PREVENTION DES MST/IST

LES INFECTIONS
CERVICO VAGINALES
LES INFECTIONS
CERVICO VAGINALES
Épidémiologie pratique
Diagnostic clinique et examens
Déclaration
Attitude partenaire
Vaccins
Information
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Nosologie : localisation ; renvoie aux MST ; ubiquité
des agents pathogènes
• Recrudescence ? Prévalence ?
– Chiffres impossibles à connaître
– Globalement : chute , puis réascension
– 350 000 jf/an ont une inf génitale haute d’origine basse
• Chl est responsable de 70 % des stérilités tubaires
• Dépistage (Scandinavie) :
–Avant généralisation : prévalence chl = 20 %
–Depuis généralisation : chute de 50 %
• Loi Calmat F = 27 % < 18 ans et 24 % les 19-25 ans
• 60 à 80% des chlam sont asymptomatiques (ds une population peu dépistée)
– Facteurs de risques
• Jeune âge : max AVANT 18 ans
• Nombre de partenaires = 0
PREVENTIONS DES MST/IST
LA RECRUDESCENCE
RECRUDESCENCE DES INFECTIONS
• INFECTIONS CERVICO-VAGINALES
• DIAGNOSTIC CLINIQUE ET EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
• LE(S) PARTENAIRE(S)
• RÔLE DES ADDICTIONS
QUELS GERMES ??
• G. transmis sexuellement (≠ de la flore commensale)
– Chlamydiae
– Gonocoques
– Mycoplasmes
– vaginose
• G. issus de la flore commensale
– Peuvent induire des IGH selon les circonstances:
•
•
•
•
•
Enterobactéries (coli ; proteus, klebsiella)
Streptocoques
staph
Anaérobies
Association avec hépatite ; VIH.
QUELLES CIBLES ??
• Quels germes pour quelles cibles ?
– Vulvo vag : gono, tricho, candida, gardnerella
• 30% vaginose ; 40% mixte ; 25% candidose ; 5% tricho
– Cervicite : neisseria ; chla et rechercher (HIV, hépatite,
syphillis)
– Érosions & ulcérations : herpes, tréponème, condylomes
– Bartho ou skennites : germes pyogènes usuels +/- gono
PREVENTION DES MST/IST
« le microbe n’est rien, le terrain est tout » (L. Pasteur)
PHYSIOLOGIE DE LA FLORE VAGINALE
-Défenses générales :
- Circonstances de baisse de l’immunité générale
- Tabac et toxiques
-Défenses locales :
- Modifications de l’écosystème vaginal
- Secretions vaginales : pn, lysozymes, fibronectine etc…
- Flore commensale*** =>> le Doderlein
-Certains terrains
LE B DE DODERLEIN !! L’UREAPLASMA ?? QUE FAUT-IL EN PENSER ??
INFECTION GÉNITALE BASSE
• =>>> toutes les Infection Génitales hautes
• Endocervicite de départ = voie
exclusivement ascendante.
• Agents pathogènes :
– IST : CT ; gono ; mycoplasmes
– Flore commensale : E.coli ; strepto
PREVENTION DES MST/IST
L’INFECTION
 Les germes
• Bactériologie :
• 1.strepto ; 2. staphylo ; 3. escherichia ; 4. syphilis ;
5. gonocoques
• Téponème
• Chlamydiae/mycoplasmes
• Parasitologie :
• 1. gardnarella ; 2. candida albicans
• Virologie :
•
•
•
•
•
hépatites
sida
papilloma virus
condylomes
herpès génital
PREVENTIONS DES MST/IST
LE DIAGNOSTIC
• LE PRELEVT BACTERIOLO. : indispensable
– LES PRECISIONS
– LES DIFFICULTES
• L’APPORT DE LA SEROLOGIE EN FONCTION
DU GERME
• DIAGNOSTIC
• CONSEILS ET MISE EN GARDE
PREVENTION DES MST/IST
DIAGNOSTIC
• SANS PRELEVEMENT VAGINAL,
POINT DE SALUT !!!
• TECHNIQUE DE PRELEVEMENT
• COMPETENCE DU LABORATOIRE
LE BILAN DE LABO
le prélèvement cervico vaginal
•
Conditions techniques
– Pose du spec
– 2 écouvillons :
• 1 vaginal
• 1 endocol : C.T.
– Fermer sans toucher
– Labo direct ou frais
•
•
•
Examen direct : T.V.
Herpes : frottis et culture
Ð difficile car germe ≠ infection
car flore commensale (sauf
endocol)
La prise de sang
•
Les sérologies pourquoi?
– Syphilis
– Hépatite
– HIV
– Ð ≠ d’évolutivité ou cicatrice
PRÉVENTION
•
Primaire :
– Éducation des professionnels de santé
– Système éducatif de santé publique
– Éducation du grand public
=> éviter de contracter
•
Secondaire :
– Campagnes de dépistage
– Trt précoce
– partenaire
=> éviter de propager
•
Tertiaire :
=> éviter
– infections génitales hautes aigues et/ou chroniques
– Infertilité
– Douleurs chroniques
les séquelles
FCV anormal
ASC-H
ASC-US
Biopsie
s/s colpo
test HPV
LSIL
suivi
HSIL
biopsie
s/s colpo
ACG
biopsie
s/s colpo
+ curetage
ASC-US = ? ; ASC-H = haut grade ? ; L = bas grade ; H= haut grade ; ACG= gland.
