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Dyslipidémies
I- Définition:
- anomalie métabolique conduisant à une élévation persistante des triglycérides et/ou du
cholestérol total.
- ces anomalies sont potentiellement délétères pour l’organisme (élévation des TG et du LDLc,
diminution du HDLc).
- pathologies chroniques à composante environnementale (alimentation, surcharge pondérale,
activité physique, stress) et/ou génétique, à des degrés divers.
II- Classification:
A- Dyslipidémies primaires: classification de Frédérikson
1- Type I : Hypertriglycéridémie exogène
Elévation des chylomicrons, très rare, non athérogène
2- Type IIa : Hypercholestérolémie pure :
- Familiale homozygote
- Familiale hétérozygote
- Non familiale, polygénique
- Elévation majeure des LDLc
- très rare, très athérogène
- athérosclérose et mortalité coronaire très précoces (20- 30 ans)
3- Type IIb : dyslipidémie mixte
Elévation des triglycérides, VLDL, fréquente, athérogène
4- Type III :
Elévation des IDL, très rare
5- Type IV : Hypertriglycéridémie endogène
Elévation des triglycérides, VLDL, fréquente, faiblement athérogène
6- Type V : Hypertriglycéridémie endogène/ exogène
Elévation des chylomicrons triglycérides, VLDL, très rare.
B- Dyslipidémies secondaires :
Elévation de la cholestérolémie
- cholestase
- hypothyroïdie
- syndrome néphrotique
- cyclosporine
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Elévation de la triglycéridémie
- béta bloquants
- estrogènes
- alcool
- diabète mal équilibré
- anti protéases
Elévation de la cholestérolémie et de la triglycéridémie
- diurétiques
- corticostéroïdes
- rétinoïdes
- syndrome néphrotique
- urémie
III- Manifestations cliniques :
1- complications cardio-vasculaires
2- manifestations dues à l’élévation du LDLc:
- arc cornéen (gérontoxon).
- xanthélasma.
- xanthomes tendineux (tendons d’Achille et extenseurs des doigts),
aponévrotiques et sous-périostés (tubérosité tibiale antérieure).
3-
manifestations quand élévation majeure des TG:
pancréatite aigüe (TG>10 g/l).
xanthomatose éruptive.
syndrome de Zieve (anémie hémolytique, ictère, et douleur abdominale).
4- autres manifestations cliniques:
- hépatomégalie et/ou splénomégalie.
IV- Circonstances conduisant à la recherche d’une dyslipoproteinémie:
-
âge > 45 ans chez homme et > 55 ans chez femme
autre(s) facteur(s) de risque cardio-vasculaire personnels
antécédent CV familial précoce ou personnel
syndrome pluri métabolique
situation favorisant leur élévation (corticothérapie, insuffisance rénale, diabète
déséquilibré,......
dyslipidémie familiale
élément clinique évocateur
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V- Facteurs de risque cardiovasculaires :
Homme ≥ 50 ans
Femme ≥ 60 ans ou ménopausée
Antécédents de
IDM ou mort subite avant 55 ans
maladie coronaire
chez le père ou chez un parent de 1er
précoce
degré de sexe masculin.
IDM ou mort subite avant 65 ans
chez
la mère ou chez un parent de 1er
Facteurs de risque
degré de sexe féminin.
HTA permanente
Traitée ou non
Tabagisme
Actuel ou arrêté depuis moins de 3
ans
Diabète de type 2
Traité ou non
HDLc < 0,40 g/l
Quelque soit le sexe
Facteur protecteur
HDLc ˃
Soustraire un facteur de risque
Facteurs de risque cardiovasculaire à prendre en considération dans l’évaluation du risque
cardiovasculaire d’un sujet dyslipidémique
Age
Trois niveaux de risque sont ainsi définis :
- risque faible: zéro facteur de risque associé à la dyslipidémie;
- risque intermédiaire: au moins un facteur de risque associé à la dyslipidémie
- haut risque vasculaire: antécédents de maladie cardiovasculaire avérés ou risque considéré
comme équivalent.
