efficience budgétaire des institutions de santé

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EFFICIENCE BUDGÉTAIRE DES INSTITUTIONS DE
SANTÉ
UNE BIBLIOGRAPHIE COMMENTÉE
PIERRE OUELLETTE
PATRICK PETIT
Avril 2010
1
Créé en 2009, le Centre sur la productivité et la prospérité
de HEC Montréal a une double vocation.
Le Centre se veut d’abord un organisme voué à la
recherche sur la productivité et la prospérité en ayant
comme objets principaux d’étude le Québec et le Canada.
Le Centre se veut également un organisme de transferts,
de vulgarisation et, ultimement, d’éducation en matière de
productivité et de prospérité.
Pour en apprendre davantage sur le Centre ou
pour obtenir des copies supplémentaires de ce
document, visitez le www.hec.ca/cpp ou
écrivez-nous à [email protected].
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Centre sur la productivité et la prospérité
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Cette publication a bénéficié du soutien
financier du ministère des Finances du Québec.
©2010 Centre sur la productivité et la prospérité, HEC Montréal
Remerciements
N.B. : Au début de la recherche menant à ce rapport, nous avons bénéficié, suite à un appel à
tous, de l’aide des membres du Productivity Analysis Research network (PARN). Nous tenons à
remercier tout particulièrement V. Valdmanis, M.D. Rosko et B. Hollingsworth pour leur aide.
* Mise en garde: Les analyses et opinions exprimées dans ce document sont celles de l'auteur et
ne représentent pas nécessairement celles du FMI ou la politique du FMI.
EFFICIENCE BUDGÉTAIRE DES INSTITUTIONS DE
SANTÉ
UNE BIBLIOGRAPHIE COMMENTÉE
PIERRE OUELLETTE
Université du Québec à Montréal
PATRICK PETIT
Fonds monétaire international (FMI)
_RÉSUMÉ
Résumé
Le but de cet article est de faire l’historique de la recherche sur la mesure de l’efficience des
systèmes de santé. À partir d’un survol de plus de 600 articles, nous retraçons les principales
étapes de cette recherche de façon à faire apparaître son évolution. Les contributions sont
classées selon leur nature : théorique et méthodologique, empirique ou analytique et critique.
On observe que ces trois courants de recherche n’ont pas évolué de la même façon depuis le
début des années 60. Les travaux théoriques, peu nombreux, ont dominé durant les années 60,
puis ont été peu à peu remplacés à partir des années 70 par des travaux empiriques qui sont
devenus très nombreux durant les années 90 et 2000. À partir de la fin des années 90, les
chercheurs ont commencé à prendre plus de recul et les travaux analytiques se sont multipliés.
À l’aide de régressions, nous avons essayé d’identifier et de quantifier les sources de cet effort
de recherche. L’importance du fardeau financier des gouvernements et surtout la part
grandissante des budgets de santé dans le PIB semblent avoir une influence marquante.
Abstract
This paper provides a detailed historical account of research on the efficiency of health care
systems. Based on a review of over 600 papers, we identify key steps and trends in order to
depict the overall evolution of the literature. Articles are divided into three main categories
whose evolution differed significantly since the 1960s: theoretical and methodological
contributions, empirical analysis, and analytical and critical reviews. Theoretical contributions
dominated the 1960s despite a relatively small number of publications. They were gradually
replaced from the 1970s by empirical work that ultimately resulted in a large number of
publications in the 1990s and 2000s. Since the end of the 1990s, research has tended to take
stock of the many advances in that field and analytical and critical reviews emerged as a last
important current. Based on regression analysis, we tried to identify and quantify underlying
factors driving the evolution of the literature. The importance of government’s financing gap
and the greater share of health care budgets in GDP appear to have had a significant impact on
the evolution of the literature.
CENTRE SUR LA PRODUCTIVITÉ ET LA PROSPÉRITÉ
i
_TABLE DES MATIÈRES
Table des matières
Résumé
i
Introduction
1
I.
