en vue de la reprise sportive, on note le
manque de progression dans la phase 2 du protocole « domicile ». Cependant, les consignes
des deux protocoles lors de la 3ième phase étant quasiment similaire, la progression sera juste
plus tardive pour le protocole « domicile » mais les qualités proprioceptives seront identiques
en fin de rééducation, la date de reprise du sport en compétition en témoignant.
Ainsi l’ensemble des différences relevées lors de la confrontation des protocoles ne
témoigne pas d’une qualité supérieure d’un des deux protocoles, à l’exception de l’usage de la
cryothérapie dans la lutte contre la douleur pour le protocole « classique ».
Il est donc logique de se demander pourquoi les protocoles au nombre de séances
réduit basés sur une rééducation à domicile ne sont pas plus utilisés au détriment des
protocoles au nombre de séances élevé. De nombreux facteurs entrent en compte, la
discussion va fournir des éléments de réponses prépondérants.
19
III. Discussion
La problématique du nombre de séances à effectuer est une question essentielle dans la
rééducation du ligament croisé antérieur opéré. Pour y répondre, il est essentiel de s’attacher à
des données multifactorielles. Le développement visait à comparer un protocole au nombre de
séances élevé et un protocole au nombre de séances limité, basé sur une rééducation à
domicile. Ce dernier a montré qu’il n’existe pas un protocole dont la validité de ces objectifs,
techniques et moyens soit meilleure que celle de l’autre. Cependant, la réflexion ne s’arrête
pas là. En effet un nombre important de paramètres sont à prendre en compte.
1. Aspect culturel
De nos jours, les Français jugent le système de santé actuel comme efficace avec une
note de 5.0/10 en 2011, la même qu’en 2006 [28]. Se retrouvant parmi les meilleures élèves
européens (Pologne 2.9, Italie 3.4, Allemagne 4.3, Suède 4.7, Espagne 5.4, Angleterre 5.6). A
titre d’exemple, la compétence technique des médecins sur les diagnostics et les traitements
est estimée à 5.9/10 [28]. 78% des Français estiment ne pas connaitre le budget annuel qu’ils
consacrent à la santé [29] et de plus un sondage de l’institut LH2 (2011) effectué sur plus de
1000 Français à mis en évidence une volonté de ces derniers de ne pas vouloir diminuer les
dépenses en matière de santé et ceci dans le but de conserver la qualité existante. Nous
sommes donc dans un système actuel où la qualité des soins passe avant tout, notamment les
dépenses qu’elle peut engendrer.
Transposons maintenant ces données à la rééducation du ligament croisé antérieur
opéré. La confiance des patients pour la santé actuelle, et donc pour le protocole « classique »
au nombre de séances important avec une prise en charge très encadrée, peut présenter des
limites. En effet, dans les convenances actuelles, une prise en charge au nombre de séance
important est considérée, quoi qu’il arrive, comme une prise en charge de qualité.
Cet aspect culturel présente un frein important quand à la mise en place du protocole
au nombre de séances limité, basé sur une rééducation à domicile. Il est donc judicieux de
s’interroger sur les critères d’inclusion et d’exclusion quand à la participation au protocole
« domicile ».
20
2. Critères d’inclusion et d’exclusion
Les critères d’inclusion et d’exclusion concernent à la fois le patient mais également le
kinésithérapeute.
Intéressons nous dans un premier temps aux critères d’inclusion. Concernant le
kinésithérapeute, il doit avoir une connaissance parfaite du protocole « domicile » quand à
son rôle et aux consignes à donner au patient. Ce dernier doit, quant à lui, présenter
différentes caractéristiques. Avant tout, il doit s’agir d’un cas de ligamentoplastie simple,
avec une absence de pathologies associées (méniscales, atteinte d’un des ligaments
collatéraux). Le patient, après explication du protocole par le thérapeute, doit l’accepter et
témoigner d’une motivation importante. Il se doit de montrer des qualités d’autonomie, de
compréhension et de patience quant à la réalisation des exercices, leur fréquence, ainsi que le
respect des consignes et des interdits. Secondairement, l’âge peut présenter un critère
important, un sujet jeune semble plus apte pour participer à ce protocole.
