INFI Newsletter Lettre du RIAC

Transcription

International Network of Former Participants of ICHD
Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium
Réseau International des Anciens du CIPS
Institut de Médecine Tropicale, Anvers, Belgique
INFI Newsletter
Lettre du RIAC
Nationalestraat 155, B-2000 Antwerpen, Belgium
tel: +32 3 247 62 53 – fax: +32 3 247 62 57 – E-mail: [email protected]
June 2000 - Juin 2000
Contenu – Contents
Introduction
The
Institute of Tropical Medicine in the
21st century
L’Institut de Médecine Tropicale au
21ième siècle
A Visible Hand and an Invisible One.
Some Thoughts about Two Models of
Distributing Health Resources in China
Une main visible et une autre invisible.
Quelques réflexions sur deux modèles de
distribution des ressources pour la santé en Chine
Au Niger : La Qualité à l’agenda du
Ministère de la Santé Publique… et du
Réseau National des Anciens du Cips
(Rénac).
Les erreurs en médecine: Comment et
pourquoi en parler ?
Medical errors: how and why discuss them?
Le Système local de santé (Sylos), héritier
du District de Santé et… nouveau ème
modèle
d’organisation des soins pour le 21
siècle ?
Economic crisis and health care in Cuba
Crise économique et soins de santé à Cuba
“Where did we go wrong?”…
"Où avons-nous échoué?"
La santé au Katanga : « un chemin de
croix »
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7
Publishing articles seem impossible but
telling a story is possible
News from Lima, Peru : a letter from Dr
Augusto Paz Gamarra (ICHD 1995-96).
Something unreal
Quelque chose d’irréel
Report of a conference on Health
Insurance in India
Writing for the INFI Newsletter
Ecrire à la Lettre du RIAC
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INFI Newsletter June 2000 - Page 1 - Lettre du RIAC Juin 2000
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Introduction
Introduction
Dear friends,
The thirty sixth ICHD is about to end when this Newsletter is
being written. The editorial board of the INFI Newsletter,
together with the entire departmental staff, wishes the
participants a safe journey back home and a lot of luck in their
future professional assignments ! The list of the participants
of the 36th ICHD, as well as their thesis subjects are joined to
this newsletter.
We have very interesting reading material to offer you in
this issue of the Newsletter with, once again, numerous
contributions coming from you… the field. Let’s browse
through the contents.
Chers amis,
Le 36ième CIPS touche à sa fin au moment où cette Lettre
est rédigée. L'équipe de rédaction de la Lettre du RIAC
ainsi que tout le staff du département souhaitent aux
participants un agréable retour et beaucoup de succès dans
leurs futures activités professionnelles. La liste des
participants au 36ième CIPS, ainsi qu’une liste de leurs
sujets de thèse, est jointe à ce numéro.
Il vous offre plusieurs contributions de vous tous qui
êtes sur le terrain. Voyons en le contenu.
A major piece is the contribution by our friend Jia Liming
(ICHD 1995-96) from China. In this paper he analyses in
depth some of the main changes that have taken place in the
Chinese health care system in the second half of the XXth
century, with a special focus on the period following 1981. He
points to the need, in the ongoing health sector reform
process, to find an appropriate mix and balance between State
intervention on the one hand, and market forces on the other.
It is obvious from his analysis that China’s health care system
is facing tremendous challenges. Suffice it to mention only
two : the new burden of a changing epidemiological profile
mimicking the current situation in industrialised countries, and
the booming costs of the health care delivery system.
At the other side of the globe lies Cuba. Pol De Vos (ICHD
1991-1992) – an experienced Cuba watcher – describes the
impressive achievements, but also the current difficulties, that
Cuba’s health system is facing today. The strategies that are
being developed aim to obtain greater rationality and more
efficiency in the use of resources, together with a large
movement towards greater decentralisation of decisionmaking. Our department is doing collaborative research in
Cuba, more specifically on the issue of decentralisation of
emergency care.
We further have two contributions from Niger both from
the hand of Paul De Muynck (CIPS 1996-97). His first
contribution is about the role of the RENAC (the network of
former ICHD students in Niger) in the ongoing dynamic of
quality assurance. RENAC –amongst the most active national
ICHD networks - is emphasizing the need to situate the
debate on quality of care in a broader systems perspective. His
second contribution is about… Belgium, and more specifically
about the SYLOS project in which Paul used to work himself
for a while. SYLOS stands for « SYstèmes LOcaux de Santé », i.e.
local health systems. This action-research project is taking
place in Antwerp, Brussels and Ghent, and is about
developing integrated local health systems (districts if you
wish…) in the very complex Belgian environment. Quite a
challenge indeed. The project nicely illustrates that the
concepts and tools taught in the ICHD are very much valid
for the Belgian context, even if – obviously – strategies need
to be adapted to the local context.
An INFI Newsletter without at least one contribution from
Southern Africa has become a rarity indeed ! In this issue we
Il y a un article majeur rédigé par notre ami Jia Liming
(CIPS 1995-96) de la Chine. Il fait une analyse des
changements importants survenus dans le système de santé
chinois dans la deuxième moitié du vingtième siècle,
surtout depuis 1981. Il souligne la nécessité dans le
processus de la réforme du secteur de santé, de trouver un
équilibre entre l’intervention de l'Etat d'un côté, et ‘le
marché’ de l’autre. Son analyse fait ressortir clairement que
le système de santé chinois est confronté à d’énormes défis,
don’t le poids d'un profil épidémiologique qui se rapproche
de celui des pays industrialisés, et les coûts grandissants du
système de soins de santé.
De l'autre côté du globe il y a Cuba. Pol De Vos (CIPS
1991-92) – un vieil observateur de Cuba - décrit les
réalisations impressionnantes, mais aussi les difficultés que
le système de santé de Cuba rencontre aujourd'hui. Les
stratégies développées essaient d’améliorer la rationalité et
l'efficience dans l'utilisation des ressources, et d'évoluer
vers une plus grande décentralisation dans la prise de
décision. Notre département effectue des recherches à
Cuba, plus spécifiquement à propos de la décentralisation
de l'aide d'urgence.
Il y a deux contributions qui nous viennent du Niger,
toutes deux écrites par Paul De Munck (CIPS 1996-97). Sa
première contribution porte sur le rôle du RENAC (le
réseau des anciens participants au CIPS au Niger) dans la
dynamique de l'assurance de la qualité. Le RENAC, parmi
les réseaux les plus actifs d’anciens, souligne la nécessité de
situer le débat relatif à la qualité de soins dans une
perspective ‘systémique’. Sa deuxième contribution parle de
.... la Belgique, et plus spécifiquement du projet SYLOS
dans lequel Paul a travaillé pendant quelques temps.
SYLOS signifie "systèmes locaux de santé". Ce projet de
recherche-action se situe à Anvers, Bruxelles et Gand. Il
s'agit du développement de systèmes locaux de santé
intégrés (des districts si vous voulez…) dans un contexte
belge fort complexe. C'est un vrai défi! Le projet illustre
que les concepts et les outils enseignés au CIPS sont
valables dans le contexte belge, même s'il est clair que les
stratégies doivent être adaptées au contexte local.
Une lettre du RIAC sans une contribution venant de
l'Afrique Australe serait exceptionnel! Dans ce numéro il y
a pas moins de trois articles venant du Zimbabwe. Il y en a
deux écrites de la main de Ludwig Apers (CIPS 1997-98).
Dans sa première contribution Ludwig plaide pour que
have three papers from Zimbabwe. We are pleased to have
two contributions from the hand of Ludwig Apers (ICHD
1997-1998). In his first piece, Ludwig advocates a donor
policy where Zimbabwe (once upon a time a ‘donor darling’)
would not be forgotten even if today ‘things are not going
well’. He takes a firm stand, which is all but politically correct,
when arguing that donor support is an expression of
international solidarity and therefore should be unlimited in
time and space. His second contribution refers to the recent
political and social turmoil in Zimbabwe : landreform,
violence, racism, elections, but also… the (lack of) accuracy of
the international press in covering these events. Elisabeth
Tarira (ICHD 1997-1998), DMO in a mission hospital in
Northern Zimbabwe, provides the third contribution from
that country. She describes her first experience as a
‘consultant’ when being involved in a baseline survey in an
isolated district of her own country.
The contribution from Casimir Manengo (CIPS 1998-1999)
describes the terrible problems the health system of the
DRCongo is currently facing . The Katanga province (capital
Lubumbashi) experiences a demographic explosion because of
an influx of refugees fleeing the war, in a context where
government health services are gradually being tranformed in
private facilities with huge user fees…
Narayanan Devadasan (ICHD 1993-1994) gives a brief
account of a conference on health financing, and health
insurance in particular, he attended in Ahmedabad (India)
earlier this year. He accuses the tendency in India to dismantle
the public health system in favour of the private sector and
further points to the danger of ‘profit making motives’ to
highjack the dynamic of local health insurance schemes.
Fabienne Richard joined the department about a year ago.
She is midwife and is involved in collaborative research in the
domain of maternal health. She has written a very nice
contribution on a topic that is almost taboo… i.e. errors in
the field of medical practice. She points to the need to lift the
veil that hangs over the issue, and invites the Newsletter
readers to share any experiences they may have in one of the
issues to come.
Last but not least, there is a piece from Professor Bruno
Gryseels, director of the ITM. We pressed him a bit, despite
his busy agenda, to write a contribution for our Newsletter.
He addresses the role(s) and the challenges ahead for the ITM
in the 21st century and argues that the Institute’s agenda is
serving in the first place the interests of the developing
countries - but also those of the Belgian citizens. Do not
hesitate to write us if you have on that issue a meaning you
would like to share.
As usually we have also joined a series of articles and papers
to this Newsletter. In English we have two papers on the issue
of errors in medicine (see Fabienne Richard’s contribution) :
‘Error in Medicine’ by L.Leape and ‘Framework for analysing
risk and safety in clinical medicine’ by C.Vincent and
colleagues. We have further an interesting paper on the good
old concept of delegation of tasks applied to the context of
the UK (‘Randomized controlled trial comparing cost
effectiveness of general practitioners and nurse practitioners
in primary care’ by P.Venning and colleagues), and a paper
l’aide au développement au Zimbabwe (jadis un ‘chouchou’
des bailleurs de fonds) ne soit pas oubliée maintenant que
‘les choses vont mal’ dans ce pays. Il prend clairement
position en faveur d’une aide au développement qui serait
l’expression d’une solidarité internationale non limitée dans
le temps et dans l’espace. Cette prise de position n’est
certainement pas ‘politically correct’. Sa seconde contribution
se réfère aux évenements sociaux et politiques récents du
Zimbabwe : réforme agraire, violence, racisme, élections,
mais aussi… manque de précision dans l’information
diffusée par la presse internationale. Elisabeth Tarira
(ICHD 1997-1998), médecin chef de district dans un
hôpital de mission au nord du Zimbabwe, est l’auteur d’une
dernière contribution relative à ce pays. Elle décrit sa
première expérience comme ‘consultant’ lors d’une mission
d’identification dans un district rural fort isolé.
Casimir Manengo (CIPS 1998-99) décrit les problèmes
terribles que rencontre le système de santé du Congo
aujourd'hui. La province de Katanga (capitale Lubumbashi)
vit une explosion démographique à cause des réfugiés qui
fuient les zones de guerre, alors que les services de santé
gouvernementaux se transforment petit à petit en services
privés dont les prix sont exorbitants.
Narayanan Devadasan (CIPS 1993-94) donne un bref
aperçu d'une conférence sur le financement des soins, et
plus particulièrement sur l'assurance maladie qui a eu lieu à
Ahmedabad (Inde) en début d'année. Il accuse la tendance
en Inde de démanteler le système public de santé en faveur
du secteur privé et souligne le danger des motivations
lucratives qui détournent la dynamique des systèmes locaux
d'assurance maladie.
Fabienne Richard a rejoint le département il y a environ
un an. Elle est accoucheuse et est impliquée dans des
recherches sur la santé maternelle. Elle a écrit un article
intéressant sur un thème presque tabou... les erreurs
médicales. Elle montre le besoin d’en parler ouvertement et
invite les lecteurs à partager leurs expériences.
Last but not least, il y a une contribution du Professeur
Bruno Gryseels, le directeur de l'IMT. Nous l'avons mis à
contribution, malgré son agenda chargé. Il nous parle du
rôle (ou plutôt des rôles) et principaux défis qui se posent à
l’IMT au 21ième siècle. Il réitère le fait que les intérêts des
pays en voie de développement sont, et resterons, la
première des priorités, mais précise également que l’IMT
est là aussi pour les citoyens belges. N’hésitez pas à nous
communiquer vos avis et opinions à ce sujet.
Comme d'habitude, nous avons annexé une série
d'articles et de papiers à cette Lettre d'Information. En
anglais il y a deux articles sur les erreurs en médecine (voir
la contribution de Fabienne Richard): 'Error in medicine'
par L.Leape et 'Framework for analysing risk and safety in
clinical medicine' par C. Vincent et collègues. Nous avons
un papier intéressant sur le bon vieux concept de
délégation des tâches appliquée au contexte du RoyaumeUni ('Randomized controlled trial comparing cost
effectiveness of general practitioners and nurse
practitioners in primary care' par P. Venning et collègues)
et un papier de M. Segall sur la réforme du secteur de santé
from M.Segall on health sector reform (‘From cooperation to
competition in national health systems – and back ? : Impact
on professional ethics and quality of care’). In the latter paper,
the author opposes professional ethics to provider
competition as a means to achieve better quality of care.
('From cooperation to competition in national health
systems - and back?: Impact on professional ethics and
quality of care’). Dans ce dernier papier, l'auteur oppose
l’éthique professionelle à la compétition entre prestataires
de soins pour améliorer la qualité des soins.
From the hand of our director, B. Gryseels – who has a
background in parasitological research - we have a challenging
paper on the issue of whether a schistosomiasis vaccine is
desirable or not… (‘Schistosomiasis Vaccines : A devils’
advocate view’). This analysis may create some eyebrow lifting
amongst his peers parasitologists !
B.Gryseels – qui a un background de parasitologue – a
rédigé un article qui pose des interrogations quant à la
pertinence d’un vaccin contre la schistosomiase…
(‘Schistosomiasis Vaccines : A devils’ advocate view’). Cette
analyse risque de créer des remous dans le monde des
parasitologues !
We also have two papers in French. The first one is a paper
by Koblinsky and colleagues about the provision of care
during the delivery (‘Soins à l’accouchement : options
efficaces pour une maternité sans risque’) : the paper actually
describes the potential impact of different models of delivery
care on maternal mortality. The second one is a paper by
Vernejoul and colleagues on the use of service complaints as
an indicator of quality of care (‘Les plaintes sanitaires sontelles un indicateur de qualité des soins ?’).
Nous avons également deux articles en Français.
Koblinsky et coll. traitent de l’offre de soins à
l’accouchement (‘Soins à l’accouchement : options efficaces
pour une maternité sans risque’). L’article décrit l’impact
potentiel sur la mortalité maternelle de différents modèles
de soins à l’accouchement. Le deuxième article de
Vernejoul et coll. parle de l’utilisation des lettres de plaintes
comme indicateur de qualité des soins (‘Les plaintes
sanitaires sont-elles un indicateur de qualité des soins ?’).
Finally, let us end with some news from individual ICHD
alumni and from national INFI/RIAC networks. Dr Paz
Gamarra (ICHD 1995-96) writes us about her current
professional activities in Lima, Peru. We are very happy to
anounce the recent creation (April 2000) of the association
RIA-IMT in the Republic of Congo (Brazzaville) : the
acronym RIA-IMT stands for ‘Réseau International des Anciens de
l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers’. The goals of RIA-IMT
are to i) promote the development of health ; ii) facilitate
contacts and meetings between all former students of the
ITM ; and iii) offer technical support to associations or
community-based organisations in order to promote their
autonomy.
Nous terminons avec des nouvelles d’anciens du CIPS et
des réseaux nationaux RIAC/INFI. A ce sujet, Dr Paz
Gamarra (ICHD 1995-96) nous écrit pour nous parler de
son travail à Lima au Pérou.
Several former ICHD participants from Tchad (Drs C. Sani,
J.Mbaïtoloum & Kanika Djam, together with Dr B.Callewaert
– a Belgian ICHD alumnus with a long-standing experience in
Tchad) have created APROSAF – which stands for ‘Association
pour la Promotion de la Santé en Afrique ’. The association wishes,
on a consultancy basis, to offer its technical expertise to the
development of performant primary health care systems in
Africa. We wish RIA-ITM as well as APROSAF a lot of
success in the future.
The INFI Newsletter editorial team: Bart Criel & Vincent De
Brouwere
Nous sommes très heureux aussi de vous annoncer la
création récente (Avril 2000) de l’association RIA-IMT en
République du Congo (Brazzaville) : l’acronyme RIA-IMT
signifie Réseau International des Anciens de l’Institut de Médecine
Tropicale d’Anvers. Les objectifs de cette association sont :
i) la promotion de la santé ; ii) le développement des
contacts entre anciens d’Anvers travaillant au Congo ;
et iii) l’offre d’un appui technique à certaines associations et
structures communautaires afin de promouvoir leur
autonomie.
Plusieurs anciens du CIPS et ressortissants du Tchad (les
Drs C. Sani, J.Mbaïtoloum & Kanika Djam, ensemble avec
Dr B.Callewaert – un ex-participant belge qui a une longue
expérience au Tchad) ont crée une association qui s’appelle
APROSAF –Association pour la Promotion de la Santé en
Afrique. Elle vise à offrir l’expertise de ses membres au
développement de systèmes performants de soins de santé
primaires en Afrique par des consultations. Au RIA-ITM,
et à APROSAF, nous souhaitons beaucoup de succès dans
leur travail futur.
L’équipe de rédaction de la Lettre du RIAC : Vincent De
Brouwere et Bart Criel.
The Institute of Tropical Medicine in
the 21st century
L’Institut de Médecine Tropicale au
21ième siècle
BRUNO GRYSEELS (ITM DIRECTOR – DIRECTEUR DE L’IMT)
Le nouveau millénaire a clôturé un siècle de relations NordThe turn of the millennium also ends a century of
Sud coloniales et paternalistes, mais un ordre mondial équitable
colonial and paternalistic North-South relations. For
better or for worse, Africa, Asia and South-America have est encore bien loin. De gré ou de force, l 'Afrique, l'Asie et
l'Amérique du Sud ont dû s'intégrer dans une économie
had to fit in the global economy, mostly without
mondiale, souvent sans en toucher les dividendes sociaux. La
collecting the social dividends. The modern technologies
may turn the world into a global village, but so far mainly technologie moderne transforme le monde peut-être en un
village global, mais elle fait surtout accroître la prospérité
produce more shameless wealth for the industrial world.
insolente des pays industrialisés. La distance économique entre
The economic distance between rich and poor grows
le Nord et le Sud agrandit, au lieu de diminuer. Cette inégalité
larger, instead of smaller.
est reflétée le plus amèrement dans les chances différentes à
The bitterest consequence of this inequity is the widely
divergent prospect to a healthy life, yet the first and most une vie saine, pourtant le premier et le plus important des
important human right. The most basic human solidarity, droits de l'homme. La solidarité humaine de base, voir le droit
international, nous obligent à renforcer les soins de santé dans
indeed even international law, should oblige the whole
les pays démunis. Contribuer à ce devoir mondial par
world to a structural reinforcement of health care in
l'enseignement, la recherche et les services publiques restera la
developing countries. Contributing to that global task
through scientific research, training, services and capacity mission fondamentale de l'Institut de Médecine Tropicale au
21ième siècle.
building, remains the fundamental aim of the Institute of
Des économistes et des politiciens occidentaux citent
Tropical Medicine in the 21st century.
maintenant, à juste titre, aussi le propre intérêt public pour tirer
Western economists and politicians now also bring
l'attention sur les drames sociaux dans le Sud. En effet, cette
forward self-interest to call attention for the social
distorsion menace le progrès et la paix dans le monde entier.
dramas in the South, and justly so. The ever-growing
Des économistes de Harvard font des plaidoyers pour investir
distortion indeed threatens progress and peace in the
dans la recherche et le contrôle des maladies tropicales comme
entire world. Harvard economists plead for investments
une mesure essentielle pour éviter une perturbation profonde
in research and control of tropical diseases as one of the
de l'économie mondiale. Le Conseil National de Sécurité des
most important measures to prevent disruptions of the
Etats-Unis a déclaré le SIDA en Afrique comme problème de
global economy. The National Security Council of the
sécurité national.
USA declared AIDS in Africa for its destabilising effects
L'intérêt propre se trouve aussi à l'intérieur de nos frontières.
as a national security problem.