3
Revue de la littérature
II. Les déterminants de la recherche sur l’efficience en santé
13
Conclusion
17
Références
v
iii
Introduction
I
_INTRODUCTION
Introduction
La hausse des budgets alloués aux services de santé et leur place grandissante dans les dépenses
publiques sont des sujets de préoccupation depuis de nombreuses années. À partir du moment
où un État considère que la place du secteur public dans l’économie a atteint une limite, si le
taux de croissance des dépenses de santé est supérieur à celui de l’économie, la croissance des
services de santé ne se fera qu’au détriment des autres missions de l’état comme l’éducation, la
redistribution de la richesse, la sécurité, etc. Bien entendu, la question de la limite de la place de
l’état dans l’économie est un sujet de débat politique, mais force est de constater que la plupart
des États partagent la même préoccupation concernant la forte hausse des dépenses en santé.
Aux prises avec de sévères contraintes budgétaires, les États ne disposent que de peu d’outils.
Bien que plusieurs aient reconsidéré leur taille et accepté la nécessité de hausser taxes et
impôts pour accommoder les besoins financiers du système public de santé, on a également
remis en question la pertinence des services de santé face aux besoins de la population, ainsi
que leur rentabilité sociale. De telles interrogations renvoient à la capacité de l’offre du système
de santé à s’adapter correctement à la demande en services de santé. Cette question est
certainement la plus importante et la plus difficile car elle repose sur plusieurs aspects
subjectifs, dont la valeur de la vie (ou comme on le dit maintenant sur la valeur d’une année de
vie statistique telle que perçue par l’État) et la volonté d’intervenir dans le cadre d’un contrat
social, par opposition au marché qui fait nécessairement intervenir la capacité de payer
individuelle. Face à ces difficultés, il est plus facile de se tourner vers une question moins
arbitraire (et, répétons-le, moins importante) : est-ce que le système fait bien ce qu’il fait ?
Cette question est celle de l’efficience (voir Culyer, 1992).
L’efficience du système de santé a été l’objet d’un important courant de recherche au niveau
international depuis un demi-siècle. L’objectif de ce rapport n’est pas tant d’y contribuer que
d’en présenter une synthèse. Les contributions ont été nombreuses et très variées, reflétant en
cela à la fois le désir d’innover du point de vue méthodologique afin de mieux répondre aux
questions posées et la variété de ces mêmes questions. Nous croyons qu’il existe un réel besoin
de présenter une vision unifiée de ce courant de recherche afin d’éviter les duplications et de
mieux cerner les besoins en innovations théoriques et méthodologiques, et peut-être d’unifier
une nomenclature et une terminologie qui unifiera le discours.
Ce survol des résultats de la littérature académique sur les mesures de l’efficience des systèmes
de santé est l’un des trois axes d’un travail plus ambitieux comportant également dans deux
1
_Efficience budgétaire des institutions de santé :
Une bibliographie commentée
autres rapports une synthèse méthodologique de la mesure de l’efficience des institutions de
santé1 et un aperçu des méthodes utilisées en pratique dans les secteurs publics nationaux des
principaux pays de l’OCDE et des provinces canadiennes. Naturellement, cette démarche ne
peut être effectuée qu’en parallèle de l’étude de la question du mode budgétaire utilisé dans
ces pays. C’est dire que l’on ne mesure pas l’efficience comme fin en soi mais dans le but de
mieux gérer un système ou un réseau de santé. Finalement, cette même démarche repose sur
l’obtention de données fiables. Nous nous sommes donc fixés comme mandat de procéder à
l’inventaire des données québécoises dans le domaine des services de santé. Plusieurs de ces
aspects seront traités dans d’autres rapports.
Voir Ouellette et Petit (2010) Mesure de l’efficience : Revue et synthèse méthodologique, Centre sur la
productivité et la prospérité, HEC Montréal.
1
2
I
_REVUE DE LA LITTÉRATURE
I.