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Maladie coronaire avérée : angor stable et
instable, revascularisation, IDM, IDM
Patients ayant des antécédents de
silencieux
Maladie vasculaire avérée : AVC ischémique,
artériopathie périphérique stade II
Atteinte rénale
ou au moins deux des facteurs de risque
suivants :
âge :
• homme de 50 ans ou plus
• femme de 60 ans ou plus
• antécédents familiaux de maladie coronaire
précoce :
• infarctus du myocarde ou mort subite avant
Patients ayant un diabète de type 2, sans
55 ans chez le père ou chez un parent du 1er
antécédent vasculaire mais ayant un haut
degré de sexe masculin
risque cardiovasculaire défini par :
• infarctus du myocarde ou mort subite avant
65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er
degré de sexe féminin
• tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3
ans
• hypertension artérielle permanente traitée ou
non
(se reporter aux recommandations spécifiques)
• HDL-cholestérol < 0,40 g/L (1,0 mmol/L)
quel que soit le sexe
• micro-albuminurie (> 30 mg/24 h)
Patients ayant un risque > 20 % de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé
à partir d’une équation de risque)
VI- Traitement :
Objectifs thérapeutiques :
Le LDLc demeure actuellement le principal objectif thérapeutique, car les preuves de bénéfice
cardiovasculaire reposent sur son abaissement. Cinq objectifs thérapeutiques sont proposés pour
le LDLc en fonction du nombre de facteurs de risque présents.
Niveaux de risque cardiovasculaire
Objectif pour le LDLc (g/L)
0 facteur de risque
< 2,20
1 facteur de risque
< 1,90
2 facteurs de risque
< 1,60
> 2 facteurs de risque
< 1,30
Prévention secondaire cardiovasculaire ou
< 1,00
risque équivalent
Objectifs thérapeutiques pour le LDLc
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Traitement diététique
Il est indiqué en présence de toute anomalie lipidique et de tout facteur de risque.
En prévention primaire, il doit être initié seul pendant au moins 3 mois. En prévention
secondaire, le traitement médicamenteux peut être instauré plus précocement. Dans tous les cas,
le traitement diététique est poursuivi au long cours.
Les mesures diététiques générales sont les suivantes :
- apport lipidique global < 35–40 % de l’apport énergétique total ;
- réduction des graisses saturées (Apport en Graisses Saturées
- privilégier l’apport des graisses mono-insaturées (apport en graisses mono insaturées apport en
Graisses polyinsaturées)
- limiter l’apport de cholestérol alimentaire < 300 mg/j ;
- apport de cinq fruits ou légumes/j ;
- modérer l’apport sodé < 6 g/j ;
- en cas d’excès pondéral, favoriser la réduction pondérale.
Conseils pour l’activité physique
Médicaments :
- les statines
- les résines
- les inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol
- les fibrates
- l’acide nicotinique
Une prise en charge (+++) des facteurs de risque associés est nécessaire : tabagisme, diabète de
type 2, HTA ….
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Le syndrome métabolique
I-
Introduction
La prévalence de l’obésité et du diabète de type 2 augmente de manière alarmante dans les pays
occidentaux.
On estime aujourd’hui à 135 millions le nombre d’individus diabétiques dans le monde.
L’association entre l’obésité, le diabète de type 2, l’hypertension artérielle et plusieurs anomalies
lipidiques est connue depuis plusieurs décennies. Il a été proposé de regrouper dans une entité
unique appelée syndrome métabolique ou dysmétabolique la présence d’anomalies glucidolipidiques associées à l’insulinorésistance, à l’hypertension et à l’obésité abdominale. La notion
que le syndrome métabolique prédispose à la survenue d’un diabète de type 2 et au
développement des maladies cardiovasculaires est progressivement apparue en fonction des
résultats de plusieurs études épidémiologiques.
Il faut souligner que si le syndrome métabolique a été reconnu par l’OMS en 1998 et par les
instances américaines en 2001, cette entité clinique n’a pas encore été officiellement reconnue
comme une entité pathologique par les instances françaises ou européennes.
IIDéfinition
Il existe à l’heure actuelle deux définitions principales, celle de l’OMS (publiée en 1998 puis
amendée en 1999) et celle du National Cholesterol Education Program américain (NCEPATPIII), publiée en 2001 (2). Les deux définitions ont en commun la prise en compte d’une
association de facteurs de risque : hypertension artérielle, hypertriglycéridémie, HDL-cholestérol
bas, obésité androïde et élévation de la glycémie. La définition américaine est la plus utilisée en
pratique clinique Cette définition a été établie à partir des résultats d’études épidémiologiques
nord-américaines qui ont montré que l’association des composants du syndrome métabolique
augmentait le risque cardiovasculaire quel que soit le niveau du LDL-cholestérol.