Vu la croissance continue des voyages internationaux, aussi
The self-interest lies also within our own borders.
Given the increasing international travel, our own citizens notre population a plus que jamais besoin de spécialistes en
médecine tropicale. Les germes tropicaux frapperont peut-être
more than ever need specialists in tropical medicine.
bientôt en personne à notre porte. Des scénarios de désastre
Tropical germs may soon knock on our doors in person.
genre Ebola ne sont pas tellement invraisemblables; en fait, ils
Ebola-like doom scenarios are not that unlikely; actually,
se déroulent sous nos yeux. Le SIDA a débuté comme un saut
they have already taken place. AIDS started as an
accidentel entre la nature tropicale et l'homme. La tuberculose
accidental jump between tropical nature and humans.
multi-résistante devient un fléau incontrôlable en Europe de
Multi-drug resistant tuberculosis is becoming a plague in
l'Est. Ce que l'échauffement global nous apportera n'est pas
Eastern Europe. It is not clear yet what global warming
has in store, but let us keep in mind that malaria (“swamp clair, mais rappelons-nous que jusqu'aux années 1950 le
paludisme et les helminthiases sévissaient encore dans des
fever”) and helminthiases were endemic in large parts of
grandes parties de l'Europe et l'Amérique.
Europe and North America until deep in the 20th
Mais aussi purement scientifique, la médecine tropicale est
century.
une
des disciplines les plus fascinantes et en même temps les
Also on purely scientific merits, tropical medicine is
moins explorées. Des phénomènes comme l'équilibre
one of the most exciting, yet least explored sciences.
évolutionaire entre les populations de parasites et humaines, la
Phenomena as the evolutionary balance between parasite
précision moléculaire du sens d'odeur des mouches tsé-tsé, les
and human populations, the molecular precision of scent
mutations adaptatives d'un virus tropical, sont d'une beauté
recognition in tsetse flies, the adaptive mutations of a
scientifique incomparable.
tropical virus, exhibit unsurpassed scientific beauty.
Moreover, tropical medicine may hold the key to a better En plus, certaines questions dans la médecine tropicale
pourraient porter la clé à une meilleure compréhension de
understanding of basic physio-pathological processes. In
pathologies générales comme les allergies et des maladies automany allergic and auto-immune diseases, immune cells
immunitaires. Celles-ci sont, en effet, associées à des anticorps
and antibodies are involved which actually serve(d) as a
et des cellules qui ont servi ou servent en fait à la défense
defence against tropical parasites.
In the research towards efficient health care systems,
developing countries are already a step ahead of the
industrialised world. With much smaller budgets, they
confront far more and greater problems. Their blownup picture provides us with universal values, which are
very much applicable in western health systems. Of
course scientific capacity in this field must first and
foremost be strengthened up within the tropical
countries, but in this age of internationalisation it would
make no sense to reduce much-needed capacity in the
north.
The social and scientific agendas for the 21st century
of the Institute are thus well defined. They serve in the
first place the interests of the developing countries, but
also those of our own citizens.
Heading for this 21st century, the ITM has over the
past five years adapted its objectives, structures, and
working to the requirements and circumstances of
today. Externally, each of our basic missions,
respectively in the international co-operation, in national
public health and in science, is now clearly recognised.
In a new and ground-breaking convention with the
Ministry of International Co-operation, our contribution
to the Belgian efforts for development was clearly
defined, bundled and strengthened. This programmatic
support also allowed renewing and strengthening our
collaborative agreements with our main institutional and
project partners. Our role in Belgian health care was
confirmed by a 1998 Decree that recognises the ITM as
the (only) national reference centre for the diagnosis and
treatment of tropical diseases in Belgium. Moreover,
the ITM is since 1997 also recognised as one of few
Belgian Reference Laboratories and Reference Care
Centres for AIDS in Belgium.
As a crowning glory, in May 1999 the Government of
the Flemish Community of Belgium has recognised by a
unique decree the ITM as an "Institute for Post-Initial
Education, Scientific Research and Public Services",
entitled to deliver advanced academic education and
Master diplomas. Our Masters in Public Health, Disease
Control and Animal Health or Production are from now
on legally protected. The ITM is also supported for its
other specialisation courses and for the doctoral training
programmes it offers in collaboration with the
universities. This new academic status will not affect our
commitment to the developing countries, on the
contrary: in a world which is too often dominated by the
agendas of the "development industry", our scientific
quality and academic independence will more the ever
guarantee the objectivity and integrity with which we
will continue to document and defend their true
interests.
contre des parasites. Dans la recherche sur les systèmes de santé,
les pays pauvres sont déjà maintenant bien plus avancés que le
monde industrialisé. Avec des budgets beaucoup plus petits, ils
doivent confronter des problèmes beaucoup plus grands et
importants. Leur image agrandie produit des valeurs universelles
qui sont applicables aussi à l'organisation de nos propres services
de santé. Evidemment la capacité scientifique dans ce domaine
doit d’abord être renforcée à l’intérieur des pays tropicaux, mais
dans cette époque d’internationalisation il ne serait pas
raisonnable de réduire la capacité tellement indispensable dans le
Nord.
L'agenda social et scientifique de l'IMT pour le 21ième siècle
est donc bien rempli. Il servira en premier lieu les intérêts des
pays en voie de développement, mais aussi ceux de nos propres
citoyens.
Au seuil de ce 21ième siècle, l'IMT a d'abord adapté ses
objectifs, ses structures et son fonctionnement internes aux
exigences et aux circonstances du temps. Chacune de nos
missions respectives, dans la coopération internationale, la santé
publique nationale, et la science, ont été légalement reconnues.
L'Accord-cadre avec le Ministère de la Coopération
Internationale, conclu en 1998, précise, assemble et renforce
notre contribution aux efforts belges pour le développement
mondial. Le support programmatique nous a permis aussi de
mieux structurer la coopération avec nos partenaires
institutionnels et de recherche dans le Sud. Notre rôle dans les
soins de santé a été confirmé par un décret de 1998 qui a
consolidé la reconnaissance légale de l'IMT comme centre
(unique) de référence en Belgique pour le diagnostic et le
traitement des maladies tropicales. Outre ce statut unique en
médecine tropicale, l'IMT est depuis 1997 reconnu légalement
en tant qu'un des Laboratoires de Référence et Centre de Soins
de Référence des patients HIV/SIDA en Belgique.
Comme couronnement, le Gouvernement et le Parlement de la
Communauté Flamande de la Belgique ont, en mai 1999, voté un
décret qui reconnaît l'IMT comme "Institution d'Enseignement
Post-initial, de Recherche et de Services Scientifiques", habilitée
à fournir de l'enseignement académique avancé et de délivrer des
diplômes Masters. Nos Masters en Santé Publique, en Contrôle
des Maladies et en Santé ou Production Animales sont
désormais légalement protégés. L'IMT est également soutenu
pour ses cours de spécialisation en médecine tropicale et autres,
et pour les formations de doctorat qu'il offre en collaboration
avec les universités. Ce nouveau statut académique ne met pas
en cause notre engagement vis-à-vis des pays en voie de
développement, bien au contraire: dans un monde qui est trop
souvent dominé par le ‘development industry’, justement la
qualité et l'indépendance scientifique portent la garantie de
l'objectivité et l'intégrité avec lesquelles nous continuerons à
documenter et à défendre leurs vrais intérêts.
A Visible Hand and an Invisible One. Une main visible et une autre invisible.
Some Thoughts about Two Models of
Distributing Health Resources in China
Quelques réflexions sur deux modèles de
distribution des ressources pour la santé en
Chine
JIA LIMING (ICHD 1995-96)
JIANGXI PROVINCE PUBLIC HEALTH BUREAU, NANGCHANG, CHINA
Les types de soins et de systèmes de santé que nous devrions
What kind of health care models and systems we should
adopter dans certaines circonstances historiques, dépendent du
adopt under certain historical circumstances depends on
niveau de développement et des besoins sanitaires de la
the level of development and on people’s needs for
population. A présent, l’ensemble des soins de santé en Chine,
health care. At present, the health care business in China
subit une grande pression de frais provenant de nouvelles
is under tremendous cost pressure from the new
demandes de soins, de l’inefficacité et d’un manque de clarté
demands for care and from inefficiencies and inequities
dans les services de santé. Suivant le succès de la première
in the health services. Following the success of the first
révoution sanitaire, les transitions démographiques et
health revolution, the demographic and epidemiological
épidémiologiques, font que l’évolution des maladies en Chine
transition makes that China’s present disease pattern has
est devenue similaire à celle du monde industrialisé. Des
become much like that of the industrialised world.
maladies malignes, respiratoires chroniques et cardiovasculaires,
Malignancies, cardiovascular and chronic respiratory
des blessures et accidents cérébrovasculaires sont devenus les
diseases, injuries and cerebrovascular accidents have
causes de décès et d’invalidité les plus importantes. En même
become the major killers and causes of disability.
temps, les tueurs traditionnels, telles que les infections
Meanwhile, the traditional killers – such as acute
respiratoires aiguës, la diarrhée, et les maladies génétiques sont
respiratory infections, diarrhoea, and problems in the
toujours présentes dans cetaines régions et quelques maladies
field of reproductive health– are still present in some
infectieuses chroniques – telles que la tuberculose, la malaria et
regions, and some chronic infectious diseases – such as
la schistosomiase – ne sont que contrôlées jusqu’à un certain
tuberculosis, malaria and schistosomiasis – are only
niveau. Les priorités de dépenses en santé publique doivent
controlled to a limited extent. These diseases are quite
likely to re-emerge if public health spending priorities are être maintenues, afin de pouvoir se concentrer sur la détection
not maintained, in order to reach an appropriate focus on des cas et le traitement.
case finding and treatment.
Dû à la “double révolution sanitaire”, qui a commencée en
1949 et s’est terminée en 1981, la Chine se voit confrontée à un
Due to the “double health revolution”, that began
agenda non achevé et de nouveaux obstacles. Pour cette raison,
respectively in 1949 and in 1981, China is faced
les fonctionnaires de santé chinois se voient obligés de
simultaneously with an unfinished agenda and with new
poursuivre le système de prévention actuel et le traitement des
burdens ahead. Therefore, Chinese health officials are
infections contagieuses et d’explorer simultanément de
required to continue with the present system of disease
nouveaux systèmes et modes de dispensation des soins afin de
prevention and treatment of infectious diseases, and to
s’adapter à cette nouvelle situation.
explore at the same time new systems and models of
health care delivery, to adapt to this new situation.
The planned economy & the first health
revolution, 1949-1981
During the period of the planned economy, the Chinese
health care system was dominated by the state welfare
system, with the British national health service as
reference. In China before 1949 life expectancy at birth
was low and more than half the population could expect
to die from infectious diseases before reaching middle
age. To bring basic health services to all, China launched
its first health revolution in 1949. This first health
revolution had four major components. (1) The
organisation of a three-tier medical care web, both in
urban and rural areas. County and township hospitals
were set up, and village doctors and midwives served at
village level. This system could bring basic health services
to all.
L’économie planifiée et la première
révolution sanitaire, 1949 à 1981
Durant la période de l’économie planifiée, le travail dans le
domaine de la santé en Chine fut dominé par la sécurité sociale
de l’état, ayant comme référence le Service de Santé national
brittanique. Avant 1949, l’espérance de vie à la naissance en
Chine fut courte et plus que la moitié de la population pouvait
s’attendre à mourir de maladies infectieuses avant d’atteindre
l’âge moyen. Afin de rendre les soins de santé primaires
accessibles à toute la population, la Chine a lancé sa première
révolution sanitaire en 1949. Cette première révolution
sanitaire avait quatre composants majeurs. (1) L’organisation
d’un réseau de soins médicaux à trois étages dans des zones
rurales et urbaines. Des hôpitaux municipaux furent fondés.
Des médecins de village et des sage-femmes travaillaient au
niveau du village. Ce système a comme but d’apporter des
soins de santé de base à tous.
(2) The implementation of patriotic health campaigns;
mass movements led by the government to improve
environmental hygiene, both in rural and urban areas. (3)
The organisation of an extensive network for
immunisation and other preventive services. & (4) The
launching of a family planning policy that encourages one
child per family since 1978.
In 1981, about 30 years later, health conditions of the
Chinese population had changed dramatically. Between
1949 and 1981, the crude mortality rate decreased from
20 to 6.4 per thousand; while life expectancy at birth had
risen from 40 years in 1949 to 67 years in 1981. The
crude birth rate decreased by over 50 percent, while
infant mortality rates shrank from 200 to 50 per
thousand.
(2) L’application de campagnes de santé patriotiques ; des
mouvements de masse dirigés par le gouvernement afin
d’améliorer la qualité de vie, aussi bien dans les zones rurales
que dans les zones urbaines. (3) L’organisation d’un grand
réseau pour l’imunisation et d’autres services préventifs. (4) Le
lancement d’une politique de planification familiale
encourageant l’idée d’un enfant par familledepuis 1978.
En 1991, trente ans plus tard, les conditions de santé de la
population chinoise ont radicalement changé. Entre 1949 et
1991 le taux de mortalité a baissé de 20 à 6,4 ‰ ; alors que
l’espérance de vie à la naissancre avait monté de 40 en 1949, à
67 ans en 1981. Le taux de naissance baissait de plus de 50%
alors que les taux de mortalité infantile descendaient de 200 à
50 ‰.
The cost-effectiveness of the Chinese health system set
up during this first health revolution was recognised by
the entire world. However, with continuous economic
development and the improvement of population’s health
status, the Chinese disease pattern and population
structure is becoming similar to those of the developed
countries. And gradually the weaknesses of the health
system under the traditional planned economy became
clearer. (1) There was a shortage of health services. There
is a conflict between supply and demand resulting in
difficulties in seeing doctors, getting a surgical
intervention or a hospitalisation. (2) There was a lack of
activity and competition in the health services, resulting
in low efficiency. Sometimes patients referred were even
refused, which hastened the supply and demand
contradiction. (3) Free or very cheap health services
induced rising demand, leading to increased utilisation
and waste of resources, which resulted in fast growth of
medical costs. (4) Because of limitations in the
administrative system and due to economic ability, people
covered by health insurance or exempted from payment
consumed more health resources. The fairness of the
health system and its efficiency in utilising resources
gradually failed.
Le coût/efficacité du système de santé chinois mis en place
durant cette première révolution sanitaire, fut reconnu par le
monde. Cependant, grâce au développement continu et
l’amélioration de l’état de santé, l’évolution des maladies et la
structure de la population deviennent progressivement
similaires à celles des pays développés. En plus, les points
faibles du système de santé sous le régime de l’économie
planifiée traditionnelle, sont graduellement devenus plus clairs.
(1) Il y avait un manque de services de santé ainsi qu’un conflit
entre l’offre et la demande résultant en des problèmes tels que
la difficulté à consulter un médecin, avoir une intervention
chirurgicale ou être hospitalisé. (2) Il y avait également un
manque d’activité et de compétition dans les services de santé,
résultant en une efficacité plutôt pauvre. Par moments, les
patients référés furent même refusés, renforçant ainsi la
contradiction entre l’offre et la demande. (3) Des services de
santé gratuits ou bon marché donnaient lieu à une demande
accrue, conduisant à une utilisation et un gaspillage grandissants
des ressources et résultant en une forte augmentation des frais
médicaux. (4) Suite aux limitations du système administratif et
la capacité économique, les ressources sanitaires furent
davantage utilisées par des personnes ayant une assurancemaladie ou un rang administratif. L’équité du système de santé
et l’utilisation efficace des ressources ont progressivement
échoué.
Health reform since 1981
Réforme sanitaire depuis 1991
Since adopting policies of reform and opening to the
outside world, China has revolutionised its economic
management, by placing greater emphasis on private
incentives and markets. As a consequence, productivity
grew fast and per capita income increased. The Chinese
economy has gradually become more market-oriented.
To adapt the health sector to the market economy, the
ministry of public health, as well as provincial and local
bureaux of health have initiated since 1981 policy reform
within the health sector.
Depuis l’adoption de politiques de réforme et l’ouverture sur le
monde extérieur, la Chine a radicalement changé sa gestion
économique en mettant davantage l’accent sur l’initiative privée
et les marchés. Par conséquent, la productivité s’est accrue et le
revenu per capita s’est augmenté. Progressivement, l’économie
chinoise s’est axée davantage sur les marchés.
Afin d’adapter le secteur de santé au marché économique, le
Ministère de Santé Publique ainsi que les agences sanitaires
provinciaux et locaux ont commencé avec une politique de
réforme au sein du secteur de santé depuis 1981.
They used the American models of health service
organisation as a reference. These reforms have been
focussing on financing mechanisms and decentralisation.
The aim is to improve efficiency of services and to attract
more resources into the health sector.
Presently, the previously central unified administration
is being transferred to local government. Now the
responsibility of the ministry of public health in the
central government is mainly macro supervision and
direction; and directing central government investments
for the health sector to co-operative funds raised by local
government, firms, communities and individuals.
Adjustments and improvements in the tariff system,
converting free or cheap health services into fee-forservice ones, indicate that the economic logic in health
care delivery is creeping in, and that it will further be used
in practice.
Comme référence, ils utilisaient les modes américains
d’organisation des services de santé. Ces réformes se sont
concentrées sur les mécanismes de financement et de
décentralisation. L’objectif est d’améliorer l’efficacité des
services et attirer plus de ressources vers le secteur de santé.
A présent, l’administration centrale précédente est transférée
au gouvernement local. Et la responsabilité du Ministère de
Santé Publique consiste principalement en la macro-supervision
et la direction et le transfert des investissements du
gouvernement central dans le secteur de santé vers les fonds
des coopératives recueillis par les gouvernements locaux, les
entreprises, les communautés et les individus. Les ajustements
et les améliorations au niveau de la tarification qui ont convertis
les services gratuits ou bon marché en services payants, font
que la logique économique en matière de santé est reconnue et
mise en pratique.
Health reform changed the way of thinking: away from
total dependence for investment on the central
government under the traditional planned economy
system, to a strengthening of efficiency, and promotion
of health as a ‘business’. Within 15 years, the number of
doctors rose from 10 per 10,000 inhabitants at the
beginning of the reform to 16 per 10,000 at present.
Patients beds rose from 18 to 24 per 10,000 people. The
total health cost out increased from 2.7 percent of GDP
to 3.8 percent. The average life-expectancy went up to 70
years, while infant mortality rate came down to 41 per
thousand.
Cette réforme sanitaire a fondamentalement changé la
manière de penser : la dépendance totale du gouvernement
central en matière d’investissement dans le système traditionnel
( l’économie planifiée) est en train de se transformer. Et elle
amène un renforcement de l’efficacité ainsi qu’une promotion
du secteur de santé en tant que “entreprise commerciale”. En
quinze ans, le nombre de médecins a augmenté de 10 pour
10.000 habitants au début de la réforme à 16 pour 10.000
actuellement. Les lits ont augmenté de 18 à 24 pour 10.0000
habitants. Le coût total des soins a augmenté de 2.7 du produit
brut intérieur à 3.8%. L’espérance de vie moyenne a augmenté
et a atteint 70 ans alors que la mortalité infantile a baissé jsuqu’à
41/1.000.
Reform thus brought many benefits to the health
sector, but it also had some unintended adverse effects.
(1) Current health costs grow so fast that government,
public, and individuals can hardly bear the burden. Over
a period of 15 years, the health cost used by people
exempted from any payment, or people with health
insurance has been growing at 16.3 percent per year on
average. The out-of-pocket contributions rose from 25
percent of total medical expenses in 1980 to 41 percent in
1994. (2) The difference between urban and rural areas
increased, as did the difference between super-class
leadership and local leadership, and between medical
treatment and prevention. About 80 percent of the health
resources are concentrated in big cities and 80 percent of
those are in big hospitals. Moreover, rural health work,
although concerning 80 percent of the total population,
got into trouble mainly in raising funds. The same
situation also appeared in the local medical and
prevention sections. (3) Confusion in the administration
on what “market of health services” actually means. For
instance, some big health organisations set up
unnecessary services and induced patients to pay for
“expensive prescriptions” and “abusive examinations”.
Ainsi la réforme a apporté des avantages au secteur de santé
mais il y avait également certains effects non voulus et
contraires. (1) A présent, l’augmentation des frais de santé est
tellement rapide que le gouvernement, le publique et les
individus savent à peine supporter la charge. Au cours d’une
période de quinze ans, le coût de santé couvrant les soins
gratuits ou les personnes ayant une assurance-maladie connait
une augmentation moyenne de 16.3% par an. Les
contributions personnelles ont monté de 25% en 1980 à 41%
en 1994 pour le total des dépenses médicales. (2) La différence
entre les zones rurales et les zones urbaines, entre la direction
du niveau supérieur et le niveau local et entre le traitement
médical et la prévention est, elle aussi, devenue plus grande.