25%
20%
HPV16 +
HPV18 +/16 HPV+ / 16/18 HPV -
KHAN ET AL. J NATL CANCER INST 2005
TAUX D’INCIDENCE CUMULE DE CIN3
INCIDENCE CUMULEE DE CIN3+
CHEZ 13 229 FEMMES SUR UNE PERIODE DE 10 ANS
RESULTAT DU TEST HPV A L’INCLUSION
15%
10%
5%
0%
0,0
4,5
15,0
27,0
39,0
51,0
63,0
75,0
87,0
99,0
111,0 119,5
DUREE DE SUIVI (MOIS)
NOMBRE DE MORTS PAR CANCER
EN FRANCE
1980
1085
1990
1995
2000
2005
Sein
8689
9445
10130
10697
11035
11201
Intestin
7563
7480
7481
7563
7563
7964
Col
2258
1888
1605
1393
1215
1067
Corps
1448
1508
1754
1652
1712
1800
Ovaire
2461
2832
3104
3270
3281
3180
Poumon
2111
2382
2868
3528
4428
5674
HPV : HISTOIRE NATURELLE
IST la plus fréquente :
– >> à C.T. et gono
• Virus très répandus : 80 % des
femmes sexuellement actives
infestées au cours de leur vie (95
% Afrique)
• Prévalence varie en fonction de
l’âge, de la géographie, du type
• Prévalence mondiale chez la
femme (sans anomalie cyto) =
10 % 660 millions
• Prévalence diminue avec l’âge
 Prévalence : 24 % à 15-20 ans
acquisition dès 1ers rapports
– 30 % d’infestation 1 an après
1ers rapports
– 50 % 3 ans après 1ers rapports
– le préservatif protège à 60 %
 prévalence après 40 ans 10 %
(immunité efficace ?)
 2me pic à 60 ans (cause ?)




Prévalence chez l’homme
Homme jeune : 26 % 18-23ans
Portage au niveau du pénis > si
néoplasie cervicale de partenaire
Risque % au nombres de
partenaires sexuels
Risque réduit :
 Circoncision
 préservatif
LA PRÉVENTION DU CANCER DU COL
• Prévention secondaire = dépistage des lésions à risque
pour une population « adulte », non concernée par vaccin
Sensibilité de ~ 60%
On peut améliorer par recherche HPV mais attendre la clearance
Bonne valeur du test HPV négatif *** sélection de surveillance
Parmi les Cancer du col :
60-65%
30-35%
5%
femmes non dépistées
régulièrement suivies
prise en charge inadéquate des FCV anormaux
• Prévention primaire = vaccin anti viral
Population « cible » = 14 – 23 ans
L’infection ne confère pas une levée d’A.C suffisante
Naïve concernant HPV ~ 100%
EVOLUTION DE LA PATHOLOGIE
CHEZ LES VACCINÉES
• En admettant une efficacité de 100 %
pour la prévention des CIN-HPV 6-11-1618 et la répartition des HPV en France
(Etude EDITH)
–  de 70.8% des CIN2-3
–  de 37.8% des CIN1
– … vers la disparition du cancer du col
EN PRATIQUE
• Modalités :
- 3 injections espacées M0 ; M2 ; M6
- à 14 ans
- inconnue : rappel ultérieur ?
- Intérêt*** d’une vaccination gratuite (et obligatoire ?)
– En Angleterre excellente couverture à 80% bivalent avec prog scolaire
obligatoire
– Canada et Australie : programme incitatif bien organisé
– Intérêt individuel, civique et médico économique
• Problèmes soulevés
– Ne dispense pas du dépistage
• Interrogations sur les modalités et la qualité
– Ne dispense pas de la prévention des I.S.T.
On peut vacciner contre tout sauf l’immobilisme
QUI VACCINER ???...
QUEL VACCIN ???...
• Filles scolaires = cible idéale
– 14 ans
• Rattrapage
– 1ère année post rapport
– Réputée naïve
• Femme adulte
– Bénéfice/risque ?
• Et les garçons ?
– 16-26
– Quadrivalent
– Cible ?
• Le plus simple ? : pour tous ?
• 2 vaccins équivalents
– Cervarix® 16 ; 18
– Gardasil® 16 ; 18 ; 11 ; 6
• Bi ou quadrivalent :
– K. col
– CIN 2/3
• Quadrivalent :
– CAE
– Garçon
– rattrapage
PREVENTIONS DES MST/IST
TRAITEMENT :
• SPECIFIQUES
– C.T. : cyclines ou macrolides
– Probabilistes : peni, quinolone
– Etc
• LOCAUX
• GENERAUX
• ÉDUCATION sur observance (étude Peach 2005)
– 70 % de doxycycline « globalement » prise
– 16 % pris correctement !!
EVOLUTION DE LA PATHOLOGIE
CHEZ LES VACCINÉES
• En admettant une efficacité de 100 %
pour la prévention des CIN-HPV 6-11-1618 et la répartition des HPV en France
(Etude EDITH)
–  de 70.8 % des CIN2-3
–  de 37.8 % des CIN1
PREVENTION DES MST/IST
LE PARTENAIRE
• LA RUPTURE DE LA CHAINE DE
TRANSMISSION DU GERME
• LES DIFFICULTES A SE FAIRE
COMPRENDRE ,A TRAITER.
PREVENTION DES MST/IST
VACCIN
• TRADITIONNELS
• RUBEOLE
• CANCER DU COL
QUE RETENIR ? TOUT ?
MAIS SURTOUT
• Informer et éduquer = prévention
• Dépister pour prendre en charge
• C.T.
– >> chez les très jeunes
– Pourvoyeur de GEU et stérilités
• Inobservance = séquelles
• HPV persistant fait le lit du cancer
– Vaccination ne dispense pas du frottis