DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER 2016

DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER 2016-2017
FORMULAIRE
révisé décembre 2013
La Fondation Farha est le chef de file québécois en collecte de fonds pour venir en aide aux hommes, femmes et enfants
vivant avec le VIH/SIDA. Les événements organisés par la Fondation Farha – tout spécialement le marchethon
ÇA MARCHE – contribuent également à sensibiliser la population à l'épidémie du SIDA.
514.270.4900
 100-576 rue Ste-Catherine est, Montréal, QC. H2L 2E1
Télécopieur : 514. 270.5363 f a r h a @ f a r h a . q c . c a
www.farha.qc.ca
Section A - Présentation de l'organisme
Vous devez donner l'information décrite dans les 9 points qui suivent. Si l'information
demandée n'est pas pertinente, compte tenu de la nature de l'organisme, vous devez
expliquer pourquoi.
Les organismes ayant déjà obtenu du financement de la Fondation Farha ne sont pas
tenus de répondre aux questions 2 – 3 – 4 – 5 – 9 sauf si des changements sont survenus
depuis la dernière demande.
1. Nom et coordonnées de l'organisme.
2. Date d'incorporation et numéro d'organisme de charité
3. Dates de début et de fin de l'année financière
4. Énoncé de mission de l'organisme.
5. Bref historique de l'organisme et description des services ou activités offerts. (Si
certaines de ces informations sont déjà données dans votre rapport annuel
d'activités demandé dans les documents complémentaires à joindre en annexe,
vous pouvez tout simplement citer les pages à regarder dans ce rapport. Si des
activités ont cessé ou d'autres se sont ajoutées depuis la production de ce rapport
annuel, il faut le mentionner.)
6. Composition du conseil d'administration au moment de la demande (noms et
titres), nombre de membres avec droit de vote selon vos règlements, nombre de
membres avec droit de vote en fonction au moment de la demande.
7. Nombre de réunions du conseil d'administration tenues dans les derniers douze mois
et dates de celles-ci.
8. Nombre et dates des assemblées générales tenues dans les derniers douze mois et
nombre de participants, avec droit de vote, à chacune de celles-ci.
9. Bref historique décrivant les soutiens financiers obtenus antérieurement de la
Fondation Farha et la participation de votre organisme à des activités organisées
par celle-ci.
10. Si vous avez déjà reçu une subvention au cours des deux dernières années de la
Fondation Farha, comment avez-vous utilisé les sommes reçues ?
ET indiquez si vous avez atteints les résultats prévus ?
Si non, pourquoi ?
Section B -
Présentation détaillée de
financement est demandé.
chacune
des
activités
pour
laquelle
un
Pour chacune des activités à financer, il faut joindre une description et un budget
(prévisions des revenus et des dépenses) détaillés. Le format de la présentation est libre et
il peut varier selon la nature de l'activité. Il doit cependant nous permettre de connaître
les réponses aux questions suivantes (si elles sont pertinentes, compte tenu de la nature de
l'activité) et d'appliquer les critères d'évaluation décrits dans le document «Critères
d’admissibilité et procédures d’allocation». Vous pouvez joindre à la présentation d'une
activité tout document de votre choix.
1. Sous quel nom pourra-t-on identifier l'activité ?
2. Quels sont les objectifs de l'activité et les moyens qui sont prévus pour les atteindre ?
3. De quelle façon l'activité proposée s'inscrit-elle dans la programmation régulière de
votre organisme ?
4. Qui pourra bénéficier de l'activité? Des critères de sélection ou d'admissibilité
seront-ils appliqués ?
5. Est-ce que votre projet peut servir à d’autres personnes que les gens vivants avec le
VIH ?
6. Existe-t-il des activités ou services de type similaire (offerts par le réseau institutionnel
ou le réseau communautaire) dans votre région?
Si oui, quelles sont les particularités de l'activité que vous proposez et comment en
expliquez-vous le besoin ?
7. Est-ce que la réalisation de l'activité impliquera d'autres organismes ?
Si oui, lesquels et comment ?
8. Comment comptez-vous financer la réalisation de l'activité ?
Quelles sont les diverses sources de financement espérées et quelles sont les
dépenses prévues ?
9. Pour quelle période de temps demandez-vous un soutien financier de la Fondation
Farha pour cette activité? Quel est le montant total demandé pour cette activité ?
Quelles sont les dépenses que vous voulez couvrir avec des fonds provenant de la
Fondation Farha ?
Pourquoi ne peuvent-elles pas être couvertes par vos autres sources de
financement? Si l'une des dépenses à couvrir est la rémunération d'un intervenant
communautaire, quelles sont les tâches de celui-ci ?
10. L'activité continuera-t-elle, ou se répétera-t-elle, lorsque la période de temps pour
laquelle vous demandez un soutien sera terminée ?
Si oui, comment comptez-vous la financer, à moyen et à long terme, afin que sa
continuation, ou sa répétition, ne dépende pas du soutien financier de la Fondation
Farha ?
11. Si la Fondation Farha n’est pas en mesure de vous verser la totalité des montants
réclamés, décrivez votre solution alternative ou vos stratégies afin de réaliser votre
projet.
Section D - Documents complémentaires à joindre en annexe.
Si la version la plus récente d'un des documents demandés a déjà été envoyée à la
Fondation Farha dans le cadre d'une demande antérieure ou dans celui de ÇA MARCHE,
vous pouvez vous contenter de le mentionner. Si vous ne pouvez pas fournir un des
documents complémentaires demandés, vous devez expliquer pourquoi.
Annexe A : Lettre signée par le secrétaire de votre conseil d’administration attestant
que la demande a été étudiée et approuvée par le conseil d'administration
(spécifier la date de la réunion où fut prise cette décision) et que la
personne désignée par le conseil pour signer et gérer la demande est ...
(nom et poste).
Annexe B : Charte de l'organisme.
Annexe C :Version la plus récente des règlements de la corporation.
Annexe D : Plus récent rapport annuel d'activités présenté et approuvé en assemblée
générale.
Annexe E : Plus récents états financiers annuels vérifiés et approuvés par l'assemblée
générale. Si vos états financiers ne sont pas vérifiés, veuillez nous indiquer
pourquoi.
Annexe F : Prévisions budgétaires pour l'année financière visée par la demande de
financement. (Si vous avez déposé une demande de subvention à votre
Régie régionale ou au ministère de la Santé et des Services sociaux, vous
pouvez tout simplement fournir une photocopie de la section appropriée
de cette demande.)
Lorsque, dans la section B, un soutien financier est demandé pour couvrir la
rémunération d'un intervenant, il faut également joindre:
Annexe G: Ressources humaines.
Cette annexe doit identifier les postes actuellement rémunérés dans
l'organisme, le nombre d'heures de travail par semaine pour chacun de
ceux-ci, le salaire hebdomadaire consenti et la source de son financement.
L'annexe doit également décrire les tâches qui sont confiées à des
bénévoles et le nombre total d'heures de travail effectuées par des
bénévoles durant une semaine typique.
Section C - Sommaire de la demande
Nom de l'organisme :
____________________________________________________________________________________________________
Nom et poste de la personne désignée pour signer et gérer la demande :
Signature :
________________________________________________________
__________________________________________________
Date :
__________________________________________
Informations sommaires à fournir sur chacune des activités faisant l'objet d'une présentation détaillée dans la section B) :
NOM DE L'ACTIVITE
BREVE DESCRIPTION DE L'ACTIVITE
Total demandé :
(*) préciser les dates de début et de fin de la période pour laquelle un financement est demandé.
PERIODE (*)
MONTANT DEMANDE
$