Les Hormonothérapies en 2015

PERSPECTIVE SUR
L’HORMONOTHÉRAPIE
EN 2015
Dre Nathalie Gamache
Spécialiste en santé de la femme – Gynécologue
Journée Montfort
Le 16 avril 2015
Divulgation de conflits d’intérêts:
Dre Nathalie Gamache

Bayer





NovoNordisk




Conférencière
Membre comité consultatif
Aspripharma


Expert clinicien
Conférencière
Actavis


Conférencière
Pfizer


Expert clinicien
Conférencière
Développement programmes éducatifs
Membre comité consultatif
Membre comité consultatif
Merck



Conférencière
Membre comité consultatif
Développement programmes éducatifs
OBJECTIFS





Contraster les tendances en hormonothérapie
avant et après la WHI
Reconnaître les études importantes sur
l’hormonothérapie
Être familier avec les lignes directrices sur
l’hormonothérapie
Décrire les recettes contemporaines en
hormonothérapie
Identifier les indications et contra-indications à
l’hormonothérapie
VIGNETTE

Madame Hurtubise (mère)






Née en 1915
Ménopause en 1966
Symptômes vasomoteurs modérés, insomnie,
angoisse
Sécheresse vaginale, dyspareunie, urgence
urinaire
Douleurs articulaires
En bonne santé autrement
FLASH INFO

L’estrogène conjugué équin, connu sous
le nom PRÉMARIN, est approuvé au
Canada en 1941, un an avant les É-U
VIGNETTE

Madame Hurtubise

Débute ‘estrogènes conjugués équins’ (CEE)
0.625mg od et crème vaginale 1g 3/sem

Débute ‘acétate de médroxyprogestérone’
(MPA) 2.5 mg en 1972 après un saignement

En 1980, demande de la ‘progestérone
micronisée’ (MP) pour son insomnie et angoisse
FLASH INFO

En 1972, première publication
scientifique suggérant un lien entre la
prise d’estrogène non-contré de
progestatif et le développement de
l’hyperplasie de l’endomètre
FLASH INFO

Le premier timbre transdermique
composé d’estradiol 17β, connu sous le
nom de VIVELLE, fait son apparition
sur le marché canadien en 1986
LES PREMIÈRES ÉTUDES

PEPI 1995
3 ans
 875 ♀ entre 45-64 ans
 Protection cardiaque

•
•
•
•
CEE 0.625mg seul
CEE 0.625mg + MPA 10mg x 12j/mois
CEE 0.625mg + MPA 2.5mg od
CEE 0.625mg + MP 200mg x 12j/mois
LES PREMIÈRES ÉTUDES

PEPI

Tous les groupes:
• Bénéfices sur taux lipoprotéine
• Réduction fibrinogène
• Aucun effet sur insuline ou TA


CEE seul + bénéfices sur HDL mais ↑
hyperplasie
CEE + MP + bénéfices sur HDL sans
hyperplasie
FLASH INFO

L’équipe américaine de Dr. J. Roussow
lance l’étude WHI en 1997
FLASH INFO

L’équipe italienne de Dr. S. Tomassino
publie une étude démontrant que la
progestérone micronisé cause l’apoptose
des cellules cancéreuses dans les tissus
mammaires en 1997
FLASH INFO

La progestérone micronisé
PROMÉTRIUM est approuvée au
Canada en 1997 et disponible en 1998
LES PREMIÈRES ÉTUDES

HERS 1999
 4.2
ans
 2763 ♀ ayant souffert infarctus
 Entre 44 et 79 ans
 Prévention secondaire
• CEE 0.625mg + MPA 2.5mg
• Placebo
LES PREMIÈRES ÉTUDES

HERS 1999




Baisse de LDL 11% sur HT
Augmentation HDL 10% sur HT
179 vs 182 ♀ infarctus non-fatal ou mort
cardiaque
Proportion d’événement sur HT:
• An 1 :
1.52 (2.30 dans les premier 4 mois)
• An 2 :
1.00
• An 3 :
0.87
• Ans 4-5 : 0.67
LES PREMIÈRES ÉTUDES