C’est dans les grandes villes que nous retrouvons 80% des
ressources sanitaires, dont 80% dans les grands hôpitaux. En
outre, il est très difficile de trouver des fonds pour la santé
rural, bien qu’impliquant 80% de la population. Une situation
similaire se présentait dans les sections médicales et préventives
locales. (3) Confusion dans l’administrtion concernant la
signification réelle du “marché des services de santé”. Par
exemple, certaines grandes organisations de santé créaient des
services inutiles et encourageaient les patients à payer pour des
“prescriptions coûteuses” et des “examens abusifs”.
Although some departments or individuals gained from
such dealing, in fact, they go against patients’ interests.
(4) It is now hard to practice impartiality in the
allocation of health funds, because the system of health
care and insurance is not perfect. Only 15 percent of the
people enjoy all health services, and they consume over
60 percent of health cost of the whole society. On the
other hand, 80 percent of the people are worried about
the expensive prices for health services.
Bien que certains départements et certains individus profitaient
de ce genre de marchandage, ils allaient à l’encontre de l’intérêt
des patients. (4) A présent, il est difficile de rester neutre quant à
l’attribution des fonds de santé, étant donné que le système des
soins de santé et de l’assurance n’est pas parfait. Seul 15% de la
population peuvent bénéficier de tous les services de santé alors
qu’il consomment plus de 60% du coût des soins de santé de
toute la société. D’autre part, 80% de la popultion se fait des
soucis concernant les prix pour des services de santé.
Analysis of the causes of the problems
Analyse des causes des problèmes
Most people are dissatisfied with the emerging
problems, but opinions on how to solve them are
completely opposed. Some people think that the present
problems should be attributed to blindly introducing a
market economy and adapting the health sector to it; but
others believe that the problems are still a result from
the planned economy which simply emphasised
broadening organisations and increasing the number of
patients’ beds, instead of recognising the role of
economics in the health business. We believed it is
neither planning, nor the market that brought about the
problems.
Although big differences exist between health systems
and models of health care delivery, the phenomenon of
cost growth, inefficiency and unfairness in health
services seems universal. It appears in developed
industrialised countries with a wellestablished market
economy, in the former socialist countries in EastEurope, as well as in developing countries. According to
health policy and health financing, western health care
systems can be classified in 4 categories: (1) a “national
health service system”, as in the UK and in eastern
European countries, which maintain a planned
economic system in the health sector; (2) a “health care
system” like the one in the USA, which implements a
free and open market competition system; (3) “national
health insurance systems” in Germany, France and
Belgium, which stick to a mixed health system of public
and private; & (4) the “national budget system” in
Canada, which is also based on a planned economy
system, under the governments’ control and
administration.
Since the 1960s, the cost of health services in all the
countries mentioned above has grown rapidly. Between
1960 and 1975, health costs rose in Switzerland from
4.7% of GDP to 8.0%; in Canada, from 5.5% to 7.4%;
and in the USA, from 5.3% to 8.6%. Although many
countries took measures to control the growth of health
care costs, they could not solve the problem of
efficiency and fairness. Therefore, to raise the efficiency
of health services, to improve the allocation of health
resources, to guarantee their fairness and accessibility,
and finally to control costs, health reforms started all
over the world.
La plupart des personnes sont fort ennuyées avec les problèmes
émergeants mais les opinions sur la façon de les résoudre, sont
complètement opposées. Certaines pensent que les problèmes
actuels devraient être attribués à l’introduction irréfléchie d’un
marché économique tout en y adaptant le secteur de santé.
Cependant, d’autres crient que les problèmes sont le résultat de
l’économie planifiée qui mettait l’accent sur l’extension des
organisations et l’augmentation des lits de patients, plutôt que de
reconnaître le rôle de l’économie dans le secteur de santé. Par
contre, nous croyons que ni la planification ni le marché ne
soient responsables des problèmes.
Bien qu’il existe de grandes différences entre les systèmes de
santé et les modes de dispensation des soins de santé, le
phénomène de l’accroissement du coût, l’ineffecacité et
l’injustice dans les services de santé semblent être universels.
Ceci se présente également dans les pays industrialisés ayant un
marché économique bien développé, dans les pays ex-socialistes
de l’Europe de l’Est ainsi que dans les pays en voie de
développement. Quant à la politique de santé et le
financement sanitaire, les systèmes de santé occidentaux peuvent
être classifiés en quatre catégories : (1) “Service de Santé
national”, comme au Royaume-Uni, la Suisse et les pays de
l’Europe de l’Est, qui maintiennent un système d’économie
planifié dans leur secteur de santé ; (2) “Système de santé” aux
Etats-Unis, c-à-d. un système de compétition de marché libre ;
(3) “Les systèmes d’assurance-maladie nationale” comme en
Allemagne, la France et la Belgique,qui maintiennent un système
de santé mixte publique et privé ; et (4) “Le système du budget
national” au Canada, également basé sur un système d’économie
planifié sous le contrôle du gouvernement et de l’administration.
Depuis les années 60, le coût des services de santé dans tous les
pays mentionnés ci-dessus, a augmenté rapidement. Entre 1960
et 1975, le coût des soins de santé en Suisse a monté de 4,7% du
produit intérieur brute à 8,0% ; au Canada de 5,5% à 7,4% ; et
aux Etats-Unis, de 5,3% à 8,6%. Bien que tous ces pays ont
pris des mesures afin de contrôler les dépenses des soins de
santé, ils n’ont pas pu résoudre le problème de l’efficacité et de
l’équité. C’est pour cela qu’afin de renforcer l’efficacité des
services de santé, d’améliorer l’attribution des ressources
sanitaires, de garantir l’équité et l’accessibilité et finalement de
contrôler les dépenses, des réformes en matière de santé ont été
initiées partout dans le monde.
Also in China, cost of health care rose
considerably. In 1980, the total cost was 14 billion
Yuan. By 1994, it had gone up to 171 billion Yuan.
The growth rate per year was 19.6%, which is faster
than growth of GDP which was 13.3% per year. The
total health care cost rose from 2.7% of GDP in
1980 to 3.8% in 1994.
There are several ‘objective’ causes for this
growing cost of health care in China. (1) Fast
economic development raised the GDP and people’s
average income, which in turn stimulated the
people’s demand for more health services. (2) The
two transitions of “the double health revolution” in
1949 and 1981, left a big burden on health care: the
unfinished agenda and the new burdens ahead. (3)
Adjustment of costs and price standards of medical
care due to the rising price index. (4) The fast
development of modern medical technology, with
the introduction of many sophisticated instruments,
equipment and drugs.
Apart from these ‘objective’ factors, health services
have also shortcomings, such as (1) failure in
planning and government supervision, and (2) failure
in the market and in market adjustments. This leads
to an imbalance due to limited competition and
opportunity, and caused a monopoly; conflicts
between supply and demand, and between price and
value; and unfair competition resulting in dishonest
behaviour. Unfair markets also fail to give place to
pure public benefits or active external efficiencies. In
fact, there is no ideal market. Adam Smith has never
proved his theory of “an invisible hand”. The
economy can’t reach its goal of optimal functioning
with an invisible hand, as long as incomplete
competition and external economic efficiencies exist.
They result in prices unable to reflect real social
marginal costs and efficiency.
Give rein to government and market
functions to improve utilisation of
health resources
No health care system can completely cover all
people’s health needs; resources are limited all over
the world. How to best use the limited resources is a
common subject for all countries. Planned economy
and market economy are two fundamentally
different forms of resource distribution. Each has
advantages and disadvantages, which will influence
our choice.
A mixed economy in the health sector
Between 1950 and 1980 many western countries
tended to gradually increase the role of government
En Chine, le coût des soins de santé a considérablement augmenté.
En 1980, le coût total comportait 14 milliards de Yuan. Vers 1994,
il avait monté jusqu’à 171 milliards de Yuan. Le taux de croissance
annuel fut de 19,6%, ce qui était plus haut que celui du produit
intérieur brut, qui fut de 13,3% par an. Le coût total des soins de
santé montait de 2,7% du produit brut intérieur en 1980 à 3,8% en
1994.
Il y a plusieurs causes “objectives” pour cette augmentation dans
les frais de soins en Chine. (1) Le développement économique
rapide conduisait à une augmentation du produit intérieur brut et du
revenu moyen de la population, ce qui stimulait la demande de la
population pour plus de services de santé. (2) Les deux transitions
“les révolutions sanitaires doubles” en 1949 et en 1981 ont imposé
une lourde charge au secteur de santé : un agenda inachevé et de
nouvelles responsabilités pour le futur. (3) L’adaptation du coût et
des prix des soins médicaux due à l’indice des prix croissant. (4) Le
développement rapide de la technologie médicale moderne, avec
l’introduction de nombreux instruments, équipements, et
médicaments sophistiqués.
A l’exception de ces “facteurs objectifs”, les services de santé
connaissent également des défaillances, telles que (1) celle de la
planification et la supervision gouvernementale (2) du marché et
l’ajustement du marché. Ceci a créé un déséquilibre résultant du
marché et les ajustements du marché; des conflits entre l’offre et la
demande, entre le prix et la valeur et une concurrence déloyale
résultant en un comportement malhonnête. Des marchés injustes
ne sont pas capables d’offrir des avantages à la communauté et être
efficace.
En fait, il n’existe pas de marché idéal. Adam Smith n’a jamais pu
prouver sa théorie de “la main invisible”. L’économie ne peut pas
atteindre son but de fonctionnement optimal avec une main
invisible, aussi longtemps que la concurrence incomplète et des
efficiences économiques externes existent. Ils résultent en des prix
incapables de réfléter les frais marginaux et l’efficacité proprement
dits.
Donner le pouvoir au gouvernement et aux
mécanismes économiques afin d'améliorer
l'utilisation des ressources sanitaires
Il n'existe pas de système de santé qui puisse répondre aux exigences
sanitaires de tout le monde; les ressources sanitaires sont restreintes
dans le monde entier. La meilleure utilisation de ces ressources est
un sujet de discussion dans tous les pays. L'économie planifiée et
l'économie de marché sont deux formes fondamentalement
différentes de distribution de ressources. Chacune a ses avantages et
ses inconvénients, qui influenceront notre choix.
Une économie mixte dans le secteur de la santé
Entre 1950 et 1980 beaucoup de pays occidentaux avaient tendance
à amplifier graduellement le rôle du gouvernement dans le secteur
sanitaire. Il existe trois motifs économiques qui pourraient justifier
et guider le rôle du gouvernement dans la santé: (1) les pauvres ne
in the health sector. There are three economic
rationales to justify and guide a government role in
health: (1) the poor can’t always afford health care
that would improve their productivity and wellbeing.
Publicly financed investment in the health of the poor
can thus reduce poverty or alleviate its consequences.
(2) some actions that promote health are pure public
goods or create large positive externalities; private
markets would not produce them at all or would
produce too little. (3) market failures in health care
and health insurance mean that government
intervention can raise welfare by improving the
function of these markets.
Nowadays, many countries with well-established
market economies tend to increase the government
role to palliate market failure. On the contrary, the
countries which realised welfare policies now
introduce market mechanisms to overcome the
planning failure. The advantages of market
adjustments in health care are that institutes or
hospitals can directly face needs in the health care
market, make fast decisions to adjust supply more to
demand, and thus balance both better. Consequently
the goal of reasonable resource allocation within the
health sector can be reached. Following market
mechanisms is thus a good prescript for planning
failure.
However, there are also advantages to planning or
government’s intervention in health. In fact, no
country in the world relies on a pure, unregulated
market to solve its economic problems. For example,
in the United States, the decisions on what, how and
for whom goods and services are produced, are not
taken by over 250 million individuals, but are coordinated in markets. The federal , state, and local
levels of government regulate these markets by
providing public goods and services, tax income and
expenditure. This command mechanism is similar in
nature to those used in the centrally planned
economy. All so-called established market economies
have in fact mixed economies; their main difference
being the degree and nature of state intervention in
the economy.
The Chinese medical market has been founded
since the establishment of the socialist market
economy system. But, more and more concern was
voiced regarding competition in medical services. As a
result, a medical service system was formed with a
combined planning and market logic.
The proportion of planning and market
in distributing health resources
In a specific region or country the speed of health
business development should match the overall level
of social and economic development. The quality and
quantity of health care that people can enjoy should
keep pace with economic development.
peuvent pas toujours se permettre les soins de santé qui
amélioreraient leur productivité et leur bien-être. Des
investissements de l'état dans la santé des pauvres peuvent donc
réduire la pauvreté ou atténuer ses conséquences. (2) Quelques
actions qui stimulent la santé publique forment des biens publics
pures ou créent d’énormes avantages indirects; les marchés privés
ne les produiraient pas du tout ou dans une mesure trop limitée. (3)
Des dysfonctionnements du marché des soins de santé et de
l'assurance-maladie signifient que l'intervention de l'état peut
augmenter le bien-être en améliorant le fonctionnement de ces
marchés.
A l'heure actuelle, beaucoup de pays avec des économies
libérales stables tendent à amplifier le rôle du gouvernement afin
d'éviter une défaillance du marché. D'autre part, les pays avec une
une politique sociale bien définie vont actuellement introduire des
mécanismes de marché afin de surmonter les défaillances de la
planification. Les avantages des ajustements du marché dans les
soins de santé permettent aux instituts ou aux hôpitaux de
confronter immédiatement les besoins du marché des soins de
santé, de prendre rapidement les décisions nécessaires afin
d'adapter l'offre à la demande, et de cette façon créer un meilleur
équilibre entre les deux. Par conséquence, le but d'une attribution
raisonnable de ressources dans le secteur sanitaire peut être atteint.
Suivre les mécanismes de marché est donc un bon remède contre
l’échec de la planification
Néanmoins, la planification et l'intervention gouvernementale
dans ce secteur ont aussi des avantages. En fait, aucun pays ne
s'abandonne à un marché pure, non-régularisé pour résoudre ses
problèmes économiques. Par exemple, aux Etats-Unis, les
décisions à prendre sur quels biens et services seront produits, et
sur la façon dont et pour quelles personnes cela se passe, ne sont
pas prises par les 25 millions d'individus. Ces décisions-là sont
coordonnées dans des marchés. Les niveaux fédéraux, étatiques et
locaux du gouvernement régularisent ces marchés en fournissant
des biens publics et des services, et à l'aide des rentrées et des
dépenses des impôts. La nature de ce mécanisme de commande
ressemble à celle des systèmes utilisés dans les économies
planifiées. Toutes les soit-disant économies de marché sont en
réalité des économies mixtes; leur différence principale réside en la
mesure et la nature d'intervention étatique dans l'économie.
Le marché médical chinois a été fondé lors de l'établissement du
système d'économie libérale socialiste. Mais de plus en plus
d'inquiétude fut exprimée en ce qui concerne la concurrence entre
les services médicaux. En conséquence, un système de services
médicaux caractérisé par une combinaison d'éléments planifiés et
libéraux s'est formé.
Le rapport entre les éléments planifiés et libéraux
dans la distribution des ressources sanitaires
Dans une région ou un pays spécifiques, la vitesse du
développement du secteur sanitaire devrait correspondre au niveau
global du développement social et économique. La qualité et la
quantité des soins de santé dont les gens peuvent jouir devraient
s'accorder avec le développement économique. A présent, la Chine
est un pays en voie de développement. Sous les conditions
économiques actuelles il est impossible pour le gouvernement de
financer la totalité des dépenses des soins de santé.
Presently, China is still a developing country, and under
present economic conditions it is impossible that health
care costs are entirely funded by the government. To
keep health business sustainable, and maintain a steady
and rapid development, health management should take
advantage of the merits of planning. Planning can be
good (1) to improve adjustments needed to balance
macro-economics with social benefits, (2) to make
regional health schemes, & (3) to adapt health
development goals, models and pace according to the
level of social economy, science and technology,
geography and environment, as well as people’s health
state and demand for health care.
But China should also take advantage of the merits of
market adjustment, which include: boldly applied
economic methods, introduction of competition
mechanism into health services, encouragement of
development of various forms of health services
according to service classification. The achievement of
large public goods, such as the implementation of health
legislation, epidemiological surveillance, medical scientific
research and education, hygiene services, requires
government intervention. Government should still be
responsible for them and provide the financial guarantees
by budgeting or via low fees for these services. Out of
efficiency considerations, small or mixed goods for
private consumers, should be adjusted by market
mechanisms with sound price and value rules.
Nevertheless, which proportion should be taken in a
specific time or area, depends on the level of social
productivity level on people’s health needs.
We thus need to scientifically strengthen the
administration to realise the best combination of
planning and market. Government should tackle this
issue since efficient “public benefit” depends on making
decisions scientifically and executing them lawfully.
Health care is a huge industry in which health workers’
production, exchange, distribution and consumption
must be operated with objective economic regulations,
equal exchange, and values. The following mechanisms
could be used:
1.
Medical units should come into market finance, and
explore various kinds of organising forms with
government, public and private sector working
together. Medical units can merge or reorganise into
a large united one. Within medical units it should be
encouraged to reduce employees, adjust
infrastructure and enhance competition, promote
efficiency.
2.
A new seller-and-buyer relationship could be set up
between the Government or individual, and health
organisations. Health services must present a definite
price for each item. Thus, the units of health service
can win itself contracts through providing service
with high-efficient and best-quality.
3.
Incentives can be realised by distribution principles
according to work and different forms of
Afin de maintenir la durabilité du secteur sanitaire et un
développement continu et rapide, les gestionnaires de santé
devraient profiter des mérites de la planification. Celles-ci
peuvent aider (1) à améliorer les ajustements nécessaires à
mettre en harmonie la macro-économie et les prestations
sociales, (2) à élaborer des programmes de santé régionaux, (3)
à adapter les objectifs, les modes et l'allure du développement
de santé par rapport au niveau d'économie sociale, de science et
de technologie, à la géographie et à l'environnement, aussi bien
qu'à l'état sanitaire des gens et à la demande de soins de santé.
Mais la Chine devrait également profiter des mérites de
l'ajustement du marché, comme par exemple: des méthodes
économiques appliquées brutalement, l'introduction de la
concurrence dans les services de santé, la stimulation du
développement de plusieurs formes de services de santé selon
une classification des services. En ce qui concerne l'efficacité
externe, le gouvernement devrait rester responsable pour les
biens publics larges, comme la mise en œuvre d'une législation
sanitaire, un contrôle sanitaire, la recherche et l'enseignement
scientifiques médicaux, la santé publique et une projection des
soins de santé primaires. L'état devrait également délivrer des
garanties financières en tenant compte des tarifs réduits ou bas
pour ces services. En vue de l'efficacité externe, les biens petits
ou mixtes pour les consommateurs privés devraient être ajustés
à l'aide de mécanismes de marché avec des règles de prix et de
valeur fixes. Néanmoins, la part livrée aux mécanismes de
marché à prendre en compte dépendra – pour une période
donnée et un endroit spécifique – du niveau de productivité
sociale des gens et de leurs besoins de santé.
Nous devons donc renforcer scientifiquement l'administration
afin d'atteindre la meilleure combinaison des éléments planifiés
et libéraux. Le gouvernement devrait s'en charger parce que le
"bénéfice collectif" dépend d'une prise de décision scientifique
et de leur exécution légitime. Les services sanitaires constituent
une industrie énorme dans laquelle la production des
professionnels de santé, l'échange, la distribution et la
consommation doivent être manipulés en fonction de
régulations économiques objectives, d’équité dans les échanges
et les valeurs.
Les mécanismes suivants pourraient être utilisés:
1. Les unités médicales devraient être intégrées dans le
financement de marché et devraient explorer différentes
formes d’organisation et de collaboration avec le
gouvernement, le secteur public et privé. Les unités
médicales peuvent fusionner ou se réorganiser en une
unité plus large. A l'intérieur des unités médicales on
devrait encourager la réduction du nombre d’employés,
l’ajustement des infrastructures, stimuler la compétition et
promouvoir l’efficience
2. Une nouvelle relation vendeur-acheteur peut être établie
entre le gouvernement ou un individu et des organisations
de santé. Les services de santé doivent présenter un prix
défini pour chaque article. Les unités sanitaires peuvent
donc passer des contrats en fournissant des services de
haute efficacité et de grande qualité.
Distribution. A part of the people will be
rewarded due to their great contributions, since
they are encouraged to invest capital and
technology. They get their share of the profit.
As long as we pay attention to the general health
targets and use planning, co-operation, &
supervision together with some form of incentive,
we can enhance the capacity of each health unit,
arouse doctors’ zeal for health service, and finally
improve the health care for the population.