En opposition aux critères d’inclusion, les critères d’exclusion sont nombreux. Un
kinésithérapeute ne connaissant que partiellement le protocole « domicile » ne sera pas apte à
en réaliser la prise en charge. Concernant le patient, une ligamentoplastie complexe avec des
pathologies associées ou bien une récidive de ligamentoplastie présenteront des contreindications. Un refus du patient ou un manque de motivation constitueront un critère
d’exclusion majeur. C’est également le cas d’un patient ne respectant pas les consignes
(surcharge de travail) et les interdits. Un patient trop jeune ou trop âgé constituera une contreindication relative.
3. Aspect économique
Dans un contexte actuel de crise économique et financière, l’étude de cet aspect est
prépondérante.
En 2002, les dépenses de la santé en France s’élevaient à 165,21 milliards d’euros [30]
dont 7,1% étaient consacrés aux maladies du système ostéo-articulaire et musculaire. Dans le
cas de la rééducation du ligament croisé opéré, si on considère le protocole « classique », les
différentes dépenses liées à la kinésithérapie sont les suivantes [6] :
21
-
392 euros pour l’ensemble des séances (24) à 16,32 euros de moyenne par séance.
60% de ce montant est remboursé par l’assurance maladie soit 157 euros non
remboursé.
-
Entre 799 euros et 2596 euros de frais de transport, remboursé à 65% soit entre 280
euros et 909 euros non remboursés.
La Haute Autorité de Santé (2008) précise que : « La prise en charge en ambulatoire était
estimée entre 1378 euros et 3175 euros environ. » [6]. Si l’on réalise l’estimation des
dépenses liées à la prise en charge via le protocole « domicile », on obtient une somme allant
de 248 euros à 622 euros. Un ratio de 1 pour 5 apparait.
D’un point de vue économique, l’utilisation du protocole « domicile » présente un
avantage conséquent par rapport au protocole « classique ». Actuellement en Allemagne, la
sécurité sociale entre dans une démarche de ne plus rembourser les soins de kinésithérapie. Si
ce système de fonctionnement devait arriver en France, l’utilisation du protocole « domicile »
prendrait tout son sens.
4. Avis extérieur
Pour appuyer ce travail, l’étude d’un avis extérieur présente un aspect de réflexion
supplémentaire. Cet avis est celui d’un kinésithérapeute libéral présentant une expérience de
dix ans dans la rééducation du ligament croisé antérieur opéré. Le protocole majoritairement
utilisé est composé de 35 séances au rythme de 5 séances par semaine, autrement dit un
protocole « classique ». Cependant, le thérapeute fournit différentes consignes à appliquer au
domicile par le patient.
Ce kinésithérapeute libéral n’avait pas connaissance de l’existence du protocole
« domicile ». Son point de vue à ce sujet est qualifié de « mitigé », il précise : « il faut quand
même une bonne éducation du patient et un effet stimulateur du praticien pour obtenir de
bons résultats. ». Il s’agit donc de bien définir les critères d’inclusion et d’exclusion au
protocole « domicile ».
Dans un futur proche, il précise que l’auto-rééducation prendra une place de plus en
plus importante avec donc un allègement du nombre de séance, en lien avec : « la politique
restrictive de l’assurance maladie. ».
22
5. Limites de ce travail
Malgré les aspects rigoureux de cette étude descriptive, il est primordial d’en accepter
les faiblesses et limites.
La limite principale réside dans le choix des deux protocoles comparés lors du
développement. Malgré des critères bien définis, l’existence de différences dans les protocoles
« classiques » et de différences dans les protocoles « domicile » relativise les résultats
obtenus.
Parmi les atouts principaux de ce travail, citons l’utilisation d’études récentes ainsi que
l’absence de biais dans la méthode. De plus ce travail trouve son intérêt dans une pratique de
tous les jours, en s’inscrivant dans un devoir de crédibilité de la profession.
23
IV. Conclusion
L’objectif de ce travail était d’apporter un guide de réflexion aux masseurkinésithérapeutes exerçant en libéral quant au nombre de séance à réaliser dans la rééducation
du ligament croisé antérieur opéré. La problématique de recherche était donc la suivante : en
quoi un nombre de séances important présente t’il un avantage lors de la rééducation du
ligament croisé opéré en kinésithérapie libérale ?
Le développement a comparé deux protocoles : un protocole « classique » au nombre
de séances élevé et un protocole « domicile » au nombre de séances réduit. Un certain nombre
de divergences a ainsi été mis en avant. Ces dernières ont ensuite été confrontées aux données
de la littérature. La conclusion suivante en est ressortie : aucun des deux protocoles étudiés ne
présente une qualité significative supérieure à l’autre.
