fiche inscription école et RS 2015-16 V2

DEMANDE D’INSCRIPTION DANS UNE ECOLE DE LIMOGES
Année scolaire : 2015 - 2016
Cochez la ou les cases correspondant à votre demande
DIRECTION DE LA JEUNESSE
Vie Scolaire
05.55.45.61.30
Première inscription dans une école de Limoges
Inscription au CP (si l’enfant change de groupe scolaire)
Demande de changement d’école (entre deux écoles de Limoges)
Inscription à la restauration scolaire
Enfant
NOM : ................................................................................................................................... Prénom : .......................................................................................................
Féminin
Masculin
Date de naissance : ...................................................................................................... Sexe :
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ......................................................... Commune : .............................................................................................................................................................
Ecole actuelle (pour les enfants déjà scolarisés à Limoges) :
............................................................................................................................................
Ecole demandée : .........................................................................................................
Date d’effet : ....................................................................................................................
Maternelle
Elémentaire / Niveau : ..................
Santé de l’enfant
Allergie alimentaire médicalement justifiée :
OUI
NON
Préciser : ........................................................................
Prise en charge médicale particulière :
OUI
NON
Préciser : ........................................................................
PAI (projet d’accueil individualisé) déjà mis en place :
OUI
NON
Autre : ...........................................................................................................................................................................................................................................................
Représentants légaux
Responsable 1
Mme
M. NOM : ......................................................................................... Prénom : .......................................................................................................
Père
Mère
Tuteur
Autre : ............................................... Date de naissance : ................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ......................................................... Commune : .............................................................................................................................................................
domicile : .........................................................
portable : ....................................................... travail : .........................................................................
@ courriel : ........................................................................................................................................................................................................................................................
marié(e)
pacsé(e)
vie maritale
divorcé(e)
séparé(e)
célibataire
veuf(ve)
Situation de famille :
Responsable 2
Mme
M. NOM : ......................................................................................... Prénom : .......................................................................................................
Père
Mère
Tuteur
Autre : ............................................... Date de naissance : ................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ......................................................... Commune : .............................................................................................................................................................
domicile : .........................................................
portable : ....................................................... travail : .........................................................................
@ courriel : ........................................................................................................................................................................................................................................................
marié(e)
pacsé(e)
vie maritale
divorcé(e)
séparé(e)
célibataire
veuf(ve)
Situation de famille :
Informations complémentaires
Autre(s) enfants déjà scolarisés dans une école de Limoges
1- Nom : .................................................................. Prénom : ...............................................................
2- Nom : .................................................................. Prénom : ...............................................................
3- Nom : .................................................................. Prénom : ...............................................................
4- Nom : .................................................................. Prénom : ...............................................................
5- Nom : .................................................................. Prénom : ...............................................................
Ecole :
Ecole :
Ecole :
Ecole :
Ecole :
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Organisme qui verse les prestations familiales
CAF Nom et Prénom allocataire CAF 87 : ................................................................. Numéro allocataire :
MSA
......................................................
Restauration scolaire
Souhaitez-vous inscrire votre enfant à la restauration scolaire ?
OUI
Les enfants sont admis à la restauration scolaire à partir de l’âge de 3 ans.
NON
Abonnement forfaitaire annuel, avec facturation mensuelle
Forfait 4 jours par semaine
Forfait 3 jours par semaine
Forfait 2 jours par semaine
Forfait 1 jour par semaine
Préciser les jours réservés :
lundi
mardi
jeudi
vendredi
Repas à l’unité hors forfaits
Modalités de paiement
Prélèvement automatique (fournir un RIB et remplir le formulaire d’autorisation de prélèvement)
Autres modes de paiement (paiement sécurisé par Internet, chèque, espèces)
Redevable (personne qui règle la facture) :
Responsable 1
Responsable 2
Je déclare sur l’honneur exacts tous les renseignements portés sur ce formulaire et m’engage à informer la Direction
de la Jeunesse de toute modification relative à mes coordonnées ou à l’état de santé de mon enfant, pouvant
intervenir en cours d’année.
A Limoges, le
.......................................................................
Signature du père
Signature de la mère
Cet imprimé complété et signé doit être transmis à la Mairie de Limoges, Direction de la Jeunesse
5, rue Jean-Pierre Timbaud 87031 LIMOGES CEDEX 1, accompagné des pièces justificatives suivantes :
o
o
o
o
o
o
La photocopie du livret de famille ou de l’extrait d’acte de naissance de l’enfant
Les photocopies du carnet de santé ou des certificats de vaccinations obligatoires de l’enfant
S’il y a lieu photocopie du jugement de divorce
La dérogation accordée par le Maire de la commune de résidence si vous n’êtes pas domicilié à Limoges
Le dossier de préinscription pour les dispositifs d’accueil des enfants de moins de 3 ans dans les écoles maternelles Corgnac,
La Bastide, Marcel Madoumier, Jean Montalat et Gérard Philipe (à demander à la direction de la jeunesse ou à télécharger
sur le site de la Ville)
Un RIB si vous optez pour le prélèvement automatique pour le règlement de la restauration scolaire
Conformément à la loi « informatiques et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la Direction de la Jeunesse - 5 rue Jean Pierre Timbaud – 87031 LIMOGES CEDEX 1