WHI 2002
 5.2
ans (8 ans)
 16000 ♀ entre 50 et 79 ans (63.3)
 Prévention cardiaque
• CEE 0.625mg + MPA 2.5mg
• CEE 0.625mg si hystérectomie
• Placébo
LES PREMIÈRES ÉTUDES

WHI 2002

Arrêt prématuré dû à excès de cas d’infarctus et cancer du sein
E + P
Placebo
Heart Disease
30
Breast
Cancer
30
Stroke
21
VTE
10
20
38
29
34
16
0
37
30
Cases per 10,000 person-years
40
LES PREMIÈRES ÉTUDES

WHI 2002
E+P
Placebo
10
Hip Fracture
9
Vertebral Fracture
15
15
10
Colorectal Cancer
0
5
10
Cases per 10,000 person-years
16
15
20
LES PREMIÈRES ÉTUDES

WHI 2002
Confidence Interval (CI) Attributable
Health event
Overall
HR
risk
Nominal Adjusted per 10,000
95%
95%
women/year
Attributable
benefit
per 10,000
women/year
CHD
1.29
1.02–1.630.85–1.97
6
Stroke
1.41
1.07–1.850.86–2.31
8
Breast cancer
1.26
1.00–1.590.83–1.92
8
VTE
2.11
1.58–2.821.26–3.55
18
Colorectal cancer
0.63
0.43–0.920.32–1.24
6
Hip fractures
0.66
0.45–0.980.33–1.33
5
Total fractures
0.76
0.69–0.850.63–0.92
44
VIGNETTE

Madame Hurtubise (mère)
•
•
•
•
A maintenant 87 ans
Encore sur CEE + MP
En bonne santé
Arrête ses HT pendant
une semaine
VIGNETTE
 Madame
Hurtubise (fille)
Née en 1951
 Ménopause en 2003
 Ablation et ligature
 Insomnie, angoisse, SVM sévère
 En bonne santé, ex-fumeuse
 Exercice régulier

Comparaison de l’efficacité entre
herbothérapie et hormonothérapie
Placebo
8
Black Cohosh
Combined herbal remedies
Vasomotor symptoms per day
7
6
Combined herbal remedies + soya
*
*
HT
5
4
3
2
1
*
*
*
0
Base
3 mo
6 mo
12 mo
Newton KM, et al. Ann Intern Med 2006;145:869-79. Reproduced with permission.
22
VIGNETTE

Madame Hurtubise (fille)






Voit son omni pour demander des HT
Débute somnifères, anxyolitiques et antidépresseurs
Arrête ses activités physiques
Recommence à fumer
Prends 18 kilo
Fatigue chronique
LES ÉTUDES ÉMERGENTES
Coronaropathies associées à l'hormonothérapie chez
les jeunes femmes et les femmes plus âgées : métaanalyse
Rapport de cotes de la
mortalité totale
1,6
23 études comprenant 39 049 participantes suivies
pendant 191 340 patientes-années
1,03 (IC de 0,91–1,16)
1,4
1,2
1
0,68 (IC de 0,48–0,96)
0,8
0,6
0,4
0,2
0
< 60 ans*
*Statistiquement significatif
> 60 ans
Salpeter SR et coll. J Gen Intern Med 2006;21:363
LES ÉTUDES
ÉMERGENTES


WHI 2007
Après des analyses plus approfondies :





Les femmes entre 50 et 60 ans utilisant des
hormones :
Avaient une protection de 30% contre le cancer du sein
Bénéficiaient d’une réduction de 32% contre les maladies
cardiaques
Les femmes sans utérus utilisant seulement l’estrogène ne
couraient aucun risque, indépendamment de l’âge
Les effets néfastes n’étaient observés que chez les femmes
au-delà de 70 ans
Analyse secondaire des données de l'étude WHI (2007) :
risque de coronaropathies accru SEULEMENT dans le
groupe de femmes âgées de 70 à 79 ans recevant le traitement
par OÉC/AMP
RP (IC de 95 %)
OÉC non compensé
50–59 ans
60–69 ans
70–79 ans
OÉC/AMP
50–59 ans
60–69 ans
70–79 ans
0,63 (0,36 à 1,09)
0,94 (0,71 à 1,24)
1,13 (0,82 à 1,54)
1,29 (0,79 à 2,12)
1,03 (0,74 à 1,43)
1,48 (1,04 à 2,11)
Deux groupes
50–59 ans
60–69 ans
70–79 ans
0,93 (0,65 à 1,33)
0,98 (0,79 à 1,21)
1,26 (1,00 à 1,59)
0,5
1,0
RP de CP
1,5
2,0
Rossouw JE et coll. JAMA 2007;297:1465
LES ÉTUDES
ÉMERGENTES