Établir un inventaire le plus complet possible de la contribution des économistes et autres
experts en santé ou en organisations sur la mesure de l’efficience des systèmes de santé nous a
obligé à poursuivre d’une part une revue de la littérature sur les méthodes et mesures
d’efficience et, d’autre part, sur leurs applications aux services de santé. Naturellement, ces
deux courants de recherche se rejoignent souvent à cause de l’importance du système de santé
dans la société et parce que la disponibilité de données publiques sur le secteur de la santé a
suscité des applications empiriques de la part de chercheurs s’intéressant a priori plus aux
méthodes de mesure de l’efficience qu’aux questions de santé. Faire l’historique des mesures
d’efficience nous amène ainsi naturellement aux questions de santé et réciproquement.
Il est difficile d’identifier le point de départ de la recherche en efficience. Les premières
contributions étaient principalement basées sur des intuitions ou des méthodes approximatives
et même le vocabulaire était flou. Il faudra attendre les articles de Debreu (1951) et Koopmans
(1951) pour obtenir une définition précise et conforme à la théorie économique du concept
d’efficience, bien que Debreu utilise plutôt l’expression de coefficient d’utilisation des
ressources. L’efficience est définie comme la distance entre la combinaison des inputs et des
outputs observés et le maximum qui aurait pu être réalisé. La question du maximum réalisable
est résolue par le recours à la fonction de production (la frontière supérieure de l’ensemble de
production), cette frontière étant une caractéristique de la technologie à un moment donné.
Toutefois, bien que cette définition soit satisfaisante intellectuellement, le passage au travail
empirique n’est pas immédiat car la technologie n’est pas directement observée et le concept
de distance demande à être précisé.
Afin de se faire une idée quant au concept de distance, on peut malgré tout dès maintenant
citer deux mesures qui seront retenues dans les travaux empiriques futurs. Le premier est la
différence entre le niveau d’outputs observés et la frontière de production, pour un niveau
constant d’inputs; le deuxième est la différence entre le niveau d’inputs observés et la frontière
de production, pour un niveau constant d’outputs. Si on prend un cas de figure, la situation où
une firme (par exemple, un hôpital, un CHSLD, un CLSC ou autre) produit un output à partir d’un
input et que l’on utilise la convention habituelle de représenter l’output sur l’axe vertical et
l’input sur l’axe horizontal, le premier concept de distance est une mesure verticale alors que le
deuxième est une mesure horizontale entre le point observé et la frontière de production.
D’autres mesures sont possibles et certains travaux ont opté pour des mesures mixtes.
3
Ces travaux étaient plutôt théoriques et ce sera Farrell (1957) qui rendra ces concepts
opérationnels en ayant recours à des méthodes de recherche opérationnelle. La contribution de
Farrell est de proposer une méthode pour révéler la technologie ou, à tout le moins, une
approximation (intérieure) de cette technologie. Bizarrement, la contribution de Farrell ne sera
pas retenue par la profession et il faudra attendre la fin des années 70 pour que des experts en
recherche opérationnelle actualisent ses travaux qui deviendront au fil des années la référence
pour mesurer l’efficience en santé.
Entretemps, les économistes s’intéresseront aux systèmes de santé mais auront recours à des
méthodes souvent imaginatives et intéressantes, mais dont les fondements théoriques seront
au mieux obscurs. Les fonctions de coût comportementales, les études de corrélation entre
diverses variables au moyen de méthodes économétriques standards deviendront la norme et il
y aura une course et des discussions sans fin sur l’introduction de certaines variables plutôt que
d’autres. A posteriori, ces études constituent plus des recherches de faits stylisés que des études
basées sur la théorie économique visant à établir des liens de causalité.
