basket - association sportive ventabren

A REMPLIR … A REMPLIR … A REMPLIR
ASV– Section Basket
Je soussigné(e), Nom……………….…………………….. Prénom………………………………………
 Père/Mère/Responsable
légal de l’enfant :
Esplanade des Associations- Salle
Reine Jeanne
 Pratiquant(e)
13122 Ventabren
[email protected]
Nom/Prénom…..……………………….…………………………………..………..
DÉCHARGE PARENTALE (pour les mineurs)
Je m’engage à vérifier que l’entraîneur est bien présent avant de laisser mon enfant Salle Reine
Jeanne lors des entraînements. L’entraîneur n’est en aucun cas responsable de l’enfant avant
ou après ses heures d’entraînements.
Signature précédée de « Lu & Approuvé »
Le Basket à l’ASV
Avec 120 licenciés, la section Basket propose des
équipes dans toutes les catégories d’âges, de
Mini-poussins à partir de 6 ans, aux Séniors … et
ce jusqu’à 77 ans ! Cette année, un responsable
technique va renforcer l’équipe des entraineurs
et nous permettre d’évoluer vers la création d’une
école de basket.
Les catégories d’âge sont les suivantes :
AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE
Je donne à l’ASV – Association Sportive de Ventabren, l'autorisation de reproduire ou
représenter les photographies prises me représentant, moi ou mon enfant, dans le cadre de
manifestations, représentations ou galas, pour les usages suivants:
 publication sur le site internet de l’ASV : http://www.asv-ventabren.com
 autre : Bulletin de l’ASV, Insertions dans les publications municipales
Signature précédée de « Lu & Approuvé »
 Baby & Mini-poussin(e)s : enfants nés de
2005 à 2007
 Poussin(e)s : né(e)s en 2003/2004
 Benjamin(e)s : né(e)s en 2001/2002
 Minimes : né(e)s en 1999/2000
 Cadet(te)s : né(e)s en 1997/1998
 Junior(e)s : né(e)s en 1994/1995/1996
 Séniors : nés en 1993 et avant
Basket Loisirs : adultes ne souhaitant pas
pratiquer la compétition.
Entraînements & Matchs
Reprise le lundi 02 septembre
POUR LES ADHÉRENTS SÉNIORS LOISIRS
UNIQUEMENT
Je déclare avoir été avisé par l’ASV de la nécessité de souscrire une assurance personnelle
« dommages corporels » et :
 certifie sur l’honneur être titulaire d’une assurance individuelle ou familiale
accident & Responsabilité civile.
 déclare ne pas être titulaire d’une assurance couvrant les dommages
corporels et avoir pris connaissance des offres & conditions proposées par
défaut par l’ASV dans le cadre de son contrat Club avec la SMACL* (*. Notice
d’information SMACL disponible auprès de l’ASV).
Signature précédée de « Lu & Approuvé »
Association Sportive de Ventabren
Les entraînements se déroulent à la Salle Reine
Jeanne 1 à 2 fois/semaine selon les catégories, et
les matchs pour les 7 équipes engagées en
championnat départemental (10 ans et plus) ont
lieu chaque week-end de septembre à mai.
Des Plateaux Rencontres 1 fois/ mois sont
proposés aux mini-poussins & des triangulaires
ère
interclubs tous les 15 jours aux poussins 1
année. Des matchs amicaux sont organisés une
fois/mois en semaine pour les Basket Loisirs.
Et toujours cette année, pour les Adultes Loisirs,
possibilité de s’inscrire au Volley, Badminton ou
Athlétisme avec l’Option Multisports !
Pour venir faire un essai ou connaître le
créneau d’entraînement qui vous
convient, contactez-nous !