3.
Des primes d'encouragement peuvent être octroyées selon un
principe de distribution en fonction de la charge de travail et des
modalités de distribution. Une partie des gens devrait être
récompensée selon leur contribution, vu qu'ils sont stimulés à
investir du capital et de la technologie. Ils pourraient recevoir
leur part de bénéfices.
Tant que nous prêtons attention aux objectifs généraux de santé et
que nous utilisons la planification, la coopération et le contrôle en
combinaison avec une forme d’encouragement, nous pouvons
augmenter la capacité de chaque unité sanitaire, susciter le zèle des
médecins pour les services de santé et finalement améliorer les soins
de santé pour la population.
Au Niger : La Qualité à l’agenda du Ministère de la Santé Publique… et du
Réseau National des Anciens du Cips (Rénac).
PAUL DE MUNCK (CIPS 96-97)
Le travail…
Les anciens du Cips vivant au Niger se réunissent
pratiquement tous les deux mois pour débattre de sujets
variés concernant la santé publique du pays. Depuis
plusieurs réunions, un document sur le management du
district sanitaire (DS), rédigé par Paul Bossyns, notre
bouillant secrétaire, a été soumis à la critique, ce qui nous a
valu quelques débats typiquement « cipsiens » qui nous ont
rappelé le bon vieux temps d’Anvers. Ce document sera
proposé au MSP comme base de discussion entre tous ceux
que l’organisation des DS et la démarche de recherche de
qualité au sein de ces districts intéressent.
L’idée est de proposer aux décideurs une approche
globale de Management Pour la Qualité, concept qui s’inscrit
dans le continuum des concepts de Contrôle de Qualité et
d’Assurance de Qualité. La première caractéristique du
Management global de la qualité en renforcement des DS, est que le
DS est vu comme un système en relation dans un environnement
d’autres systèmes. L’environnement du DS englobe aussi bien le
MSP et les partenaires du développement que le contexte
socioculturel ou les facteurs géographiques, par exemple.
Cette approche systémique mérite selon nous d’être mieux
explicitée aux agents de santé car la qualité d’un système
dépend souvent plus qu’on ne le croit de ces relations et
interactions avec les autres systèmes. La deuxième
caractéristique de l’approche proposée est qu’elle reprend à
son compte le cycle de management de Mercenier qui tient
compte de l’expérience acquise et de l’état des connaissances
et qui distingue dans l’évaluation une étape opérationnelle et
analytique.
La généralisation de l’Assurance de Qualité dans le
domaine de la santé est à l’agenda du gouvernement suite à
l’impact très positif qu’a eu un projet pilote développé dans
un département du pays de 1993 à 1998 : le Projet
Assurance Qualité de Tahoua financé par l’USAID C’est
dans le cadre de cette généralisation de l’approche « qualité »
que trois anciens d’Anvers (les Drs Hassane B. Doudou,
Kaïro K. Kiari et Paul De Munck), se sont retrouvés pour
offrir un appui au MSP via une intervention du Centre de
Recherche et d’Etudes pour le Développement de la Santé.
(CREDES, Paris. France), financée par la Banque Mondiale
et qui se fait en partenariat avec le Réseau d’Encadrement
National de Formation et de Recherche en Santé (exCiméfor) au Niger (RENFORS) et l’IMT.
Mais les réflexions du RENAC ne s’arrêtent pas aux
méandres conceptuels de la qualité. Par exemple, plusieurs
réunions ont aussi contribué à forger l’avenir du RENFORS.
Cette structure sera institutionnellement rattachée au MSP
tout en jouissant d’une autonomie de gestion, ce qui devrait
garantir son indépendance scientifique. Sa mission principale
sera la formation et l’encadrement des Equipe Cadre de
District (ECD). A terme, le RENFORS espère constituer
autour de son équipe permanente un pool
d’expertsnationaux et étrangers capables de répondre aux
demandes aussi bien des cadres centraux et des écoles de
formation que des agents des Direction Départementale de
la Santé (DDS) et des DS.
Les membres du RENAC ont aussi travaillé sur des
problématiques récurrentes dans les districts sanitaires,
comme la gestion comptable et la motivation du personnel.
Des sujets plus polémiques comme la pertinence de
l’organisation de journées nationales de vaccination en vue
de l’éradication de la poliomyélite n’échappent pas à leur
critique. Bref, aucun sujet n’est tabou et tout se discute dans
un esprit d’échange constructif. Plus récemment, les
membres ont été sensibilisés au projet UON Network. Le
résultat est que certains membres sont à présent directement
impliqués dans la mise en œuvre de ce projet au Niger.
et la détente !
Mais la qualité, c’est aussi pouvoir se retrouver
autour d’un méchoui à l’occasion, par exemple de la visite au
Niger de Sylvie Dugas, en mission pour l’IMT. Nous avons
profité de cette occasion pour saluer la nomination d’un
ancien participant du cours MSBT (Maîtrise en Sciences
Biomédicales Tropicales), promotion 94-95, Dr Hassane
Adamou, au poste de Secrétaire Général de la Santé.
Le RENAC va se réunir très prochainement pour
faire un bilan de ses activités et formuler des projets
d’avenir. Ce qui prouve, s’il en est encore besoin, que malgré
chaleur, sécheresse et peu de moyens, le dynamisme et
l’optimisme restent de mise au Niger parmi les anciens
d’Anvers.
Adresse de contact du RENAC:
Dr Paul Bossyns,
Projet Alafia, BP 10814
Niamey Niger
tél. : Prof. +227 75 23 60; Privé +227 75 51 05
E-mail : [email protected]
Les erreurs en médecine: Comment et Medical errors: how and why discuss them?
pourquoi en parler ?
FABIENNE RICHARD
DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE, INSTITUT DE MEDECINE TROPICALE, ANVERS ([email protected]).
Introduction
Introduction
L’identification des erreurs médicales est un préalable à la
mise en place de stratégies pour les réduire. Identifier ces
erreurs ne peut se faire de façon constructive sans une autocritique. Or cette autocritique n'est pas une démarche
évidente et nous nous heurtons à des silences, des réticences
normales de la part du personnel médical et paramédical. Les
médecins n'ont pas été éduqués à parler de leurs erreurs.
C'est un sujet tabou et pourtant les erreurs existent. Le
silence se brise un peu aujourd'hui à travers des articles dans
la presse scientifique médicale. Des médecins osent s'exposer
au grand jour et, à travers leur expérience, dire comment le
fait de pouvoir en parler plus ouvertement, honnêtement,
pourrait améliorer la qualité des soins. Cet article résume une
présentation faite au Maroc dans le cadre d’un projet de
développement des audits médicaux internes de cas de near
miss. L’objectif était de diminuer les réticences des équipes de
soins à reconnaître les erreurs commises. La revue de la
littérature qui a permis cette présentation peut être utile aux
gestionnaires du système qui sont confrontés à ce type de
problème.
Medical errors have to be discerned before strategies can be
set up to decrease them. This discernment can not be
constructive without implying some sort of self-criticism.
However, this self-criticism is not a matter of course and we
are often confronted with silences, with a normal reserve of
behalf of the medical and paramedical staff. Medical doctors
have not learned to discuss their mistakes. Medical errors
are still taboo but have not ceased to exist. Presently the
silence is being broken a little in articles of the medical
scientific press. Medical doctors dare to bring their mistakes
into the open and discuss the way in which talking more
openly, more honestly about this could improve the quality
of medical care. This article contains a summary of a lecture
given in Morocco within the scope of a project on the
development of internal medical audits for near miss cases.
The goal was to diminish the reticence of the medical teams
to recognize the errors made. The survey of the literature
consulted to compose this lecture can be useful to health
professionals who are confronted with this type of
problems.
Importance du problème.
Importance of the problem
Une erreur peut être définie comme un acte non intentionnel
ou intentionnel mais qui ne conduit pas aux effets voulus
(Leape, 1994). A part les études sur les erreurs liées aux
médicaments, la littérature sur les erreurs médicales est rare,
en partie parce que la plupart des études se focalisent sur les
erreurs qui aboutissent à un dommage, à une maladie
iatrogène. Par contre quand les erreurs ont été
spécifiquement recherchées quel que soit leur impact, les
taux sont extrêmement hauts. Les études sur les autopsies
révèlent entre 22 et 39% d'erreur dans le diagnostic de la
pathologie principale qui a conduit à la mort. Dans la moitié
des cas, la prise en charge du patient aurait été différente
(Goldman et al, 1983; Cameron et al, 1981). Une étude dans
un service de soins intensifs montre une moyenne de 1,7
erreurs par jour par patient. La moyenne d'actes par patients
étant de 178 par jour, cela correspond à un taux d'erreur
de1%, taux très supérieur à celui toléré dans certaines
spécialités à très haut risque comme l'industrie nucléaire et
l'aviation (Gopher et al, 1989). L'étude de Harvard sur la
pratique médicale est la référence pour estimer l'étendue des
dommages causés aux patients dans les hôpitaux. Brennan et
al (1991) ont revu 30.121 dossiers médicaux de patients
admis dans 51 hôpitaux de pointe dans l'État de New-York
en 1984. Ils rapportent que 3,7% des patients admis ont subi
un préjudice: temps d'hospitalisation allongé et génération
d'incapacité, voire le décès dans 13,6% des cas. Une enquête
complémentaire a été menée qui a montré que dans 69% des
cas, ces accidents étaient dus à des erreurs, ce qui représente
2,6% des admissions (Leape et al, 1993).
An error can be defined as a non-intentional or intentional
act that does not lead to the wanted result (Leape, 1994).
Apart from studies on drug-related errors, literature on
medical errors is rare, partly due to the fact that most of the
studies focus on errors that lead to physical damage, to
iatrogenic disorders. On the other hand, if all errors,
regardless of their impact, were studied, the rates would be
extremely high. Studies on autopsies reveal between 22 and
39% of errors concerning the diagnostic of the main
disease, that have led to death. In half of the cases the
attendance to the patient would have been different
(Goldman et al, 1983; Cameron et al, 1981). A study of an
intensive care unit indicates that an average of 1,7 errors are
made a day per patient. The number of acts performed on a
patient averages out at 178 a day, which amounts to an error
rate of 1%, a rate far higher then would be tolerated in
certain high risk specialties such as nuclear industry and
aviation (Gopher et al, 1989). The Harvard study on
medical practice can be used as a reference when estimating
the extend of medical damage inflicted upon patients in
hospitals. Brennan et al (1991) ran over 30.121 medical files
of patients admitted in 51 leading hospitals in the state New
York in 1984. They report that 3,7% of the admitted
patients suffered a loss: an extended hospitalization period
and disability, and even death in 13,6% of the cases. A
complementary survey was conducted and has shown that
in 69% of the cases these accidents were due to errors,
which amounts to 2,6% of the admissions (Leape et al,
1993).
Aux Etats-Unis , les erreurs médicales seraient responsables
de 44.000 à 98.000 morts et d’un million de préjudices (Kohn
et al,1999). Les patients victimes d'une erreur médicale restent
plus longtemps à l'hôpital et ont des frais hospitaliers plus
importants. Ainsi, le coût des accidents de médication pour un
hôpital de 700 lits est estimé à 5,6 millions de dollars par an,
dont 2,8 millions dus aux accidents évitables (Bates et al,
1999).
Les erreurs se produisent le plus souvent quand les
cliniciens sont inexpérimentés (première année d'exercice,
étudiants) et quand de nouvelles procédures sont introduites
(Windsor,1998, Lesar,1990). Les extrêmes d'âge, la complexité
des soins, les soins urgents et les hospitalisations prolongées
sont associés avec plus d'erreurs (Brennan,1991; Leape, 1991;
Wilson, 1995; Bates, 1995).
Pourquoi ne s'intéresse-t-on pas plus aux
erreurs en médecine ?
Médecins, infirmières, pharmaciens sont formés à être
prudents et à fonctionner à un haut niveau de compétence. Ils
sont sans doute parmi les professionnels les plus "soigneux"
dans notre société. Il est alors curieux de voir que ces taux
élevés d'erreurs n'aient pas stimulé plus d'intérêt et d'effort
dans la prévention des erreurs. Leape y voit plusieurs raisons:
Le manque de conscience de la gravité du
problème.
Les accidents en médecine se produisent en même temps dans
5.000 endroits différents et ne sont pas aussi visibles qu'un
"crash" d'avion qui fait 200 morts en une seule fois, en un seul
endroit. C'est ce dernier événement qui marquera, alors que
proportionnellement les accidents dans l'aviation sont bien
moins nombreux. Les erreurs en médecines sont, elles,
perçues comme des évènements isolés et inhabituels.
La plupart des erreurs n'ont pas de
conséquences.
Pour le patient: soit parce qu'elles ont été corrigées, soit parce
que les défenses naturelles du patient préviennent d'ellesmêmes les conséquences (peu d'enfants meurent par exemple
d'un diagnostic raté d'une infection urinaire).
Pour le professionnel: le patient même s'il suspecte une
erreur ne va pas en parler spontanément à son médecin de
peur que celui-ci soit fâché et qu'ensuite leurs rapports se
détériorent.
Le plus important: la culture médicale.
Le personnel soignant d'une manière générale a du mal à
admettre et à gérer la problématique des erreurs médicales
(Hilfiker, 1984; Christensen, 1992; Wu 1991). Les
professionnels de santé, dans leur formation, ont été éduqués
à la perfection dans le diagnostic et le traitement: l'erreur est
inacceptable. On attend des médecins qu'ils fonctionnent sans
erreur. Le concept du "role model" en médecine renforce ce
concept d'infaillibilité. Les maîtres ne sont pas supposés se
tromper, cela crée une forte pression à la malhonnêteté
intellectuelle qui consiste à cacher son erreur plutôt qu'à
In the United States medical errors are believed to be
responsible for 44.000 to 98.000 deaths and one million
cases of physical damage (Kohn et al, 1999). The victims
of a medical error stay longer in hospital and suffer higher
medical costs. Thus, the cost of drug-related accidents for
a 700-bed hospital mounts up to 5,6 million dollars a year,
of which 2,8 million is due to accidents that could have
been avoided.
Errors happen most often when the clinicians are
inexperienced (first year of practice, students) and when
new procedures are introduced (Windsor, 1998, Lesar,
1990). Extreme ages, complex treatments, emergency care
and prolonged hospitalizations seem to lead to more errors
(Brennan, 1991; Leape, 1991; Wilson, 1995; Bates, 1995).
Why isn't more attention paid to medical
errors?
Medical doctors, nurses and pharmacists are trained to
be careful and to function on a high competence level.
They are probably the most "caring" professionals in our
society. Thus it is strange to see that these high error rates
haven't stimulated the attention paid to, nor the efforts put
into error prevention.
The underestimated seriousness of the
problem
Medical accidents happen in 5000 different places in the
same time and aren't as obvious as an airplane crash in
which 200 people are killed at once, in the same place. The
latter event sticks in one's memory, whereas comparatively
airplane accidents are far less common. Medical errors are
considered isolated and unusual events.
Most of the errors don't have consequences
For the patient: either because they were rectified or
because the natural defense system of the patient
prevented the consequences of the error (few infants die
for instance due to an erroneous urinal infection
diagnosis).
For the health professional: when the patient himself
suspects an error he will not mention it to his doctor out
of fear the doctor would be angry and their relationship
would be disturbed.
Most importantly: the medical culture
The caring personnel in general is embarrassed to
recognize and to handle the medical error issue (Hilfiker,
1984; Christensen, 1992; Wu 1991). Health care
professionals, during their training, learn to perform their
tasks in a perfect way: mistakes are not accepted. We
expect doctors to function without errors. This idea of
infallibility in medicine is strengthened even more by the
role model concept. The masters aren't supposed to make
mistakes. This creates a strong pressure leading to an
intellectual dishonesty; the error will be disguised rather
then admitted (McIntyre 1989).
l'admettre (McIntyre 1989). Cultiver une norme "haut
standard" est désirable et cela va de pair avec le
développement du sens de la responsabilité du médecin pour
le patient. Mais le médecin ne peut être responsable de toutes
les erreurs, il ne peut contrôler tous les aspects des soins pour
un patient.
La deuxième victime après le patient, on l'oublie assez
souvent, est le médecin. Presque tous les médecins ou
infirmières ont eu cette expérience, souvent plus d'une fois.
L'impact émotionnel d'une erreur est profond: à la fois la
culpabilité, la colère, l'humiliation, la peur (d'être découvert,
du jugement). Les erreurs médicales sont niées par des
concepts d'infaillibilité et par la peur: peur face aux collègues
(que vont-ils penser de moi ?), face à l'administration,
l'autorité (jugement, licenciement), face aux patients
(réputation) et enfin face à soi-même (mal-être si on cache une
erreur, honte de soi). Face à ce mythe de la perfection et de
l'infaillibilité des professionnels de santé, les efforts de
prévention des erreurs en médecine reposent sur le postulat: si
les médecins et infirmières sont correctement formés et
motivés, alors ils ne feront plus d'erreurs. Les méthodes
utilisées jusque là ont été la formation (l'adhésion rigide à des
protocoles pour les infirmières et l'accumulation de
connaissances pour les médecins) et la punition (à travers
l'opprobre sociale ou la désapprobation des paires). Les
erreurs sont vues comme des fautes individuelles, liées à la
négligence du professionnel, plutôt qu'à un
dysfonctionnement du système. Cette approche traditionnelle
du monde médical face aux erreurs, manifestement, ne marche
pas. Le paradoxe réside dans le fait que le standard médical est
basé sur l'infaillibilité alors que les erreurs sont inévitables. Il
en existera toujours. Comment alors les gérer ?
Keeping up a high standard is desirable and runs parallel
to the development of the sense of responsibility of the
doctor towards his patients. However, the doctor cannot
be held responsible for all errors, he can never control all
elements of patient care.
The second victim apart from the patient, the doctor, is
often forgotten. Almost all the doctors and nurses have
experienced this, often more then once. Such an error
carries a profound emotional impact: concurrently guilt,
anger, humiliation and fear (of being caught, or judged).
Medical errors are being disclaimed by concepts of
infallibility and by fear: fear towards colleagues (what will
they think of me?), towards the administration, authorities
(judgement, dismissal), towards the patients (reputation)
and finally towards oneself (low feeling because of the
hidden error, ashamed of oneself). Apart from this myth
concerning the perfection and the infallibility of the health
care professionals, the efforts to prevent medical errors are
based upon this postulate: if medical doctors and nurses
are trained correctly and are motivated, they will not make
mistakes any more. The methods used until now were
training (persistently holding on to protocols for the
nurses, and accumulating knowledge for the medical
doctors) and punishment (social disgrace and disapproval
from colleagues). Errors are considered as individual
mistakes, resulting from the negligence of the professional,
rather then from a system failure. This traditional approach
of the medical world towards errors obviously does not
work. The paradox is in the fact that medical standards are
based on infallibility whereas errors cannot be avoided.
There will always be errors. Thus, how handle them?
What can we learn from other sectors
Que peut-on apprendre des autres secteurs (outside the medical domain)?
(hors du champ de la médecine) ?
Nous avons beaucoup à apprendre d'autres spécialités où le
professionnel comme le médecin travaille dans un milieu
complexe: secteurs de l'aviation, industrie nucléaire,… Il existe
une grande similarités entre pilotes et médecins: sélection,
études, formation, haut standard de qualité, travail en milieu
complexe, vies humaines en jeu…et pourtant les accidents dus
aux erreurs sont beaucoup moins fréquents dans l'aviation,
pourquoi ?
Sans reprendre en détails toutes les similitudes et différences
qui nous lient au monde l'aviation (je vous invite plutôt à lire
l'article de Leape ci-joint), nous pouvons juste dire que dans
l'aviation, plutôt que de la cacher et de la nier, l'erreur
humaine est considérée comme inévitable et tout un système a
été graduellement mis en place, tenant compte de cette réalité
(formation continue, recyclage, horaires de travail, système
institutionnalisé de déclaration confidentielle des erreurs sans
pénalisation, …). Cette reconnaissance et cette gestion des
erreurs a montré son efficacité.
Le secteur industriel de pointe où une erreur humaine peut
avoir aussi de lourdes conséquences a beaucoup travaillé sur le
fonctionnement mental et la psychologie cognitive. La
We still have a lot to learn from other specialties in
which the professional, as the medical doctor, works in a
complex environment: the aviation branch, nuclear
industry,…A large similarity exists between pilots and
doctors: selection, studies, training, high quality standard,
work in a complex environment, human lives at
stake…and yet accidents due to errors are far less frequent
in aviation, why?
