Dossier d`inscription pour la cure d`Alcoologie (actualisation 2016)

Nom-prénom-date de naissance :
HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC
UNITE D’ADDICTOLOGIE
Hôpital de Chamonix
509 route des pèlerins
74400 Chamonix
Tèl: 04.50.53.84.22 – Fax. 04.50.53.84.27
[email protected]
UNITE D’ALCOOLOGIE
Dr Christine SIGNORILE,
mardi 16 février 2016
Madame, Monsieur,
Merci de faire remplir ce dossier par votre médecin, dossier médical qui sera validé par
le Dr Signorile.
La date d’entrée est à déterminer lors de votre appel pour réaliser l’inscription.
Merci de nous appeler au plus vite pour finaliser cette inscription.
Pour confirmer votre inscription nous vous demandons d’appeler tous les jeudi.
IMPORTANT :
L’ACCORD DE LA MUTUELLE EST INDISPENSABLE POUR LA PRISE EN CHARGE DU
SEJOUR . SANS CELLE-CI L’INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDEE .
obligatoirement entre 8h30 et 10 heures
Vous devez venir avec 24 h de traitement (médicaments)
Les entrées en Cure se font
Une réunion d’information pour l’entourage (famille, enfants, amis…) est organisée
le deuxième vendredi à 14 heures.
La famille et le patient (sur rendez-vous), peuvent rencontrer le médecin pendant le séjour.
Aucune autorisation de sortie pour convenance personnelle ne sera accordée pendant le temps
du séjour ; prenez vos dispositions pour faire vos démarches et rendez-vous en dehors de la période
de cure.
Contrat : à votre entrée dans le service vous signerez un contrat de cure. En cas de rupture, vous
vous engagez à quitter le service dans les heures qui suivent par vos propres moyens.
Retour à domicile : avant la fin du séjour, vous devez organiser votre retour chez vous. Les
transports en taxi ou VSL ne sont plus pris en charge. (Sauf raison médicale).
Pour toutes questions n’hésitez pas à contacter le service au 04 50 53 84 22.
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Nom-prénom-date de naissance :
Hôpitaux du pays du Mont-Blanc
UNITE D’ADDICTOLOGIE
Hôpital de Chamonix
509 route des pèlerins
74400 Chamonix
Tél.04.50.53.84.00 ou 04.50.53.84.22 – Fax. 04.50.53.84.27
[email protected]
DOSSIER MEDICAL D'ADMISSION
À faire remplir impérativement par le médecin et à retourner
avant le
.
Soit par courrier soit par fax ou messagerie
Chère consoeur, Cher Confrère,
Nous proposons dans le Service, pour accompagner les patients alcooliques vers l'abstinence,
1/ une approche "corporelle"
 avec l’utilisation de différentes techniques de relaxation.
2/une thérapie de groupe et individuelle où est abordé :
 la dépendance, ses complications biologiques, psychologiques, sociales
 les comportements (en particulier « les comportements d’évitement ») et nos mécanismes
relationnels
 des rencontres avec des associations néphalistes
 des groupes de parole
Différents outils de médiation sont utilisés
Ceci demande un investissement personnel de chaque patient dès les premiers jours.
Il est important de respecter les contre-indications à ce type de cure, à savoir :
 patients ayant des pathologies organiques à bilanter ou encore mal équilibrées dans
leur
traitement
 inaptitude à un travail corporel et/ou à un travail de réflexion en groupe
 impossibilité prévisible de l'intégration à une vie en collectivité, dans un groupe
de 12 personnes, en service libre
 en particulier, pathologie psychiatrique lourde et/ou non équilibrée qui rendrait le travail
impossible et l'intégration au groupe précaire et risquée pour la stabilité des autres patients.
Prévoir un sevrage physique de 7 jours
en milieu hospitalier avant l’entrée en cure
Pour le suivi de son inscription, votre patient doit nous contacter par téléphone
chaque semaine avant son entrée en cure, au 04 50 53 84 22 .
Avec mes remerciements pour le soin apporté à ce dossier et mes sentiments confraternels
les meilleurs.
2
Nom-prénom-date de naissance :
Docteur Christine SIGNORILE
Renseignements médicaux
1/ ANTECEDENTS :

Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, psychiatriques, tentative de suicide

Toxicomanie :
→ Cannabis
→ Héroïne
→ Cocaïne
→ Benzodiazépine

Tabagisme :

Hépatite B, hépatite C :

Allergies :

Sevrages:

Cures:

Postcure :
2/ PATHOLOGIES ACTUELLES :

Neurologie:

Psychiatrie :

Gynéco-obstétrique :
3
Nom-prénom-date de naissance :

Rhumatologie :

Digestif

Cardio-vasculaire :

Pneumologie :

Endocrinologie :
3/ Le patient a-t-il un ORDONNANCIER 100 % ?
si OUI, pour quelle raison ?
Provenance du patient :
□ Domicile
□ Établissement de soins
4/ TRAITEMENT ACTUEL ET POSOLOGIES :
DENOMINATION
MIDI
MATIN
SOIR
AUTRE
(préciser)
4
Nom-prénom-date de naissance :
Biologie :
Date du dernier bilan biologique :
SGOT :
SGPT :
Gamma GT :
Autre :
6/ COMPTE-RENDU HOSPITALIER :
à joindre
Bilan psychologique
5
Nom-prénom-date de naissance :
Renseignements sociaux professionnels :
I/ SITUATION PROFESSIONNELLE :
o
Qualification, niveau scolaire :
o
emploi actuel :
o
chômage, date d’inscription :
o
autres situations :
2/ PROTECTION JURIDIQUE :
oui
non
Si oui :
□ Tutelle
□ Curatelle
□ Pensions d’invalidité
□ Allocation Adulte Handicapé
3/ SITUATION FAMILIALE ACTUELLE :
□ Célibataire
□ vie maritale
□ marié (e)
□ divorcé (e)□ veuf (ve)
6
Nom-prénom-date de naissance :
4/ MOTIVATIONS POUR CETTE CURE:
5/DEVENIR DU PATIENT A L’ISSUE DU SEJOUR :
EMPLOI :
LOGEMENT :
PROJETS :
POST CURE :
votre patient signera un contrat à son entrée dans le service.
En cas de rupture, ce dernier s’engage à quitter l’hôpital dans les heures qui suivent
par ses propres moyens.
CONTRAT DE CURE :
Fait à :
LE :
SIGNATURE
CACHET DU MEDECIN TRAITANT
(SVP avec adresse et téléphone pour le
Courrier de sortie
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Nom-prénom-date de naissance :
CONDITIONS D’ADMISSION
A CONSERVER- NE PAS RENVOYER
 Interdiction de tout produit alcoolisé (eau de toilette, après rasage, parfum… et produits en spray)
ainsi que tous autres produits psychotropes (cannabis, médicaments...)
 Ne pas apporter d’objets de valeur et/ou de somme d’argent importante. L’hôpital ne peut être
tenu pour responsable en cas de dommages ou de vols
 Interdiction d’apporter des appareils électriques à résistance
 Tout appareil multimédia est interdit (ordinateurs portables, tablettes,…)
 Les Télévisions portables ne sont pas autorisées à l’hôpital.
 Si vous venez avec votre véhicule personnel, vous ne pourrez pas l’utiliser durant
votre séjour. Nous vous demanderons de nous remettre les clef s, qui vous serons
rendues lors de votre départ déf initif de l’établissement.
 VENIR AVEC 24 H DE TRAITEMENT (MEDICAMENTS)
Suggestions pour que votre séjour soit plus agréable...
Prévoir :
 Un chèque de caution de 30 euros vous sera demandé à l’arrivée pour la remise de clef de placard…ce
chèque vous sera rendu à votre départ contre la clé
 Prévoir suffisamment de vêtements (chauds et confortables) et des sous vêtements (chaussettes notamment)
 Lavomatic en ville. Pas de machine à laver sur l’hopital.
 Chaussures de marche, chaussures pour activité jardin et chaussures d’intérieur.
 Le linge de toilette n’est pas fourni par l’hôpital.
 Cigarettes si fumeur : prévoir une quantité suffisante POUR UNE SEMAINE car pas de sorties autorisées la
1ère semaine
.
 Petite monnaie pour l’utilisation des distributeurs (café, boisson, en-cas)
 Stylo, bloc de papier
 Timbres et enveloppes pour l’envoi de votre arrêt de travail, ou autre documents
 Vous pouvez apporter une radio si vous le souhaitez
 Crème solaire, et chapeau suivant la saison.
Loisirs :
Pour occuper vos temps libres :
 Vous pouvez apporter : des jeux de société, tricots, de la lecture, du matériel à dessin, etc.…..
 Un rameur et un vélo d’entrainement sont à votre disposition
Administratif :
 Apportez votre carte d’identité
 Apportez votre carte vitale, carte de mutuelle carte C.M.U…….
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Nom-prénom-date de naissance :
HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC
UNITE D’ADDICTOLOGIE
Hôpital de Chamonix
509 route des pèlerins
74400 Chamonix
Tél : 04 50 53 84 22
Fax : 04 50 53 84 27
Email : [email protected]
Renseignements nécessaires à l’admission
NOM :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Date, lieu et code postal de naissance :
Adresse de votre résidence principale :
N° tél domicile:
N° tél portable :
Personne à contacter
NOM :
Prénom :
Téléphone :
Lien de parenté :
Coordonnées du médecin traitant
NOM :
Prénom :
Adresse :
Provenance
Moyen de transport






