COTISATION + autorisation 2016 - A l`eau Terre

A l’eau Terre-Neuve Gironde
Siège social - adresse correspondance : 1 Regan – 33113 Cazalis
Tél. 05 56 65 25 90 / 06 62 25 75 75 – Contact : Cathy Dupin – Présidente
Fiche d'adhésion année 2016
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Nom : …………………………………………………..…………………………………………..
Prénom : ……………………………………………… 1ère Date d'adhésion 20___ :
Date d'anniversaire : ……………………………..... Profession (facultatif) : ……………..
Adresse…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Tél. ……………………………………………. Portable : 06
Nombre d'enfants :
Age :
Email : ………………………….@......................
Qualité de membre :
Membre actif avec chien
Membre actif sans chien
Membre adhérent
Membre bienfaiteur
*½ tarif du 1er juillet au 31 décembre
100 euros*
50 euros*
15 euros*
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Règlement :
Règlement :
Règlement :
Règlement :
le :
le :
le :
le :
Informations du chien :
Nom du chien : ………………………………………………………. Né(e) le : ………………..
 Mâle  Femelle
Race : ……………………………………..
N° tatouage : ………………….. Son emplacement : ………………………………………….
N° Puce électronique : 25026 ………………………… Son emplacement :
Dysplasie hanches :  oui  non Stade : Dysplasie coudes :  oui  non Stade :
N° de lot Rage (noté sur le certificat antirabique): …………………………………………..
Vacciner contre la TOUX DU CHENIL. –Novibac ou Pneumodog
Problèmes autres : ………………………………………
Connaissances du membre :
Niveau de natation :  Débutant  Moyen  Nageur  Autre :
Diplômes de secourisme :  PSCI  PSC2  PSE1  PSE2  CFAPSE  BNNSA
Autre :
Date d'obtention :
Permis bateau :
 Fluvial
 Carte mer  Côtier  Hauturier
Quels sont vos objectifs et motivations :
Quelles sont vos suggestions :
NB / Remis à la première adhésion : 1 tee-shirt avec logo asso + 1 autocollant de l'association.
Remplissez cette fiche et retournez-la avec votre règlement à Cathy. Vous recevrez par la suite votre
carte de membre.
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A l’eau Terre-Neuve Gironde
Siège social - adresse correspondance : 1 Regan – 33113 Cazalis
Tél. 05 56 65 25 90 / 06 62 25 75 75 – Contact : Cathy Dupin - Présidente
Autorisation de publication
de photos ou vidéo 2016
Nom :
Prénom :
1ère Date d'adhésion 20---- :
Adresse :
Tél. : (obligatoire)
Portable : (obligatoire)
Autorise :
La publication des photos pour
 Articles de presse écrite
 Articles de presse sur internet
 Photos sur notre site internet ou autre site
 Tournages vidéo télévisés
De
 Ma personne
 Ma famille (y compris mes enfants)
 Mon ou mes chiens
N’autorise pas
La publication des photos pour
 Articles de presse écrite
 Articles de presse sur internet
 Photos sur notre site internet ou autre site
 Tournages vidéo télévisés
De
 Ma personne
 Ma famille (y compris mes enfants)
 Mon ou mes chiens
Fait à
le
201----
Signature
NB : document à remplir obligatoirement