Without repeating the details about the similarities and
the differences that connect us to the world of aviation (I
would like to invite you to read Leape's article), we can
simply say that in aviation, the human error, rather then
hidden or denied, was considered unavoidable. Therefore a
system was gradually set up, taking this reality into account
(continuous training, refresher courses, work schemes,
institutionalized, confidential system for stating errors
without penalization,…). This recognition and handling of
errors has already proven to be efficient. High-tech
industry, a sector in which a human error can also have
heavy consequences, has also conducted numerous studies
on mental functioning and on cognitive psychology.
Reason divides errors into three categories (Reason, 1992):
médecine peut apprendre de ces recherches. Reason a ainsi
classé les erreurs en trois catégories (Reason, 1992):
Les dérapages.
Actes involontaires quand l'attention est divertie, quand il y a
une cassure dans le geste routinier, par exemple: prendre la
mauvaise seringue, injecter un antibiotique à un autre
patient,…Une variété de facteurs peuvent divertir l'attention
(facteurs physiques: fatigue, manque de sommeil, alcool,
drogues, maladie. Facteurs psychologiques: ennui, frustration,
peur, anxiété, colère, stress par la surcharge de travail, les
relations interpersonnelles. Facteurs environnementaux: bruit,
chaleur, stimuli visuel,…)
Les violations des règles.
Non respect des protocoles, des procédures, des standards (liés à
des problèmes de motivations: morale, pauvres exemples des
seniors, gestion inadéquate) ou choix du mauvais protocole par
mauvaise analyse de la situation.
Les erreurs d'analyse.
Ce sont les plus complexes. La personne est face à un problème
pour lequel il n'existe pas de solutions préprogrammées. Les
erreurs peuvent survenir par manque de connaissance ou par
mauvaise interprétation du problème.
La nature complexe de la connaissance, les fantaisies du
monde physique, et les inévitables manques d'information font
que les humains normaux font de multiples erreurs chaque jour.
Les dérapages sont plus communs, puisqu'une grande partie de
notre fonctionnement mental est automatique, mais le taux
d'erreur dans le processus d'analyse, basé sur nos connaissances
est plus élevé. Dans les situations complexes, comme l'est le
monde médical (plusieurs acteurs, variété et complexité des
actes), la survenue des erreurs ne peut s'expliquer par le
comportement seul d'un professionnel de santé. Il est le résultat
d'une chaîne d'évènements, d'un processus qui mène à l'erreur.
Si bien sûr il existe des variables individuelles, elles ne sont qu'un
élément du système.
Slips:
Involuntary acts when attention is diverted, when
daily routine is breached, for instance: choosing the
wrong needle, inject antibiotics in the wrong patient, …
Attention can be diverted by a number of factors
(physical factors: fatigue, frustration, fear, anxiety, anger,
stress caused by an excess of work, interpersonal
relationships. Environmental factors: noise, heat, visual
stimuli,…)
Rule-based errors
Non-respecting of protocols, procedures, standards
(regarding motivational problems: moral, poor examples
from senior professionals, inadequate administration) or
choosing the wrong protocol due to an erroneous
analysis of the situation.
Knowledge-based errors
These are the most complex errors. A person finds
himself confronted with a problem for which no
preprogrammed solution exists. The errors can be made
due to a lack of knowledge or an incorrect interpretation
of the problem.
Because of the intricate nature of knowledge, the
fantasies of the physical world, and the unavoidable lack
of information normal human beings make numerous
mistakes a day. The slips are the commonest, due to our
mainly automatic mental functioning, but the error rate
in the analysis process, which is based on our
knowledge, is significantly higher. In complex situations,
such as the medical world (several actors, varied and
complex maneuvers), the incidence of errors can not be
blamed entirely on the acts of one single health
professional. It is a result of a combination of events, of
a process that leads to an error. Of course, there are
individual variables , but they are merely a part of the
system.
Développement d'un cadre d'analyse du Development of a risk and security
risque et de la sécurité en médecine.
analysis frame in medicine.
Le chemin qui mène à l'accident décrit par Reason était fait pour
des accidents organisationnels dans le secteur industriel, mais ils
ne sont pas les seuls. Vincent a repris ce cadre d'analyse pour
l'adapter au domaine médical (Vincent, 98) en incluant des
particularités importantes pour la médecine telles que les
caractéristiques du patient, le travail d'équipe, la réglementation
spécifique, unique, de la médecine et le contexte économique. La
grille suggérée par Vincent est classée par ordre hiérarchique.
Les causes proximales des erreurs sont souvent une
combinaison entre l'équipe, un des ses membres, la tâche
exécutée et le patient. Cook et Wood (1994) ont appelé cette
partie de la hiérarchie de Vincent, le sharp end, la partie saillante,
du système de soins de santé. Chaque niveau d'analyse peut être
détaillé et fournir plus de détails sur les composantes de chaque
grande catégorie de facteurs.
The scheme that leads to the accident described by
Reason was traced out for organizational accidents in
the industrial world, but this isn't the only possible
application. Vincent has took this analysis frame and
adapted it to the medical world (Vincent 98). He has
added details that are important in medicine, such as
patient characteristics, teamwork, specific and unique
regulations of the medical world and its economic
context. The scheme Vincent suggested is characterized
by its hierarchical structure. The proximal causes of
errors are often a combination of the team, one of its
members, the executed tasks and the patient. Cook and
Wood (1994) called this part of Vincent's hierarchy the
sharp end of the health care system. All analysis levels can
be specified and provide more details on the
components of each large category of factors.
Ce cadre permet la revue systématique de chaque facteur.
L'échec jusqu'à maintenant vient du fait qu'on s'est focalisé sur
un ou deux aspects comme la formation des médecins ou
l'adhésion à un protocole en oubliant les autres facteurs. La
sécurité a besoin d'être vue sur la base d'une évaluation large
du système de santé. Ainsi donc on pourrait prévenir les
erreurs en agissant sur ces facteurs. Mais ceci n'est pas
suffisant, il faut admettre qu'il y auratoujours des erreurs,
même si on les réduit. Que fait-on alors avec les erreurs qui
restent ?
This frame allows a systematical survey of each factor.
Until now failures were caused by focussing on one or two
aspects , such as the training of doctors or the respecting
of protocols, and forgetting the rest. Security needs to be
seen on the basis of an extensive evaluation of the health
system. Thus this way errors could be prevented by
controlling these factors. However, this is not sufficient,
we have to realize that there will always be errors, even
when they are reduced. What to do about the errors that
remain?
Plusieurs stratégies possibles pour
améliorer la sécurité du patient.
Several possible strategies to improve the
patient's security
Nolan (2000) reconnaît que si nous ne pouvons changer les
aspects cognitifs humains qui aboutissent à l'erreur, nous
pouvons construire des systèmes qui réduisent les erreurs ou
qui les rendent moins dangereuses pour le patient. Il définit
trois types d'actions:
Nolan (2000) acknowledges that if we can change the
human cognitive aspects which lead to errors, we can start
developing systems to reduce those errors or to make
them less dangerous for the patient. He defines three types
of actions:
Prévenir les erreurs
Dans un système aussi complexe que la médecine, les erreurs
ont de multiples causes. la partie visible: les facteurs d'équipe,
les facteurs individuels, le patient,… doivent être considérés
dans la planification du système de soins mais les facteurs
moins visibles, tels le contexte institutionnel, la gestion,
l'environnement de travail, c’est-à-dire la partie cachée du
système, doivent aussi être traités.
Rendre les erreurs visibles
Même si le système ne peut réduire les erreurs à zéro, le but
doit être de réduire à zéro les circonstances où l'erreur crée un
tort au patient. Un système sûr est un système qui a des
procédures pour rendre les erreurs visibles pour ceux qui
travaillent dans le système pour qu'ils puissent les corriger
avant qu'elles ne causent du tort. C'est le système de
l'inspection, du double contrôle:
! par un autre professionnel (contrôle des prescriptions du
médecin par le pharmacien, contrôle des calculs de doses
d'une infirmière par une autre collègue,… Le travail en
équipe favorise ce double contrôle) ;
! par le patient lui-même (si les patients sont informés de
leur traitement dans un contexte de confiance réciproque,
les patients peuvent aussi détecter des erreurs. Ils doivent
être encouragés à poser des questions et à parler quand
des évènements inhabituels ou non prévus se
produisent) ;
! par des machines (l'ordinateur est de plus en plus utilisé
pour stocker des informations: dossiers médicaux, mais
aussi pour calculer des doses de médicaments, pour
vérifier la bonne délivrance des médicaments: code barre
au pied du lit du patient avec données sur le poids, la
taille, les allergies,…) ;
! et enfin par le professionnel lui-même (auto-évaluation à
l'aide de check-lists).
Prevent errors:
In a system as complex as medicine, errors have multiple
causes. The visible part: team factors, individual factors,
the patient,… have to be taken into account when
planning the health care system, but the less visible factors,
such as the institutional context, the administration, the
working environment, in other words the hidden part of
the system, have to be treated also.
Reveal the errors:
Even when the system is not capable of eliminating the
errors, its goal should be to eliminate the circumstances in
which the errors cause damage to the patient. A system is
safe when it is equipped with different procedures to
reveal errors to the people who work in it, so that they can
rectify them before they cause any damage. This system
characterized by inspection or double check:
!
By an other professional (verification of the doctor's
prescription by the pharmacist, verification of the
nurse's measurement of dose by an other colleague,…
Teamwork facilitates this double check);
!
By the patient himself (when the patients are
informed about their treatment in an atmosphere of
mutual confidence, they can detect errors themselves.
They have to be encouraged to ask questions and to
speak up when unusual or unexpected events occur);
!
By machines (computers are being used more and
more to store information: medical files, but also to
work out doses for drugs, to check the administration
of drugs: a bar code at the end of the patient's bed,
containing data on weight, height, allergies,…);
!
And finally by the professional himself (selfevaluation by means of check-lists).
Atténuer les effets de l'erreur
Attenuate the effects of the error
Toutes les erreurs ne peuvent être interceptées avant d'atteindre
le patient. Quand une erreur n'a pas été détectée, des procédures
doivent être mises en place rapidement pour renverser ou arrêter
le mal créé au patient. Par exemple, les antidotes pour des
médicaments avec des effets secondaires très imprévisibles,
quand ils existent, doivent être disponibles au lieu
d'administration. De même des kits d'urgence doivent être prêts
dans tous les endroits stratégiques. Souvent c'est le patient luimême (qu'il en soit remercié !) par ses défenses naturelles qui
atténue de lui-même les conséquences de l'erreur.
Si malgré toutes ces différentes barrières, rien n'est fait ou rien
n'est possible, on arrive alors au bout de la chaîne à l'accident et
aux dommages pour le patient.
It is impossible to intercept all errors before they reach
the patient. When an error hasn't been detected,
procedures have to be set up quickly in order to reverse
or stop the damage done to the patient. For instance,
antidotes for drugs with unforeseeable side effects, if
they exist, have to be available in the administration
room. The same goes for emergency kits: they have to
be ready in all strategic places. It is often the patient
himself (and he's blessed for that) who attenuates the
consequences of the error by means of his natural
defenses.
If in spite of these barriers nothing is done or nothing is
possible, we arrive at the end of the chain, the accident
and damage done to the patient.
Conclusion:
Ainsi une pratique plus sûre est possible si les professionnels
prennent conscience de la potentialité des erreurs en médecine
et construisent une stratégie de réduction à chaque niveau de la
pratique. Il faut revoir le système dans son ensemble et pas
seulement focaliser sur les derniers maillons de la chaîne que
sont les professionnels de santé et les patients. Nous pensons
que la médecine à tout à gagner à lever le voile qui recouvre le
problème des erreurs en médecine. Nous invitons les différents
professionnels dans leur lieu de travail à trouver des mécanismes
pour mettre en évidence les erreurs, en discuter, et trouver des
solutions pour améliorer les pratiques. L'audit médical interne
peut être un moyen, mais il existe certainement d'autres
méthodes. Si cet article vous interpelle, si vous vous voulez
partager vos expériences, la lettre du RIAC vous est ouverte,
nous attendons avec intérêt vos réactions.
Conclusion:
Thus a safer practice is possible when the professionals
are aware of the potential errors in medicine and
develop a strategy of reduction at every level of practice.
The system at large has to be reviewed, not only the last
components of the chain: the professionals and the
patients. We think the medical sector could profit a lot
by removing the veil of secrecy over medical errors. We
would like to invite the different professionals in their
working environments to elaborate mechanisms to
attract attention to errors, to discuss them and to search
solutions to improve practice. Internal medical audits are
a possibility, but there are certainly other alternatives. If
this article concerns you, if you would like to share your
experiences, the INFI newsletter is always open to your
reactions.
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adverse drug events. JAMA, 274:29-34.
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______
Le Système local de santé (Sylos), héritier du District de Santé et… nouveau
modèle d’organisation des soins pour le 21ème siècle ?
PAUL DE MUNCK (CIPS 1996-97), NIAMEY, NIGER
Par rapport au modèle de « District de Santé » (DS), le
Système Local de Santé est une approche alternative
d’organisation des soins, décentralisée et autogérée qui fait
l’objet d’une recherche-action à Antwerpen, Bruxelles et
Gent. Elle prouve au moins une chose : il est possible de
réunir régulièrement des acteurs de première et deuxième
ligne pour identifier ensemble des problèmes d’organisation,
de coordination de leur pratique et de formation continue et
surtout pour proposer et tester ensemble des solutions à ces
problèmes.
De plus en plus souvent les planificateurs sont confrontés
à des contextes où le modèle classique de DS est difficile
voir impossible à appliquer (milieu urbain et semi-urbain,
pays sans tradition de découpage en DS, etc.). Il nous faut
donc inventer de nouvelles formes d’organisations des soins,
les tester et confronter nos expériences afin de pouvoir
proposer aux décideurs un modèle adaptable à différents
contextes. Cette démarche ne remet évidemment pas en
question la pertinence des DS là où ils répondent
adéquatement aux besoins des populations et des
professionnels. Au contraire, elle renforce le souci de
répondre à de nouveaux besoins sans perdre l’acquis gagné
par la mise en place des DS en matière de qualité des
services que nous continuerons à défendre. Pour cette
démarche, nous avons besoin de connaître les innovations
qui surgissent tant au Nord qu’au Sud afin de les confronter
et de les soumettre à l’analyse critique. C’est dans cet esprit
que nous vous présentons le projet Sylos en Belgique en
espérant qu’il suscitera des réactions et commentaires et
donnera envie à d’aucuns de diffuser via le RIAC d’autres
expériences comparables.
Comment est né le projet et avec qui ?
L’idée de développer et tester des Systèmes Locaux de Santé en
Belgique est l’aboutissement de nombreuses années de
réflexion au sein de médecins et de sociologues dans la
mouvance du Groupe d’Etudes et de Réforme de la
Médecine (GERM, aujourd’hui intégré dans la Fédération
des Maisons Médicales) et de la Fédération des Maisons
Médicales. C’est Jean-Pierre Unger qui, sur base de
l’expérience acquise dans les pays du Sud et après avoir
enseigné le « District de Santé» à de nombreuses générations
de cipsiens, s’est demandé si certains de ses concepts et acquis
ne pouvaient pas venir alimenter la recherche d’un nouveau
type d’organisation du système de santé là où on en avait
besoin. De là à imaginer avec des collègues du Département
de Santé Publique, du Centre d’Etudes et de Recherche en
Soins de Santé Primaires (Cerissp) et de l’Algemeen
Syndikaat der Geneesheren van België (ASGB qui est un
syndicat de médecins généralistes et spécialistes
néerlandophones de Belgique) de démarrer une rechercheaction, il n’y avait qu’un petit pas qui a été franchi voici trois
ans avec l’appui du Ministère des Affaires Sociales.
Au départ, des contacts ont été pris avec des médecins
généralistes et spécialistes hospitaliers pour mettre sur pied
des rencontres régulières durant lesquelles ils
confronteraient leur pratique. Un critère de choix des
praticiens est d’avoir un minimum de patients en commun
traités en ambulatoire et à l’hôpital. L’implication de
médecins de Santé Publique dans la guidance scientifique de
cette recherche-action est une des caractéristiques originales
du projet. Au stade actuel de développement du projet, les
autres professionnels de santé non-médecins ne sont pas
représentés au sein des groupes, ce qui limite évidemment leur
champ d’analyse et d’action. C’est une des préoccupations des
chercheurs d’ouvrir le sylos au personnel infirmier, aux
assistantes sociales, aux kinésithérapeutes, bref, à tous ceux qui
sont amenés à collaborer pour une meilleure prise en charge du
patient. Ce dernier est d’ailleurs à ce stade aussi le grand absent
de la démarche. Bien entendu de même que dans les DS, sa
participation n’est pas simple. De plus, dans notre contexte où
différents services du premier et du deuxième échelon
revendiquent leur part de responsabilité dans le processus de
coordination des soins, la prise en charge du patient devient un
enjeu que les professionnels se disputent parfois. On assiste
même, et c’est relativement nouveau, à une volonté des services
hospitaliers de s’investir dans l’ambulatoire. Le Sylos a la
prétention de placer le patient au centre des préoccupations en
lui évitant de se trouver écartelé entre tous les intervenants.
Un couple à trois…spécialités médicales
Réunir à l’hôpital, régulièrement (une fois par mois), de quinze
à vingt praticiens de disciplines différentes est déjà en soi un
pari difficile. Trouver le meilleur moment qui leur convient
malgré un agenda déjà fort chargé, les convaincre de travailler
en réunion selon des méthodologies peu ou pas connues et qui
ne font pas partie de leur culture médicale font aussi partie des
défis relevés par les sylos. Intégrer à leurs travaux des médecins
de Santé Publique exige de la part de ces derniers une
connaissance minimale des réalités du quotidien des praticiens
et la capacité de reconnaître et respecter des logiques parfois
contradictoires, concurrentielles et contre productives. Les «
Santé Publique » ne seront pas les derniers à profiter de
l’expérience…
Que propose-t-on de faire en pratique ?
La méthodologie proposée repose sur trois démarches
principales :
1. L’identification des besoins en organisation, coordination
et en formation continue
2. La recherche de solutions aux problèmes par les acteurs
eux-mêmes
La recherche d’une définition de l’équipe cadre (ou
équivalent) et des stratégies de développement et d’extension
des Sylos.
Une des techniques utilisées est « l’interface flow process
audit » (Baker, 1994) qui permet de retracer et d’analyser le
parcours et l’expérience d’un patient dans le système à partir
des éléments décrits par le généraliste et le spécialiste sur la
prise en charge conjointe de ce patient. Comment faire en
pratique ? Exemple : on demande à un médecin de présenter
l’histoire d’un patient qui a présenté un épisode de maladie en
mettant l’accent sur les problèmes rencontrés par ce patient et
le médecin durant tout le processus de prise en charge de cet
épisode.
S’il y a eu, par exemple, référence à l’hôpital on étudiera
ce qui s’est passé avant, pendant et après l’hospitalisation.
D’autres techniques sont aussi utilisées selon les
préférences exprimées par les acteurs ou selon les
caractéristiques des problèmes à résoudre : enquêtes à
petite ou moyenne échelle, débats, mini-conférence de
consensus pour l’élaboration de standards diagnostiques
et thérapeutiques, recherche bibliographique, etc. Certains
résultats sont diffusés à d’autres praticiens, en dehors du
sylos, via une publication dans un journal médical,
l’organisation d’une conférence, d’une soirée de
formation continue ouverte aux praticiens d’une région,
etc. C’est l’effet « tache d’huile » recherché.
Le rôle de l’équipe de guidance scientifique est de fournir
les concepts et méthodologies, d’aider les acteurs à mettre
en œuvre le cadre conceptuel et à tirer les leçons de
l’expérience. C’est aussi assurer la coordination du projet,
de la recherche et de l’évaluation.
Pistes pour l’an 2000.
A ce stade de la recherche, l’évaluation permet de dégager
des pistes pour l’avenir, de répondre partiellement aux
questions de départ et suscite de nouvelles questions.
Citons, à titre d’exemple et dans le désordre, la nécessité
de nouvelles définitions de la population et des
professionnels de santé concernés par un sylos, la
définition et le rôle de l’équipe de coordination, le rôle de
l’appui scientifique, l’importance à accorder aux relations
entre praticiens préexistantes au sylos (notion de « terrain
fertilisable »), les difficultés d’arriver à appliquer les
décisions prises, la difficulté de pérenniser l’action, etc.
Une des principales originalités du sylos est de miser
sur la capacité des professionnels à dynamiser et à
coordonner différents services de soins à un niveau local.