La résolution de la problématique ne s’arrête pas à la seule confrontation des deux
protocoles, différents aspects entrent en compte. L’aspect culturel ainsi que les différents
critères d’exclusion contre balancent avec l’intérêt économique d’une prise en charge avec le
protocole « domicile ». La rééducation du ligament croisé antérieur opéré utilisant le
protocole « classique » ne semble donc pas présenter de meilleurs résultats qu’une prise en
charge utilisant le protocole « domicile », cependant différents paramètres relativisent cette
affirmation.
Ce travail s’inscrit donc dans une démarche de crédibilité professionnelle. Il met en
évidence la nécessité d’évoluer dans un contexte de qualité de soins, tenant compte de l’aspect
socio-économique.
D’un point de vue personnel et dans le cadre de ma professionnalisation, ce travail et
la réflexion l’accompagnant m’ont apporté, au-delà des connaissances techniques, un regard
plus critique, plus apte au changement.
La rééducation du ligament croisé antérieur opéré ne se réalisant pas seulement en
libéral, il serait judicieux de s’intéresser à la prise en charge en centre de rééducation et de
comparer ces effets à ceux d’une prise en charge libérale.
24
V. Bibliographie
[1] KAMINA Pierre. Précis d’anatomie clinique. Tome 1, Maloine, 2002
[2] DUFOUR Michel, PILLU Michel. Biomécanique fonctionnelle. Masson, 2005
[3] FERRER Richard, Hôpital de Marseille. Protocoles-urgences : traumatologie [en ligne].
2010. Disponible sur internet : http://www.protocoles-urgences.fr/page4/page4.html (consulté
le 8 Avril 2012)
[4] SCOTNEY Bianca. Sports knee injuries : Assessment and management. Australian family
physician, Janvier/Février 2010, Volume 39, N° ½
[5] YU Bing, E. GARRETT William. Mechanims of non-contact ACL injuries. Br J sports
Med, 2007, N°41
[6] HAS Haute Autorité de Santé. Critères de suivi en rééducation et d’orientation en
ambulatoire ou en SSR après ligamentoplastie du croisé antérieur du genou : argumentaire,
Janvier 2008
[7] Centre Orthosport Marseille. Prévention des blessures du sport [en ligne]. Disponible sur
internet : http://www.arthrosport.com/prevention-exemple.html (consulté le 8 Avril 2012)
[8] ROOS et al. Soccer after anterior cruciate ligament injury – an incompatible combination
? A national survey of incidence and riskfactors and a 7 year follow up of 310 players. Acta
Orthop Scand, 1995, N°66
[9]BONNET A. Traité des maladies des articulations. Tome second. Paris, Lyon : Libreéditeur, 1845.
[10] MAYO ROBSON W. Ruptured crucial ligaments and their repair by operation. Leeds,
Décembre 1902
[11] W. HEY-GROVES Ernest. The use of fascial and tendon grafts in certain fractures and
dislocations. Bristol, 1916
[12] KENNETH G. JONES. Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament. The Journal
of Bone and joint surgery, Juillet 1963, volume 45, N°5, page 925-932
25
[13] HOFFMANN G., STEPHAN P., LEPINAY P. Rééducation des entorses fraîches du
croisé antérieur opérées par la technique de Barb-Wire. Kinésithérapie scientifique, avril
1988, N°267, page 14-17
[14] FELLER J.A., WEBSTER K.E., TAYLOR N.F., PAYNE R., PIZZARI T. Effect of
physiotherapy attendance on outcome after anterior cruciate ligament reconstruction : a pilot
study. Br J Sports Med, 2004, N°38, page 74-77
[15] TREACY S.H, BARON O.A, BRUNET M.E, BARRACK R.L. Assessing the need for
extensive supervised rehabilitation following arthroscopic ACL reconstruction. Am J Orthop,
1997, N°26, page 25–29
[16] HOHMANN Erik, TESTWORTH Kevin, BRYANT Adam. Physiotherapy-guided versus
home-based, unsupervised rehabilitation in isolated anterior cruciate injuries following
surgical reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011, page 1158-1167
[17] NOYES F.R, BARBER S.D, MANGINE R.E. Abnormal lower limb symmetry
determinate by function hop tests after anterior cruciate ligament rupture. Am J sports med,
1991, N°19, page 513-518
[18] ROUSSEAU B. et al. Rééducation après reconstruction du ligament croisé antérieur ;
kinésithérapie de proximité ou centre de rééducation ? Revue de chirurgie orthopédique,
2001, N°81, page 229-236
[19] Assurance Maladie. Des référentiels médicaux pour cinq situations de rééducation.