Hôpital :……………………………………..
Domicile
Autre : ………………………………………
Ambulance
Taxi
Véhicule personnel
Lors de votre admission, il vous sera remis 3 bulletins de situation à destination de :
1 exemplaire à votre assurance maladie (CPAM, MSA, RSI…)
1 exemplaire à votre employeur ou Assedic
1 exemplaire pour vous
Puis 1 bulletin le lundi de chaque semaine et à votre sortie
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Nom-prénom-date de naissance :
DOSSIER ADMINISTRATIF D’INSCRIPTION
MERCI DE FAIRE PARVENIR AVEC VOTRE DOSSIER MEDICAL :
o
o
o
LA PHOTOCOPIE DE VOTRE ATTESTATION DE CARTE VITALE
1
LA PHOTOCOPIE DE VOTRE CARTE D’IDENTITE RECTO VERSO
LA PHOTOCOPIE DE VOTRE CARTE MUTUELLE OU DE COMPLEMENTAIRE 2
A renvoyer dès que possible.
Inscription pour la session (sous réserve d’acceptation)
La date d’entrée sera fixée lors de votre appel
Le :
Signature :
1. ou attestation de tout organisme dont vous dépendez (MSA ,CMU, CMU complémentaire, caisse
privé ou autre)
2.
Si vous rencontrez des difficultés pour votre prise en charge, n’hésitez pas à demander conseil à
l’assistante sociale de votre secteur ou du C.C.A.A. (Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie)
- 10 10
Nom-prénom-date de naissance :
HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC
Hôpital de Chamonix
171
172
173
509 route des pèlerins
74400 CHAMONIX
Tel : 04 50 53 84 22
Fax : 04 50 53 84 27
[email protected]
[email protected]
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
à adresser à votre assurance
pour retour par courrier, fax ou mail à l’adresse ci-dessus indiquée
Madame, Monsieur
Vous allez être hospitalisé(e) en service de cure d’addictologie au sein des Hôpitaux du Pays du MontBlanc. Avant votre hospitalisation, nous vous prions de contacter votre assurance afin de demander une
prise en charge des prestations.
Renseignements à fournir à votre assurance
Nom
Prénom
Nom de naissance
Date de naissance
Nom et prénom de l’adhérent si différent :
N° adhérent
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I
3 – Numéros Finess : Site de Chamonix : 740781166
4 – Date de l’hospitalisation :
5 – Service d’hospitalisation – N° Venue :
Service
Montant
journalier
MT
DMT
Code tarifaire

Cure d’addictologie
1 075 €
03
174
11

Forfait journalier
18 €
11