Cela suppose, à terme, d’accorder plus de pouvoir et de
moyens de gestion à ces équipes parfois prisonnières de
contraintes structurelles empêchant certains changements
souhaitables. A terme aussi se posera la question de la
participation de la communauté à son Système Local de
Santé. Nous en sommes encore loin, mais les DS, eux
aussi, ont mis du temps à gagner leurs lettres de noblesse.
Pour de plus amples informations ou pour faire
partager votre expérience, n’hésitez pas à contacter JeanPierre Unger ou Jean Van der Vennet par écrit ou par email ([email protected] ou [email protected])
Référence :
Baker R 1994 What is interface audit? J R Soc Med, 87:
228-231
Economic crisis and health care in
Cuba
Crise économique et soins de santé à Cuba
POL DEVOS (ICHD 1991-92), EPIDEMIOLOGY UNIT, DEPARTMENT OF PUBLIC HEALTH, ITM
Introduction
Introduction
Cuba's national health system is almost world-wide
recognised as particularly effective. But during the 90's it
turned out to be not always efficient enough. Resource
limitation, sharply exacerbated by the changes in terms of
trade with the former Soviet Union and the tightening of
the USA blockade, critically affect the functioning of the
system. In this contribution I wish to give an overview of
the Cuban Health Care system and some elements of the
research involvement of the Public Health Department in
that country since 1997.
Le système sanitaire national du Cuba est presque
universellement reconnu comme étant particulièrement
efficace. Cependant, au cours des années 90, il ne s’avérait pas
toujours suffisamment efficient. La limitation des ressources,
fortement engravée par les changements au niveau des relations
commerciales avec l’ex- Union soviétique et le renforcement du
blocus par les Etats Unis, ont sévèrement affecté le
fonctionnement du système. Dans cette contribution, je
souhaite donner un aperçu des soins de santé à Cuba, ainsi que
presenter quelques éléments par rapport à l’engagement de
notre Département de Santé Publique depuis 1997 dans des
activités de recherche à Cuba.
Background
Over the last four decades, the Cuban economy has
been characterised by subjection to an economic,
financial, and commercial blockade. An economic
contraction occurred in Cuba at the beginning of the
1990s, of a magnitude greater than in any developed
country in the last century, and that year is commonly
referred to as the beginning of the 'Special Period'. This
resulted primarily from the disappearance of the
European socialist bloc and simultaneous tightening of
the U.S. government’s blockade at a time when Cuba was
engaged in correcting its main economic problems. This
economic crisis affected a number of areas of Cuban
society.
In the health sector, the economic crisis has mainly
reduced the availability of resources.
In 1989 the health care spending in hard currency was
$227.3 million. In 1994 (the year with the most severe
economic crisis) these costs were only $74.9 million. This
acute reduction in hard currency financing severely
affected the supplies for the health sector.
The Cuban health system is entirely financed by the
state budget, which aims to ensure both the planned
objectives of the health sector and a greater efficiency in
provision of budgetary resources. The state offers free
preventive medical care and rehabilitation services,
covering not only primary, medical, and dental care, but
also hospital care, using the most sophisticated medical
technologies. Diagnostic test and medications for
hospitalised patients and pregnant women, and for
outpatients in certain programs, are also free. The family
budget bears the cost of drugs prescribed to most outpatient, of hearing, dental, and orthopaedic prostheses,
wheel chairs, crutches, and similar items, as well as
eyeglasses. But in all cases, prices are low and subsidised
by the state.
Health financing in Cuba is highly decentralised. Most
public health expenses (92.6%) are financed by the
Contexte
Au cours des quatre dernières décennies, l’économie cubaine
a été caractérisée par sa sujétion à un blocus à la fois
économique, financier et commercial. Au début des années 90,
un décroissement économique s’est produit dont l’ampleur fut
supérieure à celle connue dans les pays développés au siècle
passé. Cette année est généralement indiquée comme étant le
début de “la période spéciale”. Ceci fut principalement la
conséquence de la disparition du bloc socialiste européen et le
renforcement simultané du blocus par le gouvernement
américain, à un moment où le Cuba était en train de corriger
ses principaux problèmes économiques. Cette crise
économique a eu des répercussions dans différents domaines
de la société cubaine. Dans le secteur de la santé publique, la
crise économique a surtout réduit la disponibilité de ressources.
En 1989, les dépenses pour les soins de santé en devises,
comportaient 227,3 millions $. En 1994 (l’année de la crise
économique la plus sévère) ces dépenses ne comportaient que
74.9 millions $ . Cette réduction aiguë du financement en
monnaie forte avait une influence considérable sur les
ressources du secteur sanitaire.
Le système sanitaire cubain est entièrement financé par le
budget de l’état, qui s’efforce à assurer les objectifs planifiés du
secteur de santé et des dispositions plus efficaces en matière de
ressources budgétaires. L’état offre des soins médicaux
préventifs, et des services de réadaptation gratuits qui ne
couvrent non seulement des soins médicaux et dentaires
primaires, mais également les soins hospitaliers utilisant les
technologies médicales les plus sophistiquées. Les tests
diagnostiques et les médications pour les patients hospitalisés et
les femmes enceintes et les patients ambulants dans certains
programmes sont également gratuits. Le budget familial porte
les frais des médicaments prescrits pour la plupart des patients
ambulants, des audioprothèses, des prothèses dentaires et
orthopédiques, chaises roulantes, des béquilles et du matériel
similaire ainsi que les lunettes. Mais dans tous les cas, les prix
sont peu élevés et subventionnés par l’état.
municipal budget, which also contributes to the
financing of education (82.0%) and social assistance
(92.4%). Between 1990 and 1994, a reduction in hospital
care spending and a concomitant increase in primary
health care costs had occurred. In 1994, 36,1% of
current expenditures were in primary health care and
45,2% in hospital care, compared with 32,4% and
52,7%, respectively, in 1990. During the four decades
since the 1959 revolution, Cuba has built a health system
based on the principles of equity, effectiveness,
participation, and state responsibility.
Despite the prevailing economic difficulties, the
government is determined to preserve the country’s
achievements in health, and to develop them still
further. The solution is not privatisation or introduction
of health insurance systems or similar measures. Rather,
Cuba seeks greater rationality and economic efficiency in
the health sector. It has ratified the principles that the
state should continue to finance the health system and
maintain universal coverage and accessibility through
free services.
Even in recent difficult economic times, health indices
in Cuba have been maintained at enviable levels and
Cuba continues to be designated as having among the
highest quality of life of all developing countries.
In addition, the government is promoting a new
initiative to reform the approach to promoting health.
This new initiative is based on:
•
Decentralisation of decisions to the level of newly
created popular councils, with elected leaders;
•
Community participation related to the “healthy
municipalities” movement and wider incorporation
of different community leaders, whose
commitment is not only to receive information but
to take an active role in a process of health needs
determination, definition of priorities, and action;
and
Le financement du secteur de santé est dans une grande mesure
décentralisé. La plupart des dépenses en santé publique (92.6%)
sont financées par le budget municipal, qui contribue également
au financement de l’éducation (82.0%) et à l’assistance sociale
(92.4%. Entre 1990 et 1994, il s’était produit une réduction des
dépenses hospitalières et une augmentation concomitante des
frais de soins de santé primaires. En 1994, 36.1% des dépenses
courantes se situaient dans le domaine des soins de santé
primaires, et 45.2% des soins hospitaliers par rapport à 32.4% et
52.7% respectivement en 1990.
Durant les quatre décennies suivant la révolution de 1959, le
Cuba a construit un système sanitaire basé sur les principes de
l’égalité, l’efficacité, la participation et la responsabilité de l’état.
Malgré les problèmes économiques prévalents, le
gouvernement est déterminé à sauvegarder les réalisations du
pays en matière de santé et à les développer davantage. La
privatisation, l’introduction de systèmes d’assurance-maladie ou
des mesures similaires ne sont certainement pas la solution. Par
contre, le Cuba opte plutôt pour un secteur sanitaire plus
rationnel et économiquement plus efficient. Il a ratifié les
principes que l’état devrait continuer à financer le système
sanitaire et maintenir la couverture générale et l’accessibilité en
offrant des services gratuits.
Même durant les récentes périodes économiques difficiles au
Cuba les indices de la santé ont été maintenu à des niveaux
enviables et la qualité de vie cubaine est citée comme étant une
des meilleures des pays en voie de développement.
En plus, le gouvernement tache de stimuler une nouvelle
initiative visant à améliorer l’approche de la promotion de santé.
Cette nouvelle initiative est basée sur:
•
La décentralisation des décisions en faveur de conseils
populaires récemment créés avec des dirigeants élus;
•
La participation de la communauté au mouvement “healthy
municipality” et une incorporation plus large de différents
dirigeants de la communauté, dont l’engagement ne consiste
non seulement à recevoir de l'information, mais également à
jouer un rôle actif dans la détermination des besoins
sanitaires, la définition des priorités et des actions; et
•
Intersectorial participation of different institutions
organised in popular, municipal, provincial, and
national councils. (Ministry of Public Health of
Cuba 1996)
In order to ensure every citizen an equal right to
health care, Cuba has ratified the principle of continuing
to fund the health system through the state budget and
to provide free coverage and universal accessibility. No
new family expenses, nor any form of privatisation,
health insurance system, or patient co-payment, are
foreseen.
All population is under the Family Doctor-Nurse
Program; there is a family doctor per 700-800
inhabitants and the doctor and the nurse live in the
community.
Cuba’s Health System is considered unique in Latin
America and Cuba is the only country in America that
•
La participation intersectorielle de différentes institutions
organisée dans des conseils municipaux populaires,
provinciaux et nationaux.(Ministère de Santé publique de
Cuba, 1996
Afin de garantir à chaque citoyen le droit aux soins de santé, le
Cuba a ratifié le principe de continuer à subventionner le
système sanitaire au moyen du budget de l’état et de fournir une
couverture gratuite et une accessibilité générale. Ni de nouvelles
dépenses familiales, de privatisation de quelque forme qu’elle
soit ni d’assurance-maladie ou co-paiement du patient sont
prévus.
La population entière fait partie du Programme « Médecin de
Famille – Infirmière » ; il y a un médecin de famille par 700 à 800
habitants et le médecin et l’infirmière vivent dans la
communauté.
Le système sanitaire cubain est considéré comme étant unique
obtained in 1998 The Certificate of health for All at
2000 year by WHO because Cuba performed with the
condition in 1996.
IMT-participation in the research on
decentralisation of emergency care
As a consequence of the financial and material
limitations, the provision of emergency care delivery has
become fraught, from a systems point of view, with
organisational problems and flawed solutions. This
results - not unlike the situation in many developing as
well as developed countries - in patients that could
appropriately be attended by family physicians, unduly
overcrowding hospital units, perusing scarce resources
and receiving sub-optimal care. Pursuing more efficiency
and effectiveness, Cuba is setting up an extra muros
emergency care system in which first line policlinics and
their community based general practitioners networks
play an important role.
Aiming at developing an evidence basis for this
reform, the effectiveness of the new emergency system
in delivering quality care is being assessed. This
operational research project is directly optimising the
delivery of emergency care in the studied communities
and at the same time produces evidence based
recommendations for the national scaling up and the
continuous monitoring of the new organisational set-up.
By virtue of the intimate link between the Cuban
research partner and the Ministry of Health, these
recommendations are very likely to become
implemented.
The project is developing tools for costing health care
delivery and qualitative research methods, that can be
adopted throughout the Cuban health system.
The reform of emergency care systems is,
furthermore, not just a topical research subject, and the
analysis of the Cuban experience, that has no recourse
to cost recovery or privatisation, will be of relevance for
health sector reforms in many developing and
industrialised countries alike.
en Amérique Latine où le Cuba est le seul pays avoir obtenu en
1998 le certificat “santé pour tous à l’an 2000” délivré par l’OMS
étant donné que le Cuba répondait aux conditions posées en
1996.
La participation de l’IMT à l’étude de la
décentralisation des soins d’urgence
Suite aux limitations financières et matérielles, l’offre de soins
d’urgence est caractérisée par des problèmes importants
d’organisation et de solutions inappropriées. Ceci contribue à ce
que les patients – comme c’est le cas dans beaucoup de pays en
voie de développement et industrialisés – utilisent un échelon
inapproprié du système de soins, alors qu’ils pourraient tout
aussi bien être soignés par des médecins de famille sans
démesurément surpeupler les unités hospitalières, tout en
gaspillant les rares ressources sans recevoir des soins adéquats.
En poursuivant plus d’efficacité et d’efficience, Cuba crée un
système de soins d’urgence dans lequel des policliniques de base
et leurs réseaux de médecins généralistes jouent un rôle
important.
Dans le but de développer une base d’évidence pour cette
réforme, l’efficacité du nouveau système d’urgence en la
dispensation de soins de qualité, est évaluée. Ce programme de
recherche opérationnel optimalise directement la dispensation de
soins d’urgence dans les communautés étudiées et en même
temps donne des recommendations basées sur l’évidence pour
l’extension au niveau national et le contrôle permanent de cette
nouvelle organisation. Suite à la relation étroite entre le
partenaire de recherche cubain et le Ministère de la Santé
publique, il est hautement probable que ces recommendations
soient exécutées.
Le projet développe des instruments pour budgétiser l’offre
des soins de santé et mlet au point des méthodes de recherche
qualitative pouvant être adoptés par l’ensemble du système
sanitaire cubain.
La réforme des systèmes de soins d’urgence n’est non seulement
un sujet local de recherche. L’analyse de l’expérience de Cuba,
qui a choisi de ne pas recourir, ni à un système de paiements
directs par les utilisateurs, ni à une privatisation, semble
pertinent pour les réformes du secteur santé conduits dans de
nombreux autres pays en voie de développement et même dans
les pays industrialisés.
“Where did we go wrong?”…
LUDWIG APERS (ICHD 1997-98)
…is a question that has struck my mind since it was
posed to me by a senior official whom I visited in July
’99 in Harare, at the head office of the Ministry of
Health. I hadn’t been in Zimbabwe for three years since I
left it in ’96, after having worked in that Southern African
country for five years. I couldn’t answer. All I could
stumble was that I didn’t see anything wrong with
Harare, to the contrary, some more skycrapers had been
erected, even brighter cars were filling the spacious
streets, American style shopping mals had mushroomed
and the people were as friendly as ever…
Now we are July 2000, I’ve been working in “the
system” for another year, and still that question emerges
every now and than: where did we go wrong?
The difference is that I could give a thousand reasons
now…
Or not? Shouldn’t the question be: where did the
whole system go wrong? System being wider than just the
health system, the environment we feel so comfortable
with and which we love to describe so meticulously in
thousands of articles in hundreds of journals, the health
system we even have uplifted to the status of study
object, even research object: health system research…But
this research object does not stand on its own, it’s just
part of the complex network we call society, in which so
many forces (call them variables) play a role and could
confuse ( call it confounders) our beloved study object.
The health system is not like an organ which you can
study with a stethoscope, or through an X-ray, an
ultrasound or computer tomography, which
shortcomings you can diagnose and for which you can
prescribe a remedy according to your findings... it’s much
more like a living organism that behaves independently
and unpredictably, you can only hope that it will swallow
your pills and that the outcome will be as what you
expect or what you have observed in other patients with
the same ailment.
In the eighties and much of the nineties the health
system in Zimbabwe was doing quite well: through all
kinds of indicators the researchers could observe that the
patient behaved as predicted: infant mortality, neonatal
mortality, maternal mortality, prevalence of infectious
diseases went down, health services coverage, water and
sanitation coverage, vaccination coverage, life expectancy
went up, and that’s how the indicators were supposed to
evolve. Everybody was happy, donor agencies poured in
money, programmes were succesfull, expatriates were
flocking in to help develop or ‘research’ the health
system, a new donor darling was born.
But unfortunately in the nineties a few confounders
started to distort the predicted evolution: there was a
virus called HIV, there was political turmoil, there was a
"Où avons-nous échoué?"
… est une question qui m'a hanté depuis le moment où elle m'a
été posée par un haut fonctionnaire de la santé que j'ai visité en
juillet 1999 à Harare, dans le bureau central du Ministère de la
Santé. Après avoir travaillé pendant cinq années au Zimbabwe,
je n'y avais pas été durant une période de trois années, à partir
de 1996, quand j'avais quitté ce pays sud-africain. Je n’ai pas pu
répondre à sa question. Je pouvais dire seulement que je ne
voyais rien de particulièrement négatif à Harare, au contraire,
quelques nouveaux gratte-ciel avaient été érigés, de nouvelles
voitures encore plus brillantes remplissaient les avenues larges,
des centres commerciaux à l'américaine avaient poussé comme
des champignons et les gens étaient plus gentil que jamais…
A l'heure actuelle, c'est-à-dire en juillet 2000, j'ai passé de
nouveau une année en travaillant dans "le système" et cette
question se pose encore de temps en temps: Où avons-nous
échoué? Mais maintenant je saurais énumérer des milliers de
réponses…
Vraiment? La vraie question, ne devrait-elle pas être: où le
système total a-t-il échoué? La notion de 'système' est plus large
qu'uniquement le système de santé, le milieu dans lequel nous
nous sentons tellement bien et que nous aimons décrire
minutieusement dans des milliers d'articles dans des centaines
de journaux; nous avons même accordé le statut d'objet de
recherche au système de santé … Ici il ne s'agit pourtant pas
d'un objet de recherche isolé, il fait partie d'un réseau
compliqué que nous appelons la société, dans laquelle tant de
forces (appelons-les 'variables') jouent un rôle et risquent
d’affecter (appelons-les 'confondantes’) notre objet d'étude. Le
système de santé ne ressemble pas à un organe, qu'on peut
examiner à l'aide d'un stéthoscope, ou par une radiographie, par
un ultrason ou par une tomographie, dont on peut
diagnostiquer les imperfections et pour lequel on peut prescrire
un remède basé sur ces constatations… Le système est plutôt
un organisme vivant qui se comporte d'une manière
indépendante et imprévisible, on ne peut qu'espérer qu'il réagira
aux médicaments et que le résultat sera celui qu'on avait prévu
ou celui qu'on avait constaté chez d'autres patients atteint du
même mal.
Dans les années quatre-vingt et une bonne part des années
quatre-vingt-dix le système de santé au Zimbabwe marchait
assez bien: à l'aide de toutes sortes d'indicateurs les chercheurs
pouvaient constater que le patient se comportait comme prévu;
la mortalité infantile, néonatale et maternelle et la prévalence
des maladies infectieuses avaient diminué, la couverture des
services de santé, la distribution d’eau, l'épuration des eaux, les
vaccinations et l'espérance de vie avait monté; et c'est justement
ainsi que les indicateurs devaient progresser. Tout le monde
était ravi, l'argent des bailleurs de fonds affluait, les
programmes réussissaient, les expatriés accouraient développer
ou 'rechercher' le système de santé, le nouveau chéri des
donateurs était né.
Mais malheureusement quelques facteurs confondants
commençaient à perturber l’évolution prévue: il y a eu le
changing world economy, there were structural
adjustment programmes and the system needed to be
reformed. The indicators didn’t behave anymore as they
should or as they were expected to do. Programmes were
less succesfull, donors withdrew their moneys and
expatriates were called back to their home stations, a new
scapegoat was born.
Did the system really fail, or did the environment
change so much that the system was simply tackled from
below?
What did we do wrong? Can we blame the health
worker for the worsening health situation when the
governement now spends only x $ per head on health
whilst 10 years ago it was still y $? We all agree that health
development has much to do with economic
development, if it is not a direct derivative of it.
The economic problems that Zimbabwe has been
facing for a long time now emanate from fiscal
ineptitude. Fiscal inconsistencies have resulted in a very
high budget deficit, financed by domestic borrowing and
a monetary policy resulting in high inflation rates, thereby
reducing export competitiveness in the face of a
controlled exchange rate. The solution therefore lies in
trimming the government, financing the recurrent part of
the budget from tax revenu and not through borrowing,
an income policy focussed on general freezing in basic
wages and salaries in both the public an private sectors,
and a currency allowed to fluctuate within some narrow
range.
Simple. Very simple. At least for the heavily paid
consultant economists who now and than stay for a few
days in one of the more expensive suites in the Hilton
hotel.
Unfortunately this diagnosis nor remedy changes
anything to the day to day reality the health worker is
faced with in his clinic.
Can we blame the health worker for the spread of this
deadly virus that has now infected more than a quarter of
the adult population against a few percentages in the
eighties? Can we blame the health worker for the
sickening gap between the rich and the poor caused by
unadjusted adjustment programmes and an indifferent, if
not corrupt government?
In my simple mind these would be all strong reasons to
continue with donor support: if the governement may
not or cannot or does not want to provide the necessary
resources anymore, one would expect the donors to
assist. It’s just the opposite. It’s the successtories that are
made more successfull, and the sinking ship is just left to
sink faster.