L’actualité des masseurs-kinésithérapeutes libéraux, Février 2010, N°2
[20] VAN GRINSVEN et al. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate
ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010, page 1128-1144
[21] RAYNOR M.C, PIETROBON R, GULLER U, HIGGINS L.D. Crotherapy after ACL
reconstruction : a meta-analysis. Journal of Knee Surgery, 2005, N°18(2), page 123-129
[22] SHELBOURNE K.D et al. Post operative cryotherapy for the knee in ACL
reconstructive surgery. Weaver J : Orthopaedics, 1994, N°2, page 165-170
[23] DE CARLO Mark et al. Rehabilitation of patients following autogenic bone patellar
tendon ACL reconstruction : a 20 years perspective. North American journal of sports
physical therapy, Août 2006, N°3, page 108-123
26
[24] TYLER T.F et al. The effect of immediate weight bearing after anterior cruciate ligament
reconstruction. Clin Orthop, 1998, N°357, page 141-148
[25] ROSEN et al. The efficacy of continuous passive motion in the rehabilitation of anterior
cruciate ligament reconstructions. Am J Sports Med, 1992, N°20, page 122-127
[26] RISBERG May Arna et al. A systematic review of evidence for anterior cruciate
ligament rehabilitation : how much and what type ? Physical Therapy in Sport, Février 2004,
N°5, page 125-145
[27] LIU-AMBROSE et al. The effects of proprioceptive or strengh training on the
neuromuscular function of the ACL reconstructed knee : a randomised clinical trial.
Scandinavian Journal of Medecine and Science in Sports, 2003, N°13, page 115-123
[28] Cercle de la Santé et de la Société. Les soins de santé en Europe et aux Etats-unis –
Synthèse, 2011
[29] IFOP. Les Français et le système de santé. Les Echos et le quotidien du Médecin,
Novembre 2006
[30] HEIJINK Richard, RENAUD Thomas. Etudes de coûts par pathologie : une comparaison
méthodologique entre cinq pays. Questions d’économie de la santé, Juin 2009, N°49
[31] NOYES FR, BARBER SD, MOOAR LA. A rationale for assessing sports activity levels
and limitations in knee disorders. Clin Orthop Relat Res., Septembre 1989, N°246, page 238249
[32] SMITH F.W. Subjective functional assessments and the return to competitive sport after
anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med, 2004, page 279-284
[33] TEGNER Y. LYSHOLM J. Rating Systems in the Evaluation of Knee Ligament Injuries.
Clinical Orthopaedic and Related Research, 1985, page 43-49
27
Sommaire des annexes
-
Annexe 1 : Cincinnati Rating System
-
Annexe 2 : Cincinnati sports Activity Level
-
Annexe 3 : International Knee Documentation Commitee
-
Annexe 4 : Lysholm Score
-
Annexe 5 : Tegner Activity Scale
Annexe 1 : Cincinnati Rating System
[31] NOYES FR, BARBER SD, MOOAR LA. A rationale for assessing sports activity levels
and limitations in knee disorders. Clin Orthop Relat Res., Septembre 1989, N°246, page 238249
Annexe 2 : Cincinnati Sports Activity Level
[32] SMITH F.W. Subjective functional assessments and the return to competitive sport after
anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med, 2004, page 279-284
Annexe 3 : International Knee Doncumentation Commitee
[6] HAS Haute Autorité de Santé. Critères de suivi en rééducation et d’orientation en
ambulatoire ou en SSR après ligamentoplastie du croisé antérieur du genou : argumentaire,
Janvier 2008
Annexe 4 : Lysholm Score
[33] TEGNER Y. LYSHOLM J. Rating Systems in the Evaluation of Knee Ligament Injuries.
Clinical Orthopaedic and Related Research, 1985, page 43-4
Annexe 5 : Tegner Activity Scale
[33] TEGNER Y. LYSHOLM J. Rating Systems in the Evaluation of Knee Ligament Injuries.
Clinical Orthopaedic and Related Research, 1985, page 43-49