sports nautiques sablais

SPORTS NAUTIQUES SABLAIS
FICHE D’INSCRIPTION
à remplir de manière lisible et à retourner avant le 26 juin 2012
Nom de course du bateau :
Numéro de course du bateau :
………………………………………………….
…………………………………………………..
Nom du bateau mentionné sur l’acte de
francisation /Registered name
PROTO 
SERIE

………………………………………………….
SKIPPER
NOM / SURNAME : ………………………………………….........
Prénom / First name : ……………...……………..…....….
Nationalité / Nationality : ………………………………………………………………………………………………………..…..………...
Date de naissance / Date of birth : ……………………………………………………………………………………………….…….…..
Adresse / address : ………………………………………………………………………………………………..…..……......................
Code postal / post code : ……………………………………………………………………………………………..………………………..
Ville / City : ………………………………………………………………………………………………………....….……………………………
 Fixe : ………………..……………..….  Fax : …………………………………...  Mobile : …………………….…….…
Email : ………………………………………………………………………………………………………………...…………………………..….
Numéro de licence / licence : …………………….………..………………..……………………………………………………….……...
Club : ………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………
Personne à prévenir en cas d’urgence / Contact in case of em ergency :
Lien de parenté / relationship : …………………………………………………………………………………………...................….
NOM / SURNAME : ………………………………………….………
Prénom / First name : …………………………….……......
Adresse / Address : ……………………………………………………………………………….…………………………………...……....
Code postal / post code : …………………………………………………………..……………………………………………………..……
Ville / City : ……………………………………………………………………………………………………….………………………………….
 Fixe : ………………………...…………  Fax : ………………………………...…  Mobile : …………..…………...……
Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Arrivée du bateau
par la mer 
par route

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Si mon inscription est acceptée, je soussigné(e) :
Nom :………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………….
Certifie :
1)
Me conformer aux règles et conditions de course, aux Instructions de Course, et d’une manière générale à
toutes les règles ou instructions complémentaires qui pourraient être faites par l’organisation.
La langue officielle de l'évènement est le français.
2)
Décharger de toute responsabilité, les organisateurs de la course, leurs partenaires, le club organisateur,
le Comité de Course et le Comité de Réclamation.
3)
Accepter les décisions des organisateurs, du Comité de Course et du Comité de Réclamation en toute
matière.
4)
Avoir pris connaissance des règles de course fondamentales de l’ISAF qui établissent que :
 « Tout voilier doit porter toute assistance possible à tout bateau ou à toute personne en péril, lorsqu’il
est en situation de le faire. »
 « Il appartient à chaque voilier, sous sa seule responsabilité de décider s’il doit ou non prendre le
départ ou rester en course. »
En conséquence, je suis le seul responsable de ma sécurité, et je ne dois prendre le départ ou rester en
course, compte tenu du vent ou de l’état de la mer et des prévisions météorologiques, que si j’estime pouvoir
le faire.
DROITS D’INSCRIPTION :
 Par chèques à l’ordre des SPORTS NAUTIQUES SABLAIS (pour les comptes bancaires français
uniquement) :


1 chèque de 500,00 € encaissable dès le 3 janvier 2012 (frais d’inscription non remboursables),
1 chèque de 700,00 € encaissé au plus tôt le 26 juin 2012.
Chèques à joindre à la présente fiche d’inscription.
 Par virement :


d’un montant de 1 208 € correspondant à l’inscription et aux frais de virement pour les coureurs de la
CEE,
d’un montant de 1 230 € correspondant à l’inscription et aux frais de virement pour les coureurs hors
CEE.
(pour une transaction efficace, ne pas omettre de porter l’Identifiant International Bancaire - IBAN et BIC)
Identifiant national de Compte Bancaire - RIB
Code Banque
10558
Code Guichet
N° de Compte
Clé RIB
Domiciliation
04521
10738700200
18
BANQUE TARNEAUD
LES SABLES D’OLONNE
Identifiant International Bancaire - IBAN et BIC
IBAN (International Bank Account Number)
BIC (Bank Identifier Code)
FR76 10558045211073870020018
TARNFR2L
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La date d’expédition de votre dossier fera foi pour sa prise en compte, celui-ci sera transmis à la Classe MINI
pour validation.
Clôture des inscriptions le26 juin 2012.
J’ai pris connaissance que mon inscription à la course sera définitive dès que la totalité de mon dossier sera
complet et validé par l’organisation.
Fait à ……………..…………………………………………………………..
Le …………………………………………….……………….
Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :
Dossier à retourner à :
SPORTS NAUTIQUES SABLAIS
à l’attention de Caroline GOUGNARD
125, place Jean David Nau
BP 50272
85107 LES SABLES D’OLONNE Cedex
Email : [email protected]
Internet : www.sportsnautiquessablais.com
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