Responsables : Jean-Pierre
BELTRAN Tl: 06 86 60 64 82
Eric REJIOR Tl: 06 32 19 90 30
Directeur Sportif ASV :
Pierre SOLA
Tél : 04 42 28 88 97 / 06 59 68 85 63
[email protected]
BASKET
Entraînements
Salle Reine Jeanne
Complexe Sportif du Plateau
Planning non définitif
… Contactez-nous …
Mercredi : 15h/16h30
Mini-Poussin
(2005 à 2007)
POUSSINS 1
(2003-2004)
POUSSINS 2
(2003-2004)
BENJAMIN(E)S
(2001-2002)
MINIMES F
(1999-2000)
MINIMES G
(1999-2000)
JUNIORS (19941995-1996)
SENIORS FILLES
LOISIRS
Mardi : 16h45 / 18h
Jeudi : 16h45/ 18h
Mercredi: 13h30/15h
Vendredi : 16h45/ 18h
Mercredi : 18h30/ 20h
Vendredi:17h45/19h15
Mardi: 17h45/19h15
Jeudi : 17h45/19h
Mardi: 19h/20h30
Jeudi : 19h/20h30
Vendredi : 19h/20h30
Mercredi : 20h/21h30
Lundi : 20h30/ 22h30
www.asv-ventabren.com
Dossier d’inscription
Fiche de Renseignements
Section Basket
Saison 2013/2014
 L’imprimé FFBB regroupant :
1. la demande de licence en précisant création, renouvellement (ou mutation).
2. le certificat médical OBLIGATOIREMENT REMPLI SUR CET IMPRIME
3. la demande d’adhésion au contrat d’assurance AIG Europe cochée et signée (PAR DEFAUT : Option A).
 La fiche de renseignements recto/verso ci-contre entièrement complétée et signée
 1 photo d’identité récente
 La cotisation annuelle par chèque* à l’ordre de l’ASV (voir tarif selon catégorie & options de garanties
choisies dans le contrat AIG)
DOSSIER COMPLET A REMETTRE AU PLUS VITE *, DANS UNE ENVELOPPE AVEC
LE NOM DE L’ADHÉRENT ET DE LA SECTION :
 A l’Entraîneur, au Parent Responsable d’équipe ou à Pierre SOLA
 Dans la boîte aux lettres ASV, à gauche de la Salle Reine Jeanne.
*Le championnat débute mi-septembre : les joueurs qui n’auront pas
ramené leur dossier ne pourront pas participer aux 1ers matchs.
Tarifs Cotisations 2013/2014
Tarifs annuels incluant la licence FFBB, l’assurance de base fédérale (Option A sur le formulaire de
licence) et les frais d’adhésion ASV (25 €/an : payables une seule fois si l’adhérent pratique plusieurs
sports au sein de l’ASV).
COTISATION ANNUELLE BASKET
Assurance de Base par
défaut : Option A
Assurance Option B*
 Mini-Basket (2005– 2007)
105 €
113 €
 Poussins (2003 – 2004)
125 €
133 €
 Benjamins (2001 – 2002)
135 €
143 €
Minimes (1999 –2000)
155 €
CATEGORIES
Cadets (1997 – 1998)
Juniors (1994-1995-1996)
Séniors (1993 et avant)
 Loisirs
(180€ pour équipe
régionale)
Nom : ………………………………………………….…… Prénom :…………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………………………… Catégorie:……………………………………
Adresse : ………………………………………..……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél domicile : …………………………………………… Portable :………………………………………………….
E-mail* : ………………………………………………………………………………………………………………………
(* : à renseigner impérativement pour faciliter la communication au sein des équipes)
Section ASV dans laquelle le pratiquant est déjà inscrit : ………………….…………………………
En cas d’accident :
Médecin : ……………………………………………………………… Tél : ……………………………………………..
Personne à contacter : …………………………..…………….. Tél : ……………………………………………..
Antécédents médicaux à signaler : ………………………..………………………………………………………
163 €
AUTORISATION DE TRANSPORT POUR LES
DÉPLACEMENTS
(pour les mineurs)
Je soussigné(e) :
Nom……………………………………………………………... Prénom…….………………………………………….
Demeurant à :……………………………………………………………………………………………………………….
67 € (licence FFBB non souscrite => cf Volet « Pour les
Adhérents Loisirs Uniquement » )
*Option B : ouvrant droit à des indemnités journalières en cas de perte de salaire
ème
Tarifs famille : Réduction de 8 € à partir de la 2
personne inscrite au Basket.
NB :  Coupons Sports ANCV et chèque « L’attitude 13* » du Conseil Général
pour les collégiens acceptés. (* : http://www.lattitude13.fr/ pour en faire la demande)
 Justificatifs établis sur demande pour prise en charge par les CE
autorise mon enfant :
Nom……………….……………….Prénom……………………………..
à se rendre aux compétitions sportives dans le véhicule personnel d’un parent ou
accompagnateur bénévole, ou dans celui mis éventuellement à disposition par la
municipalité.
Date et Signature du Représentant Légal