E3N 2008

80 377 femmes ménopausées en France

Le cancer du sein est l’un des résultats

Période de suivi de plus de 8,1 ans

Risque relatif chez les utilisatrices d’estrogène
seulement: 1,29

Risque relatif chez les utilisatrices d’estrogène
et de progestérone micronisée: 1,00




"Hormones and you: HRT increases
cancer"
- Toronto Star, Nov 5th 2011
the risk of diseases, including breast
Hormone replacement therapy may reduce the effects of menopausal symptoms, but it also
increases the risk of diseases, including breast cancer. Hot flashes, sleepless nights, mood swings… For
many years, the solution for women experiencing these symptoms common to menopause was hormone
replacement therapy, or HRT. But according to scientific research, the HRT “solution” can pose more of a
problem than the menopausal symptoms it is treating.
Hormone replacement therapy alleviates the symptoms of menopause by enhancing low levels of
estrogen and progesterone—the hormones produced by the body in decreasing amounts as women
reach perimenopause and after. Some types of HRT involve just estrogen; others include estrogen as
well as progesterone or progestin, a synthetic hormone. All HRTs are used to treat problems associated
with diminishing hormones, including osteoporosis. However, in 2002 a study conducted by the Women’s
Health Initiative (WHI) in the U.S. found that the risks of taking the drugs outweighed the benefits.
Research results showed that HRT
involving estrogen plus progestin
increased the risk of breast cancer by as much as 26 per cent, as well
as heart disease (by 23 per cent), stroke (by 38 per cent) and blood clots (the risk was doubled); the
study of estrogen-only HRT showed an increased risk for stroke and blood clots.
LES ÉTUDES
ÉMERGENTES

KEEPS 2012
4 ans
 727 ♀ entre 42 et 59 ans
 Prévention cardiaque et diabète 2

• CEE 0.45mg + MP 200mg x 12j/mois
• Timbre 50ug + MP 200mg x 12j/mois
• placébo
LES ÉTUDES
ÉMERGENTES

KEEPS 2012
•
•
•
•
•
•
Aucune différence dans la TA
Hausse HDL sur HT vs placébo
Baisse LDL sur estrogène transdermique
Hausse triglycérides sur estrogènes oraux
Hausse de protéines C-réactive sur estrogènes oraux
Baisse de glycémie à jeun sur estrogène
transdermique
• Baisse de résistance à l’insuline sur estrogène
transdermique
LES ÉTUDES
ÉMERGENTES

DOPS 2012
10 + 6 ans
 1006 ♀ entre 45 et 58 ans
 Prévention cardiaque

• Estradiol 2mg + acétate de noréthistérone
1mg x 10j/mois
• Estradiol 2mg seul si hystérectomie
• Placébo
Risque de mortalité, défaillance cardiaque ou
infarctus durant les 16 ans de suivi
Critères d’évaluation primaire et
mortalité sur 10 ans d’intervention
Critères d’évaluation primaire et
mortalité pour 16 ans de suivi
Risques associés avec
l’hormonothérapie pour 10 ans
Risques associés avec
l’hormonothérapie après 16 ans de suivi
VIGNETTE

Madame Hurtubise (fille)




A maintenant 62 ans
Souffre de chol, HTN, DM2, ostéoporose et
asthme
Toujours sur somnifères, anxiolitiques, antidépresseurs en plus de…
Quand elle demande des HT, on lui dit qu’il est
trop tard…
LES ÉTUDES
ÉMERGENTES

Dr. M. McClung 2013 (NAMS)
Augmentation x 10 de fractures de
vertèbres chez les femmes
ménopausiques aux É-U depuis 2002
 Aucun traitement récent n’est
comparable à l’estrogène