Il convient de noter que la définition nord-américaine utilise des unités locales comme l’inch
pour la mesure du tour de taille, qui ont ensuite été converties en unités européennes (cm). Du
coup, certaines valeurs seuils retenues paraissent surprenantes comme par exemple le seuil de
102 cm et non pas 100 cm comme critère de tour de taille pathologique chez l’homme. Ceci
souligne l’intérêt d’une définition simplifiée universellement reconnue du syndrome
métabolique qui faciliterait son utilisation en pratique clinique.
Facteurs de risque
Seuil retenu
Syndrome métabolique défi ni comme la présence d’au moins 3 des critères suivants:
Tour de taille
Triglycérides
HDL cholestérol
>102 cm, homme
>88 cm, femmes
≥1,50 g/L
Pression artérielle
<0,40 g/L, hommes
<0,50 g/L, femmes
≥130/85 mm Hg
Glycémie à jeun
≥1,10 g/L
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III- Epidémiologie
L’obésité et la sédentarité sont les deux principaux facteurs qui prédisposent au syndrome
métabolique.
L’augmentation de leur incidence explique la prévalence croissante du syndrome métabolique.
Une récente étude d’observation a montré que le syndrome métabolique était fréquent aux EtatsUnis, touchant environ un individu sur quatre (24 %). La prévalence n’était pas différente selon
le sexe même si certaines caractéristiques étaient plus souvent observées chez les hommes
(hypertriglycéridémie, hypertension) que chez les femmes. D’une manière générale, la
prévalence du syndrome métabolique augmente avec l’âge, affectant plus de 40 % des individus
après 60 ans.
Des études complémentaires sont nécessaires afin de déterminer plus précisément la fréquence
du syndrome métabolique dans notre pays.
IV- Anomalies biologiques dans le syndrome métabolique :
De nombreuses anomalies biologiques sont associées au syndrome métabolique : augmentation
des protéines de l’inflammation et en particulier de la protéine C réactive mesurée par une
technique ultrasensible (CRP), microalbuminurie pathologique (≥ 20 mg/L sur une miction ou
30 mg/24h sur un recueil des 24h), élévation de l’inhibiteur du plasminogène (PAI-1)
responsable d’une réduction de la fibrinolyse, hyper uricémie.
VDyslipidémie et syndrome métabolique
Au-delà de l’hypertriglycéridémie et de l’hypo- HDLémie qui constituent des critères de
définition, on observe d’autres anomalies du métabolisme des lipides : élévation de la
concentration plasmatique des VLDL (very low density lipoprotein) et IDL (intermediatedensity
lipoprotein), présence de LDL petites et denses. Ces anomalies expliquent au moins en partie
l’augmentation du risque cardiovasculaire associé au syndrome métabolique. Les particules de
LDL petites et denses sont plus facilement oxydées et sont considérées comme particulièrement
athérogènes.
VI- Syndrome métabolique et risque cardiovasculaire :
Des études prospectives récentes ont également mis en évidence que la présence du syndrome
métabolique augmentait significativement le risque cardiovasculaire quel que soit le sexe. Cette
augmentation du risque est indépendante des facteurs de risque conventionnels comme le LDLc,
le diabète ou le tabagisme. Chez les diabétiques, la présence surajoutée d’un syndrome
métabolique augmente fortement le risque d’évènements cardiovasculaires, suggérant un effet
additif à celui del’hyperglycémie isolée.
VII- Syndrome métabolique et diabète :
Les patients avec un syndrome métabolique ont un risque accru de présenter ultérieurement un
diabète de type 2. La définition du syndrome métabolique retient la présence d’une
hyperglycémie modérée à jeun (≥ 1,10 g/L et < à 1,26 g/L) qui est associée à la présence d’une
insulinorésistance et qui est un facteur prédictif de survenue d’un diabète de type 2.
VIII-
Conclusion :
Le syndrome métabolique représente une entité pathologique qui concerne une fraction
relativement importante de la population et qui expose les individus à un risque élevé de
maladies cardiovasculaires et/ou de diabète de type 2. Le dosage des lipides plasmatiques
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(incluant la mesure du HDLc) représente un élément incontournable pour le diagnostic et le suivi
du syndrome métabolique.
La prise en charge de ce syndrome qui n’a pas encore été reconnu officiellement en France
soulève cependant plusieurs problèmes à l’échelon individuel et à l’échelon collectif. Faut-il
envisager un dépistage, et quel type de population à haut risque métabolique (obésité,
antécédents de diabète gestationnel, antécédents familiaux de diabète).
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