Of course there are exceptions, it can’t be repeated too
often: the Scandinavian countries keep on supporting the
‘failing system’, realising that their support is more
important than ever. But the majority withdraws its funds
VIH, les remous politiques, les changements dans l'économie
globale, les programmes d’ajustement structurel, et en plus, la
réforme du secteur santé. Les indicateurs ne se comportaient
plus comme ils auraient dû ou comme il était prévu. Les
programmes ne remportaient plus autant de succès, les
donateurs se dérobaient et les expatriés étaient rappelés à leur
port d'attache; une nouvelle brebis galeuse était née.
Est-ce que le système a vraiment échoué, où est-ce que le
milieu a changé tellement que le système a sombré?
Qu'est-ce qui a causé cet échec? Est-il juste d'accuser les
professionnels de santé de la détérioration du système de santé,
étant donné qu'à l'heure actuelle le gouvernement ne dépense
que x $ par tête par an, par rapport à y $ il y a dix ans? Nous
sommes tous d'accord sur le lien incontestable, ou même
directement dérivatif, entre le développement sanitaire et
économique. Les problèmes économiques avec lesquels le
Zimbabwe est confronté déjà depuis longtemps sont causés
maintenant par une absurdité fiscale. Les inconsistances fiscales
ont entraîné un déficit budgétaire très élevé, financé par des
prêts intérieurs et une politique monétaire provoquant une
inflation importante, ce qui cause une réduction de la
compétitivité en dépit d'un taux de change contrôlé. La solution
serait donc de rogner sur le budget du gouvernement, de
financer la partie récurrente du budget par les rentrées de
l'impôt et non pas par des prêts, une politique des revenus
basée sur un gel général des salaires de base dans les secteurs
public et privé et une mmonaie qui peut fluctuer à l'intérieur
d'une marge étroite. C'est simple. Supersimple. Du moins pour
les conseillers économiques surpayés qui de temps en temps
passent quelques jours dans une des suites les plus chères de
l'hôtel Hilton. Malheureusement ni le diagnostic, ni le remède
ne changent rien à la réalité quotidienne avec laquelle le
professionnel de santé est confronté dans sa clinique.
Est-il juste d'accuser le professionnel de santé de la diffusion
de ce virus mortel qui touche plus d'un quart de la population
adulte, comparé à seulement quelques pour-cents dans les
années quatre-vingt? Est-il juste d'accuser le professionnel de
santé de l'abîme qui sépare les pauvres des riches et qui est
causé par des programmes d’ajustement structurels non adaptés
et par un gouvernement indifférent, ou même corrompu?
Pour un esprit simple comme le mien ce sont toutes des
bonnes raisons pour continuer le support financier: si le
gouvernement ne veut ou ne peut plus garantir les moyens
nécessaires, on s’attendrait à recevoir l'assistance des bailleurs
de fonds. Mais paradoxalement ce ne sont que les réussites qui
reçoivent plus de support; on est très rapide à quitter les navires
à la dérive.
Bien sûr il existe des exceptions, je ne peux pas le dire assez,
les pays scandinaves continuent à soutenir le 'système en échec’,
sachant que leur support est plus important que jamais. Mais la
plupart des bailleurs de fonds retirent leurs finances ou, dans le
meilleur des cas, les accordent à d'autres pays qui réussisent, en
créant de nouveaux ‘chéris’ temporaires. Ceci est dû à un
or, in the best case, directs them to other succescountries,
creating new temporary donor darlings. The shortsighted
reasoning still being that support should be temporary
and directed towards countries with governments that
guarantee its effective use. I totally disagree. Donor
support is an expression of international solidarity and
therefore should be unlimited in time and in space.
Moreover there are thousand ways to bypass corrupt
governments in this era of decentralisation.
And the Zimbabwean health worker is left behind with
the burning question “where did we go wrong?”…
Raisonnement à court terme selon lequel le support devrait être
temporaire et uniquement accordé aux pays qui peuvent assurer
une utilisation efficace de ce support. Je ne suis pas du tout
d'accord. Le support financier est une expression de solidarité
internationale et pour cette raison il devrait être illimité tant
dans le temps que dans l'espace. En plus il existe des milliers de
manières pour contourner des gouvernements corrompus dans
ce temps de décentralisation.
Et le professionnel de santé zimbabwéen est abandonné à
son sort, hanté par la question: "où avons-nous échoué?"…
_________
La santé au Katanga : « un chemin de croix »
CASIMIR MANENGO (CIPS 1998-99) LUBUMBASHI, RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO
(zones des combats), dans le nord-est de la province du
Le contexte de guerre que connaît le République
Démocratique du Congo depuis 1996 et les conséquences Katanga, se sont pour la plupart déplacées vers Lubumbashi.
socio-économiques qu’elle a engendrées, ont entraîné une Elles ont été abritées dans « des sites de déplacés ». Ces
mouvements des populations ont entraîné une explosion
dégradation du fonctionnement des structures de santé
démographique. La population est en effet passée de près d’un
qui, déjà, n’étaient pas très opérationnelles. Au Katanga,
million à 1.5 - 2 millions d’habitants en moins d’une année. Sur
avoir accès aux soins de santé de qualité est devenu
le plan de l’infrastructure sanitaire, seules trois institutions
presque impossible pour le Congolais moyen.
publiques de santé (Hôpital Général Sendwe, les Cliniques
Face à un secteur public complètement désarticulé, la
Universitaires de Lubumbashi et le centre mère-enfant de la
médecine privée a pris un essor si important que les
autorités sanitaires de la Province ne sont plus en mesure Katuba) sont encore fonctionnelles mais leur capacité d’offre
de services est déjà très limitée. Cette accroissement rapide de
de suivre quoique ce soit. Les dispensaires ou
la population a pour conséquence une surpopulation de la Ville
polycliniques privés et les « kiosques à médicaments »
de Lubumbashi avec comme corollaire une aggravation des
s’ouvrent à n’importe quel prix et dans n’importe quelles
problèmes de santé pour une ville dont les conditions sanitaires
conditions.
étaient déjà précaires et les structures publiques de santé peu
Dans un tel environnement, la planification et la
fonctionnelles. Le cantonnement des déplacés de guerre dans
régulation du secteur de la santé deviennent un exercice
les sites de déplacés ainsi que des recrues militaires dans des
pratiquement impossible à réaliser aussi bien pour les
camps d’entraînement peu salubres ont constitué des facteurs
autorités sanitaires que pour les autres acteurs de la santé.
propices à l’éclosion des épidémies. A titre d’exemple, nous
L’objectif de ce texte est de pousser un cri d’alarme pour
citerons l’épidémie de méningite à Lubumbashi aux mois
faire prendre conscience de la catastrophe humanitaire en d’avril, mai, juin et juillet 1999, l’épidémie de rougeole à
cours et non de passer en revue tous les problèmes
Mulongo (District du Haut-Lomami) et les épidémies de
auxquels est confronté le Katanga dans le domaine de la
diarrhée dans les camps d’entraînement militaire et des sites des
santé.
déplacés.
Néanmoins, dans cet océan de problèmes socioCette situation fait que la ville de Lubumbashi constitue à
sanitaires, nous avons choisi de décrire deux phénomènes
l’heure actuelle une poudrière sanitaire et il suffirait d’une
qui, à notre avis, contribuent à aggraver la situation
étincelle pour que tout explose et qu’on assiste à une
sanitaire de notre Province : l’explosion démographique à
catastrophe humanitaire sans précédent.
Lubumbashi et la pratique anarchique de la médecine
privée.
Explosion démographique dans la Ville
de Lubumbashi (Chef lieu de la
Province)
La déstabilisation que connaît le pays des suites de la
guerre, entraîne des mouvements des populations très
difficiles à contrôler avec toutes les conséquences
imaginables sur les plans démographique, écologique et
socio-économique. Au Katanga, les populations des
districts administratifs du Haut-Lomami et du Tanganyka
Pratique anarchique de la médecine privée
Face aux difficultés socio-économiques, le personnel de santé,
en particulier les médecins, a mis en place des stratégies de
survie parmi lesquelles trois sont actuellement les plus prisées.
-
La privatisation officieuse des services publics de santé :
en plus des frais officiels que les patients doivent payer à
l’institution hospitalière, les médecins exigent de ceux-ci
un payement direct avant de poser un acte quelconque. Et
très souvent le montant demandé dépasse de loin (2 - 4
fois) le montant perçu par l’institution de santé.
-
Le détournement de malades des institutions publiques
vers les formations privées : un réseau médecinsinfirmiers s’est tissé pour intercepter les patients nantis
dans les consultations externes (dispensaires) des
formations publiques et les détourner vers les services
privés, propriétés des mêmes médecins, ou consultants,
dans ces services.
Un phénomène « extra-muros » : la majorité des médecins
des hôpitaux publics (Etat ou entreprises publiques) ont
des consultations dans des dispensaires ou polycliniques
privés où ils passent la majeure partie de leurs journées de
travail. Il ne viennent au service que pour marquer leur
présence pendant quelques temps et disparaître.
Tous ces facteurs mis ensembles font que le Lushois
(habitant de Lubumbashi) ne sait plus à quel saint se vouer
pour résoudre ses problèmes de santé même en cas d’urgence.
Ajouter à cela le fait que le revenu moyen du Congolais est
moins de 100$US/an alors qu’il doit faire face aux frais des
soins de santé qui dépassent de loin sa bourse. A titre
d’exemple, pour une intervention chirurgicale, le patient doit
payer en plus des frais d’intervention et de séjour, toute la
trousse chirurgicale en allant des solutés de perfusion à la
seringue en passant par les fils de suture, le désinfectant, la gaze
pour compresses, l’oxygène. Il ne lui reste plus qu’à amener le
matériel chirurgical et les linges. Une appendicectomie à
Lubumbashi coûte au bas mot entre 150 et 200$US.
-
Où voudrait-on que le Lushois, commun des mortels,
trouve une telle somme d’argent ? Même la fameuse
solidarité africaine ne peut plus jouer car, tout le monde
est noyé dans le fleuve de la misère.
Dans un tel contexte, l’Etat ne consacre pratiquement
plus rien à la santé car il est trop préoccupé par l’effort de
guerre. Et les ONG, que sont-elles devenues ? Elles ont
réduit considérablement leur appui aux structures de
santé et n’interviennent plus qu’en qualité de pompiers
pour éteindre de temps en temps quelques foyers
épidémiques, ou ne font plus que saupoudrer leur
assistance à quelques populations cibles : aide aux
déplacés de guerre, aux centres pénitenciers, aux enfants
mal nourris, aux désœuvrés... Toutes ces actions sont tout
à fait ponctuelles et ne s’inscrivent pas dans un plan
d’action sectoriel. Leur pérennité n’est donc pas du tout
garantie.
En conclusion, nous pensons que sans une solidarité
nationale et surtout internationale, la situation sanitaire de
notre pays en général, et de notre province en particulier,
court vers une catastrophe humanitaire certaine où les
populations mourront sans que personne ne s’en émeuve.
Nous en appelons à la conscience de l’humanité pour
sauver encore ce qui peut l’être.
Publishing articles seem impossible but telling a story is possible
ELISABETH TARIRA (ICHD 1997-98) ZIMBABWE
This is a consultancy study described by a bush doctor who has
never published even one article as a contribution to the health
issues worldwide. Anyhow I do not sulk about it because my
contribution is through service delivery in remote areas of
Zimbabwe and I feel quite happy with that indeed.
One of my teachers of the Antwerp Institute of Tropical
Medicine (Bart Criel) asked me to be part of a consultancy
team that would conduct a baseline survey assessing the health
needs of Gokwe North District in the Midlands province in
Zimbabwe. This was in preparation for the eventual
establishment of a support project by the Belgian NGO Medicus
Mundi Belgium to the district health services system of Gokwe
North. Though timid and fearful, I accepted the challenge
which turned up to be a pleasant learning opportunity for me.
District (writer of this story). Before getting into the
field we had a preliminary meeting with the Medicus
Mundi representative who organised theconsultancy. The
purpose of this meeting was to establish how we were
going to carry out the whole exercise including the
remuneration part of it. Among ourselves we chose a
team leader, a secretariat, an organizer of the logistics part
as well as one who would handle the questionnaire. These
little things seem frivolous but are important if a job is to
be done in a non-chaotic manner. We built our team, a
harmonious team I can say, because we managed to
conclude the exercise within the stipulated time, without
flaring tempers or stress.
The consultancy evolved around five principal axis for action
as emphasized in the ongoing district support project in yet
another district of my country (Tsholotsho district in
Matabeleland North province – i.e. the District Health Services
Management or DHSM project). These are team building,
strengthening of human resources, rationalization of structures,
rationalization of activities and extension of the coverage in the
provision of a comprehensive package of quality health care.
After travelling together for four hours, we managed to
learn more of each other’s background, work and likes.
Upon our arrival in Gokwe South District, we met with
the District Medical Officer and his team District
Executive Team, re-informed them on the purpose of
our visit. We drew up our week’s itinerary. Six days of
intensive travelling were scheduled to cover a superficial
area of 9,300 Square kilometers, visiting 19 First Line
Health Services and 2 Rural Hospitals.
The group of consultants consisted of three people i.e. Dr. C.
Zishiri Provincial Medical Director (PMD) of the Midlands
Province, Mr M.Chidavaenzi scientist from the Harare-based
Blair Research Institute and Dr. E. Tarira DMO of Muzarabani
As we traveled to each health center we noted down
the state of the roads, the accessibility to the health
centres, the distance from the health centres to the next
referral center and if any barriers existed, we checked
whether they are temporal or permanent. At the health facility
itself, we looked at the availability of telephone, radio and
electricity/solar. From the staff we enquired on the workload, on
problems/constraints that staff encountered, and what they thought
would be the possible solutions, if any. We also enquired about the
quality of the dialogue with the community and their channels of
communication with them as well as with the District Health
Executive. We also checked whether any community efforts existed
aiming to improve on the clinic premises and the health care
services.
While we gathered this information, I personally managed to learn
quite a number of things that I could apply to my own district. This
exercise was an eye opener for me. All along I thought that health
services in Zimbabwe were fairly good everywhere, but alas that was
not the case. Such a vast area with a population of 203,231 had not
even one resident doctor and yet every year we have more than 40
graduates coming out of the University. No private surgeries existed
in the area except one private clinic owned by a mine. This of cause
called back into my mind those lectures on the rationalization of
both human resources as other resources. This can only be possible
if the professionals themselves are committed and are backed up by
good conditions of service.
A most striking feature I noticed in this Province
was the concept of the Chloroquin Holders. Many
villagers, especially women, were distributing
chloroquin. I questionned whether this practice was
not going to lead to (more) drug resistance… In the
whole process nothing seemed to have been put in
place to evaluate the impact of the whole exercise,
nor to appreciate the advantages and disadvantages
as encountered by the distributors themselves.
Another sad and painful observation was that all the
clinics with the exception of 2 or 3 had no EPI gases
and vaccines. We could see mothers being sent back
home after travelling for many kilometers to have
their children vaccined. Transport was a problem, so
vaccines and gases could not be delivered. Last but
not the least, there was the fact that some two clinics
were built on unsuitable sites, floods were
threatening to wash away the institutions. Plans were
in progress for a relocation of these two clinics but
there was no master coverage plan to be followed,
and thus a risk of building again on an inappropriate
place.
From one health center to another we listened to the plight of
those scattered health workers, who obviously yearned for a regular
supervision and support from the District. The clinics which had
motivated staff and functional Ward Health Teams were clearly
better off. The environment looked well kept and the moral of the
staff was up. Inspite of the difficulties they had in transferring very
ill patients, the hard work and the almost total isolation from luxury
life they faced, staff felt their burden attenuated by the
understanding of the community. In some clinics, the people
themselves had a concern for the welfare of their health workers,
the environment and the activities off the clinic. The staff on the
other hand felt to be pat of the community. They took part in their
celebrations as well as their funerals.
At the end of the visit I was aware that Gokwe
North District is a territory in which lots can and
needs to be done in order to improve the overall
performance of the health services. I actually myself
learned a lot from this consultancy , which made me
recall many of the concepts learned during my own
ICHD course at the Public Health Department in
Antwerp.
News from Lima, Peru : a letter from Dr Augusto Paz Gamarra (ICHD 1995-96).
November 5th 1999. Dr Paz writes:
‘When I was reading the annual report 1998 that was sent to
me via the INFI Newsletter, I was very happy to discover that
two classmates of mine – Pierre Blaise and Sylvie Dugas – are
now working at the ITM. I am sure they are doing a great job. I
am currently working at the Maria Auxiliadora hospital and at
the San Martin university. Since August 1998, I am also in
charge of the training unit at Maria Auxiliadora hospital. In
addition, since November 1996, I am part of the central team of
‘facilitators’ providing training on the strategy of ‘Integrated
Management of Childhood Illness’. This strategy, as you may
know, focuses on the first line health services, and in the case of
Peru especially on those first line health services located in the
mountains and the jungle.
At the moment, a reform of the health sector is taking place in
my country. Practically, this means a reinforcement of the
peripheral services, organising the hospital in such a way as to
complement rather than to compete with the first line,
and trying to improve the quality of care delivered at the
services. One of the problems in this process is that,
besides the scarcity of resources, some people are
resisting the changes. The reform has to struggle with
the difficulty that there is no clear definition of what
quality of care really is. In Peru, the focus is largely on
client satisfaction rather than on comprehensive,
integrated and continuous care.
I was very pleased to read that a postgraduate public
health course is now being organised in Ecuador with
the support of the ITM. I wish the colleagues from
Ecuador success and shall definitely try to send Peruvian
participants to their course.
My best regards to all the staff of the department of
public health. Sincerely yours,
Augusto Paz Gamarra, Lima, Peru.
Something unreal
LUDWIG APERS (ICHD 1997-98)
It seems unreal, and yet not: to read the news on the
country you’re staying in by a round-about route of several
thousands of kilometres. Unreal because Zimbabwe
disposes of satisfactory means to meet the demands for
news and information, and yet not because news in the
year 2000 can be obtained in a trice through the worldwide web. When Stanley, the journalist, wanted to report
about Africa in the middle of the previous century, he had
to wait for months, his audience was nonetheless waiting
anxiously for news about this blind spot on the map, the
mysterious black continent. Now I have to be informed by
satellite of my staying in a country on the edge of civil war,
in which human rights are prejudiced every single day, that
is ruled by a nutty dictator and from which I will have to
be evacuated rather soon than late by unflinching
European troops. That’s what I believe to understand
from European news coverage on the Net. To be honest, I
hadn’t experienced things like that myself. A bit of surfing
through Belgian newspapers and other news channels
usually gets me dazed, and sometimes I even believe I am
entitled to a little self-pity. Daily life generally gets me over
that self-pity pretty soon. During the long 1st of May weekend, for instance, the Harare International Festival of Arts
was organised in Harare, the capital of this country of
machete brandishing Negro's. There I have attended two
dance performances, a gospel service and an art
exposition. There were another 15 000 art lovers at this
festival, which was organised flawlessly, where not the
slightest bit of violence was noted, and that was praised by
native and foreign artists that were ready to lay down their
life to perform on one of the many stages. The television
crews of CNN and BBC were conspicuous by their
absence. They had once again discovered an electoral
meeting startled by a motley crew trying to conquer a spot
in the international news.
Stanley too preferred mentioning these events in his
reports, which made things easier when later they wanted
to conquer and exploit bits of land here and there, without
remorse. Or rather, his superiors chose to publish those
passages that described the crudeness and the
primitiveness, over his extensive objective reports on a
different culture in an exotic world. The conquering and
exploiting today are still of the order of the day, there’s no
doubt about that. Not only the exploitation of blacks by
whites, but mainly of blacks by blacks.
Let’s take the conquering for instance: the motives for
Zimbabwe’s involvement in the war in RDC are not very
different from the ones handled by the Belgian King
Leopold II in the Congo: i.e. to have access to the
tremendous mineral and agricultural resources of the
country.