LIGNES DIRECTRICES

La SOGC (2011) recommande que les
médecins prescrivent la plus faible dose
nécessaire et pour la durée nécessaire, pour
traiter les symptômes perturbateurs de la
ménopause. Les recherches courantes
confirment que l’HT est une façon sûre et
efficace de traiter les symptômes
ménopausiques
LIGNES DIRECTRICES


D’après la NAMS, les femmes périménopausiques
qui ont des symptômes n’ont probablement pas les
mêmes risques que les femmes plus âgées, et les
risques sont rares
Les hormonothérapies devraient utilisées aussi
longtemps que nécessaire aux fins pour lesquelles
elles ont été initiées
LIGNES DIRECTRICES
La IMS déclare que l’hormonothérapie est
le traitement de première ligne et devrait
être recommandé comme option initiale
pour le traitement de symptômes
modérés à sévères associés avec la
ménopause
Treize ans après la WHI



L’hormonothérapie systémique est une option
acceptable pour les femmes jusqu’à l’âge de 60 ans
ou à l’intérieur des premiers dix ans de la
ménopause pour les femmes en santé qui souffrent
de symptômes ménopausiques modérés ou intenses
L’hormonothérapie systémique est le traitement le
plus efficace contre la majorité des symptômes
ménopausiques
L’individualisation est la clé du succès
Les Hormonothérapies
en 2015

L’Estrogène
 A été démontré à apaiser les chaleurs, les
sueurs, à augmenter le bien-être et l’énergie, à
réduire la douleur articulaire, à diminuer les
symptômes de sécheresse vaginale et
d’irritabilité de la vessie
 De plus, elle contribue à la santé des os, la
protection contre les maladies cardiaques et les
maladies inflammatoires
Les Hormonothérapies
en 2013

La Progestérone
 La progestérone micronisée aide de façon
signifiante les symptômes d’insomnie, de saute
d’humeur et irritabilité, l’anxiété, les troubles de
mémoire et de concentration
 Coté santé, les études récentes démontrent un
profil protecteur envers:
• Le cerveau
• Les seins
• Le diabetes
• L’hypertension
L’APPROCHE
CONTEMPORAINE
L’APPROCHE
CONTEMPORAINE





Débuter tôt
 Avant 60 ans ou à l’intérieur des premiers 10
ans de la ménopause
Durée de 5 ans mais aussi longtemps que
nécessaire si symptômes sévères persistent
Prescrire la plus basse dose d’estrogène nécessaire
au besoin
 équivalent au timbre ≤ 50 ug
Estrogène transdermique préférablement
Progestérone micronisée préférablement
L’APPROCHE
CONTEMPORAINE

Pourquoi l’estrogène transdermique ?
Optimise l’absorption et stabilise la
dispersion
 Évite la passe hépatique
 Neutralise les risques de caillots,
embolies, AVC
 Meilleur profil cardio-protecteur et antidiabétique

LES ÉQUIVALENCES

Estrogènes
•
•
•
•

Timbre transdermique
Gel transdermique
Premarin (CEE)
Estrace
25ug
1 pompe
0.3 mg
0.5 mg
37.5ug
50ug
2 pompes
0.625mg
1 mg
Progestatifs
• Progestérone micronisée
• Acétate de médroxyprogestérone
100 mg x 1-2 en continu
2.5 – 5 mg en continu
LES INDICATIONS
Les symptômes vasomoteurs
 L’insomnie
 L’angoisse
 La dépression
 Les humeurs instables
 Les douleurs articulaires
 Les troubles de vessie/vagin (localement)

LES CONTRAINDICATIONS

Cancer du sein hormono-dépendant

exclus les ‘in situ’

traitement vaginal n’est pas exclus
Saignement utérin non-diagnostiqué
 Troubles hépatiques aïgus
 Événements cardiaques récents
 Événements thrombotiques récents
 Grossesse

SONT-ELLES DES
CONTRA-INDICATIONS ?








AVC, embolie, thrombose veineuse profonde ?
Fumeuse ?
Fibromes ?
Histoire familiale de cancer,
AVC, embolie ?
HTN, DM2 ?
Histoire d’infarctus ?
Obésité ?
Allergie aux noix ?
MERCI!
QUIZ

Docteur Gamache
A) est grièvement malade
B) prend sa retraite
C) retourne enseigner au secondaire
D) déménage à l’étranger
E) aucune de ces réponses