Quelque chose d’irréel
D'un côté cela semble irréel, d'un autre côté pas: reçevoir par
un détour de plusieurs milliers de kilomètres des nouvelles sur
le pays dans lequel on séjourne. Irréel parce qu'au Zimbabwe il
existe suffisamment de moyens pour répondre à cette
demande de nouvelles, et peut-être pas tout à fait irréel parce
que de nos jours on peut en quelques secondes obtenir des
nouvelles via le web. Lorsque le journaliste Stanley, au milieu
du siècle passé, voulait rapporter ses expériences d’Afrique, il
ne pouvait le faire que des mois plus tard, bien que le public
ait anxieusement attendu de ses nouvelles sur ce mystérieux
continent noir. Et maintenant j'apprends par satellite que je
séjourne dans un pays à deux doigts d'une guerre civile, dans
lequel les droits de l'homme sont violés chaque jour, qui est
gouverné par un dictateur devenu fou et duquel je devrai peutêtre être évacué par des troupes européens impavides. C'est ce
que je pense pouvoir déduire de l'information européenne sur
le web. Mais je dois vous avouer n’avoir jamais perçu les
choses de cette façon. Ainsi, la lecture des journaux belges et
des autres chaînes d’information disponibles sur le web, me
rend un peu confus, et parfois je crois même être habilitié à
pouvoir m’appitoyer sur moi-même. La vie quotidienne m'aide
en général à dépasser assez vite ce sentiment. Ainsi,
l’International Festival of Arts a été organisé pendant le week-end
prolongé du premier mai à Harare, la capitale de ce pays pleins
de nègres brandissant leurs machettes. J'y ai assisté à deux
spectacles de danse, à un service de gospel, à quelques théâtres
de rue et à une exposition d'art. Il y avait avec moi encore 15
000 autres amateurs d’art à ce festival, qui par ailleurs était
organisé de façon impeccable et sans la moindre violence. Ce
festival a obtenu des louanges d'artistes nationaux et
internationaux, tous apparemment prêts à risquer leur vie pour
paraître sur un des différents podia. Les équipes de télévision
de CNN et de BBC brillaient par leur absence. Elles avaient de
nouveau découvert l’une ou l’autre réunion électorale où une
bande de fous était en train de se faire une place dans la presse
internationale.
Stanley lui aussi préférait utiliser de tels événements afin
qu'il devienne plus facile par la suite de conquérir et
d'exploiter sans remords des terres ici et là. Ou plutôt, ses
chefs préféraient ces passages qui décrivaient en long et en
large la rudesse et la primitivité des populations Congolaises,
plutôt que des analyses détaillées et objectives traitant de
nouvelles cultures dans un monde exotique. Il est
incontestable que la conquête et l'exploitation sont toujours à
l'ordre du jour. Non seulement l'exploitation des noirs par les
blancs, mais aussi et surtout l’exploitation des noirs par les
noirs.
Prenons le cas de la conquête par exemple: les motifs pour
l'engagement du Zimbabwe dans la guerre en RDCongo ne
diffèrent pas beaucoup de l’intérêt que portait le Roi Léopold
II pour le Congo: c’est-à-dire la présence de ressources
minérales et agricoles considérables.
Or let’s consider exploitation: the entire smear campaign
about the division of lands in Zimbabwe is not much more
than a political strategy in order to win the elections and to
continue the exploitation of poor blacks by rich whites ànd
blacks. A provoked dioxin crisis we could say, in this case
to maintain a government party in power, and not to
install the opposition. The theme is equally delicate: what
health means to a Belgian, the division of lands is to the
Zimbabwean. It’s only of a less recent date: the land issue
dates back to the origin of the country, that was still
named Rhodesia in that period.
How this issue could so easily be transformed into an
election theme and in that way rouse the emotions until far
beyond the country’s borders, needs an explanation. An
explanation that is more substantial than a few superficial
television images of black hot-heads and that somewhat
nuances the classical image of barbarians hitting out at
each other.
A little piece of history. Well over a hundred years ago
Cecil John Rhodes, servant of Her Majesty Queen Victoria
of England, gave away large pieces of land, of what in that
period was still called Mashonaland, to the 200 pioneers
who had rendered the local population harmless by means
of machine guns and crafty treaties. The law of the jungle
along the lines of the American model. After the machine
guns came the civilisation mill that introduced taxes,
constitutions and land laws, as well as many positive things
for the country and its population. And mainly these land
laws have laid the foundations of current problems.
A few examples: the hut tax was one of the first
measures to be taken. It forced the autochthonous
population to go and work in the white man’s farms in
order to earn the money to pay the tax (money that didn’t
even exist before 1890, savage as they were, those
Negro's); in 1915 the reservations for natives were created,
pieces of land on which the native population could thrive
without harassing the white people; in 1931 the law on the
division of lands was adopted by a uniformly white
parliament, causing the following division of the country:
8.4 million hectares of reservations for natives, 3 million
hectares of land with rights of ownership for native
people, 19.6 million hectares for Europeans and 7 million
hectares without a fixed destination (mainly nature
reserves). Around this period 50.000 whites were staying in
Rhodesia, as well as something over 4 million blacks. In
1969 came the Land Property Law that established the
European territory at 18 million hectares, the African
territory as well at 18 million hectares and state property at
2.6 million hectares. At first sight this division seems
reasonable, if it wasn’t for the fact that the European
territory consisted of the most fertile land, worked by 6682
white families, whereas the African territory comprised
poor lands, worked by 680 000 black families. In other
words: a disproportion of 1 hectare of sand for the blacks
compared to 100 hectares of fertile grounds for the whites.
Until 1950 this was still possible because “there weren’t
any human rights yet”, but after 1950 this could be judged
unjust on the basis of these rights. In the end it didn’t
change much.
Ou prenons l'exploitation: la campagne de dénigration sur la
division des terres au Zimbabwe n'est rien d’autre qu'une
stratégie politique pour gagner les élections et pour continuer
l'exploitation des pauvres (noirs) par les riches (blancs et
noirs). Cela ressemble à une véritable crise de dioxine
provoquée, dans le cas présent dans le but de maintenir en
selle un parti gouvernemental, et non pas pour amener un
parti d’opposition au pouvoir. Il s’agit pourtant d’un thème
fort délicat: ce que la santé est aux Belges, la division des
terres l’est aux Zimbabwéens. Le thème est seulement bien
plus ancien: la question des terres remonte à l’origine du pays,
à une époque où il s’appelait encore Rhodésie.
La facilité avec laquelle cette problématique s’est
transformée en un thème électoral majeur, qui d’ailleurs
bouleverse les esprits bien au-delà des frontières, justifie un
examen plus profond. En effet, il nous faut une explication
qui va au-delà de ces images de noirs excités et qui nuance
l’image ‘traditionelle’ que l’on se fait à propos de conflits entre
populations barbares.
Un petit bout d’histoire. Il y a maintenant plus de cent ans
que Cecil John Rhodes, serviteur de Sa Majesté Reine Victoria
d’Angleterre, a distribué de grands lopins de terre – d’un pays
qui s’appelait alors encore Mashonaland - aux 200 pionniers
qui avaient neutralisé la population locale à l’aide de
mitrailleuses et de traités rusés. Le droit du vainqueur style
américain. Après les mitrailleuses vint la machine civilisatrice
avec - à côté de choses positives - l’introduction de taxes, de
constitutions et de lois de distribution de terres. Et ce sont
surtout ces lois qui constituent la base des problèmes actuels.
Quelques exemples: une des premières mesures prises était
l’introduction d’une taxe sur les cabanes (hut tax). Celle-ci
obligait la population indigène à travailler dans les fermes des
blancs en échange de quoi ils recevaient un salaire avec lequel
ils pouvaient payer cette taxe (l’argent n’existait pas avant 1890
- tellement incivilisés qu’ils étaient, les noirs); en 1915 les
réserves pour les indigènes furent créées, des morceaux de terre
infertile où la population indigène pouvait passer son temps
sans déranger les blancs; en 1931 le parlement, uniformément
blanc, a voté la loi sur la division des terres, qui a mené à la
division suivante du pays: 8,4 millions d’hectares de réserves
pour les indigènes, 3 millions d’hectares de terres avec droit de
propriété pour les indigènes, 19,6 millions d’hectares pour les
Européens et 7 millions d’hectares de terres à destination
inconnue (surtout des parcs naturels). Vers cette période
50.000 blancs séjournaient en Rhodésie, par rapport à plus de
4 millions de noirs. En 1961 suivit la Loi sur la propriété de terre
qui a fixé le territoire européen à 18 millions d’hectares, le
territoire africain également à 18 millions d’hectares et le
territoire publique à 2,6 millions d’hectares. A première vue
ceci paraît une division raisonnable, si ce n’est que le territoire
européen comportait les terres les plus fertiles, travaillées par
6682 familles blancs et que le territoire africain comprenait des
terres arides, travaillées par 680 000 familles noires. Ceci
équivaut à un hectare de sable pour les noirs et 100 hectares
de terres fertiles pour les blancs. Une telle injustice était
encore possible jusqu’en 1950 parce que les droits de l’homme
« n’existaient pas encore », après 1950 cependant ceci était
jugé comme etant inacceptable. Mais en bout du compte, cela
n’a pas beaucoup changé.
So that a bloody civil war ( in which well over a
thousand whites and almost twenty thousand blacks died)
and an international boycott against the white minority
regime were necessary before Zimbabwe finally became
independent in 1980. Then a painful, yet peaceful conflict
followed to set right the historically grown disproportion
in the division of lands. This period was mainly
characterised by unwillingness on behalf of the white
landowners, meaning that they would hire expensive
lawyers to sabotage the expropriations by all possible legal
means , and by poor organising skills of the black people,
who mismanaged the finally expropriated pieces of land or
who simply donated them to party bigwigs.
De sorte qu’il fallait une guerre de libération sanglante (dans
laquelle plus de mille blancs et presque 20 000 noirs sont
morts) et un boycot international contre le régime blanc
minoritaire pour que le Zimbabwe devienne indépendant en
1980. Alors s’ensuivit une lutte pénible, mais pacifique, afin de
corriger le déséquilibre historique dans la division des terres.
Cette période fut caractérisée principalement par la mauvaise
volonté des propriétaires blancs, se manifestant par le recours
à des avocats (coûteux) pour contrecarrer les expropriations à
l’aide de tous les moyens légaux, et par un manque de
capacités organisationelles de la part des noirs qui géraient mal
les terres expropriées ou qui les donnaient simplement aux
bonzes du parti.
Result: in 1997 13,5 million hectares of land are still in
the hands of 4200 mainly white landowners, compared to
19,5 million hectares for nearly 1 million black families.
The above-mentioned figures obviously are as dull as
ditchwater, but provide nevertheless an indispensable
background to the images of a war veteran waving an axe
in front of a 2-meter high fence, behind which a poor
white farmer’s family stare into the cameras, trembling
with fear. We can only ask ourselves why this hasn’t come
to a crisis earlier. Besides the harrowingly unjust division
of lands there is also the traditionally superior attitude of
the white people with regard to the black people: until
1980 also the Zimbabwean constitution contained
inconceivably discriminating apartheid laws. After the
independence these laws were abolished, but this didn’t
put an end to the racist attitude of the whites.
Résultat: en 1997 toujours 13,5 millions d’hectares sont aux
mains de 4200 propriétaires surtout blancs, comparé à 19,5
pour presque 1 million de familles noires. Les chiffres cidessus peuvent paraître abstraits et ennuyeux, mais ils
permettent de mieux ‘cadrer’ les images télévisées d’un vétéran
noir brandissant une hache devant la clôture de la ferme d’une
famille de paysans blancs, paralysée par la peur. Il reste
cependant la question pourquoi cette situation n’a pas explosé
plus tôt. Outre une division des terres poignamment injuste, il
y a cette attitude de supériorité des blancs vis-à-vis des noirs:
jusqu’à 1980, l’apartheid était toujours inscrit dans la
constitution sous forme de lois racistes. Après l’indépendance
ces lois ont été abolies, mais l’attitude raciste des blancs a
subsisté.
This doesn’t alter the fact that the entire land issue was
dragged up by an obsessed president and by a government
party eager for power, that feel a serious opposition
breathing down their necks for the first time. All in all a
fine sample of politically-strategic reasoning, if it wasn’t for
the fact that things got out of hand and the limits of the
generally accepted political pre-electoral scheming were
overstepped. Along with the stirring up of the land issue
old wounds, that were already merely scars, were ripped
open. Old wounds in which the president shamelessly
pours salt so that everybody who deviates from his
opinion, automatically gets labelled as an opposition
member and possibly gets exposed to brutal oppression by
his goaded followers. Eagerly recorded by international
television cameras. Whereupon follows international
indignation, boycott of tourism, further economic loss,
more chances at turmoil, a progressive spiral towards
oppression. It took the journalist Stanley three years to, by
order of Leopold II, King of Belgians, look for the
potential richness of the Congo Basin. The most
important consequence of his coverage, in the political
sphere, was the colonisation of large parts of Africa, but
this is already decades later. The current coverage reaches
our living-rooms in a few seconds and has political
consequences within a few days. Images that are recorded
by television crews staying in four star hotels, that check
their flight schedule at night for their next mission in, let’s
say, Indonesia. For whom doesn’t want to look beyond the
surface, these images do not deviate much from the
primitive sketches in Stanley’s journals…
Ceci n’enlève rien au fait que la question des terres a été
déterrée par un président obsédé et un parti gouvernemental
despotique qui font l’expérience, pour la première fois, d’une
opposition sérieuse. Un bel échantillon de ‘raisonnement
politico-stratégique’, pourrait-on conclure, si la situation
n’avait pas dégénérée et si les limites acceptables d’un
‘magouillage’ politique préélectoral n’avaient pas été
dépassées. L’attisement de la question des terres a entraîné le
ravivement des blessures oubliées. De vieilles plaies dans
lesquelles le président retourne le couteau d’une manière
éhontée, de sorte que toute personne avec une opinion
divergente soit immédiatement qualifiée d’opposant et exposé
à une oppression par les disciples excités du Président. Tout
ceci avidement enregistré par les caméras de chaînes de
télévision internationales. Et ainsi nous revenons à une
indignation internationale, un boycottage du tourisme, une
déchéance économique progressive, et finalement une
nouvelle spirale d’oppression.
Stanley a mis trois ans, sur ordre de Léopold II Roi des
Belges, pour partir à la recherche des richesses potentielles du
bassin du Congo. La conséquence politique la plus importante
de sa mission fût la colonisation de grandes parties de
l’Afrique après quelques décennies. Les informations actuelles
nous arrivent en quelques secondes et ont des conséquences
politiques immédiates. Des images enregistrées par des
équipes séjournant dans des hôtels à quatre étoiles et en
partance pour une autre destination dans le monde, que ce soit
l’Indonésie ou autre part. Pour ceux qui ne souhaitent pas
dépasser une analyse superficielle, ces images télévisées ne
semblent pas être forts différents des esquisses primitives
dessinées dans les journaux de bord de Stanley…
Report of a conference on Health Insurance in India
NARAYANAN DEVADASAN (ICHD 1993-94) INDIA
Through the mediation of Dr Bart Criel from the ITM
Antwerp, I had the opportunity to attend the 1st National
Conference on Health Insurance in India. It was organized
by the Indian Institute of Management (IIM) – Ahmedabad,
which is one the premier management institutions in our
country. Historically, IIM has always been training managers
for the Corporate sector, however, there is a small section
within the IIM-A campus who have been involved in
support of Public systems – namely Government
administration. This group has of late been involved in
Health and is on the advisory board of various State
Governments and International donor agencies.
This Conference on Health insurance was organized to
understand the emerging scenario. For those of you who are
new, India has recently opened up its markets to Private
Insurance companies and everybody is watching with bated
breath as foreign companies open their offices in our
country.
Prior to the Health conference, there were 3 technical
workshops on Health Financing in India, Public - Private
Mix and Quality of Care; all issues very closely linked with
Health Insurance. All these workshops and the Health
Conference were well attended with an average of 100+ on
each day. What was interesting was the spectrum of people
who attended the conference. This ranged from the
Government bureaucrats, to the academicians (PSM Depts.,
economists and Management), to the Corporate Hospitals,
to the Insurance Companies (both Private and Public), to
the Third Party Administrators and Health Management
Groups and finally to the NGOs and Consumer Groups.
The predominant (and vocal) groups were the economists
and the private sector.
Workshop on Health Care Financing
The objective of this workshop was to understand health
sector financing in India, analyse who finances what, study
the implications of user fees, discuss the issue of health
insurance, and finally discuss resource flow implications for
programme management.
India spends 6-8% of its GDP on Health care, but about
75% of this is by private, i.e. out of pocket expenditure.
In India, Health servicesare under the responsibility of the
individual State Governments. They raise their revenue from
tax. They also receive assistance from the Central
Government, either in the form of grants or loans. The
Central Government raises its revenues also in the form of
Central taxes. However, it is also the recipient of various
bilateral and multilateral grants earmarked for specific health
programmes. Not to mention the loans from the World
Bank. It was interesting to note that money received as
grants by the GOI is transferred to the State Governments
as loans.
The Private spending in India is mainly ‘out of pocket’
spending by the individual patients (an average of Rs 600 –
700 per person). The NGOs contribute 0.8% of the total
expenditure on health, while insurance is negligible.
The expenditure on health has been increasing with time,
one and half times faster than inflation. However, this
increase is mainly in the private sector, Government health
expenditure has actually been decreasing in real terms.
Recognising the need for increasing the efficiency in the
Government Health sector financing, some changes have
been made in recent times. These are:
•
Bypassing the Government treasury by setting up
Corporations which handle the finances of specific
programmes, eg AIDS, RCH, Regional / District
Hospital Societies.
•
New Procurement methods like international/national
bidding and shopping
User fees have been in place for many years, however
their operationalisation has been negligible. Of late, this has
been revived in many states where Health Sector Reforms
have taken place. User fees are being charged for services
like labs, ambulance services and also OP registrations. It
has been restricted to District Hospitals and above.
Unfortunately there hardly are data on their performance.
One change that has been made in the new policy is the
decision to use the funds at the location itself, rather than
centralising it.
There were presentations on Community Financing –
where the community controls and manages the finances
and administration of the health sector. The best example of
this apparently is the Kerala Panchayats (elected local
bodies) who manage their Government Health Services.
Workshop on Public-Private Mix
Here the characteristics of the Public and Private Health
services were presented. Some studies of Public – Private
partnership were presented, and their reasons for their
failure analysed. It was interesting that many journals did not
want to publish these studies as they were failures and were
against the international move to privatise.
Unfortunately nobody talked about the impact of this
fragmentation on the health system.
Workshop on Quality of Care
Here also there were a few presentations on experiments
with improving Quality of care in Public Health, in
Hospitals and in Diagnostic Services. Patient/client oriented
services seem to be the need of the hour.
Conference on Health Insurance
The Minister of Health – Govt. of Gujarat inaugurated the
conference with a moving speech requesting the participants
to keep equity issues in mind when discussing Health
insurance.
Prof. Anne Mills of the London School delivered the
keynote address, giving an overview of health insurance and
experiences from various countries, especially Thailand.
Ms Charu Garg gave a presentation on health insurance –
the current scenario. About 10% of the population are
covered by social insurance through employee – employer
contributions. Other than that, the only other insurance
scheme functional is the Private Voluntary Health Insurance
which covers about 2 million people. This is mainly
subscribed to because of the tax benefits.
Then there was a panel discussion on the Challenges for
Health Insurance in India. Presentations were made by
various people – the Government regulatory bodies, insurance
companies, Corporate Hospitals, Third Party Administrators,
and consumer groups. Each brought in their perspectives, but
it was very clear that the bottom line was profits. The
Insurance companies clearly stated that they were interested in
the middle class and the upper class and that the poor had to
be happy with the government services. They feel that by
putting pressure on the health providers, they would be able
to improve the quality of care. However, they agreed that in
return the cost to the consumer would go up.
Also they felt that the smaller hospitals would become
unviable and so would have to be merged into larger
entities. All in all everybody painted a bleak picture for the
poor, the small hospitals and the Public Sector insurance
companies. It was unfortunate that the Insurance
Development Regulatory Authority also concurred with
this, he has restricted his role to ensuring that the
Insurance companies do what they have promised to do.
Whether what they have promised is against the national
interest is immaterial. On the next day, there were
presentations on experiments with health insurance by
NGOs – the ACCORD case study by yours truly was also
presented. Subsequently the ESI - the Employee State
Insurance was presented; its performance and the new
changes that were being incorporated. While financially it
seems to be doing well, it has a huge reserve; due to the
poor quality, the utilisation by the employees is low. There
were various suggestions, including the possibility of
contracting out services, but apparently it is linked to a
very strong union and so changes will meet with a lot of
obstacles.
To conclude, it is becoming very obvious that health has
been hijacked by economists and by the private sector. For
the latter, the main motive is profits. In the process, a
health system which has been built up over the years is
being steadily dismantled and handed over to the private
sector. It may sound the death knell of Public Health as we
charge to ‘Americanise’ our health services.
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L. Apers, B Criel, V De Brouwere, P.Demunck, P.De Vos, N Devadasan, B.Gryseels, Jia Liming, C. Manengo, Paz
Gamarra, F. Richard, G Segers, E.Tarira. Special thanks to Nadine Van Peer and Nicole Nys for their valuable help with the
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