Le passage à des études conformes aux exigences de la théorie économique se fera
graduellement en suivant deux axes. D’une part, tel que mentionné, les travaux de Farrell
seront actualisés par des chercheurs en recherche opérationnelle. D’autre part, des travaux
tout aussi importants seront entrepris sur la dualité technologie-coût et qui auront des
répercussions fondamentales et durables sur les travaux subséquents car ils permettront de
mesurer la technologie en utilisant des données de coûts plus facilement accessibles. Ces
derniers travaux ne peuvent être dissociés des recherches sur les formes fonctionnelles des
années 70 et c’est cette combinaison qui servira de référence aux travaux des années 80, suite à
la parution de l’article de Cowing et Stevenson (1983) réclamant le recours aux outils de la
théorie économique pour identifier la technologie des hôpitaux et la mise au rancart des
fonctions de coût comportementales. Les travaux économétriques deviendront la norme, mais
la question de l’efficience n’y sera pas convenablement intégrée avant le début des années 90.
La mise en commun des travaux en dualité, forme fonctionnelle et économétrie et les travaux
sur l’efficience ne se fera donc pas sans heurts. D’une part, les travaux économétriques sur les
fonctions de coût duales ont longtemps supposé l’absence d’inefficience. On parle dans ce cas
de fonctions de coût déterministes. D’autre part, les mesures de l’inefficience reliées au travail
de Farrell se faisaient souvent en référence à des modèles économiques rudimentaires sans
référence aux travaux sur la dualité. La jonction des deux durant les années 80 et 90 fera suite à
des constats concernant les lacunes de la méthode économétrique. À ce moment, le recours à
4
des méthodes basées sur la recherche opérationnelle deviendra la norme et il faudra un effort
de recherche considérable pour ramener les méthodes économétriques sur le devant de la
scène.
Aux fins de notre travail, nous
Figure 1. Nombre d’articles publiés de 1951 à 2006
avons récupéré environ 900
articles de revues
économiques, médicales et de
recherche opérationnelle.
Sauf exception, ces articles
étaient rédigés en anglais.
Pour des raisons linguistiques,
nous avons limité la recherche
dans les autres langues au
français. Malgré tout, nous
avons récupéré quelques
articles en italien et en
espagnol. Après une première
lecture, nous avons conservé
642 articles dont la parution
s’échelonne de 1951 à 2009.
La figure 1 montre bien
l’importance acquise par la recherche en efficience dans le domaine de la santé. De marginale
dans les années 50, 60 et 70, la recherche a explosé à partir des années 80 et cet engouement
n’a fait que croître depuis.
Cet engouement coïncide avec le début de la réforme américaine concernant le remboursement
par l’État des actes médicaux posés par les institutions de santé. Cette nouvelle politique de
remboursement exigeait une connaissance approfondie des justes prix des services de santé. Il
fallait non seulement connaître ces prix mais aussi identifier les déterminants de la structure de
prix. Le but de la démarche était double : établir une tarification (gestion au quotidien) et
déterminer la structure industrielle du secteur de la santé. Pour cette raison, les recherches
concernant l’efficience en santé ont souvent été menées sur les deux fronts simultanément : on
commence par mesurer l’efficience, puis on vérifie si elle est reliée à certains facteurs ou forces
de marché.
5
On remarque
immédiatement que la
recherche, si elle s’est
intensifiée, a changé
tout au long de la
période (voir le tableau
1). Alors qu’au début,
les travaux étaient
principalement
théoriques et
méthodologiques, on a
Tableau 1. Évolution de la recherche en mesure de la productivité
et de l’efficience en santé
PÉRIODE
THÉORIE ET
MÉTHODOLOGIE
EMPIRIQUE
ANALYSE, POLITIQUES
1950-1969
5 (83,3 %)
0 (0 %)
1 (16,7 %)
6
1970-1979
7 (53,8 %)
5 (38,5 %)
2 (15,4 %)
13
1980-1989
3 (6,4 %)
37 (78,7 %)
10 (21,3 %)
47
1990-1999
17 (7,6 %)
180 (80,7 %)
39 (17,5 %)
223
2000-2009
9 (2,5 %)
264 (74,8 %)
90 (25,5 %)
353
1950-2009
41 (6,4 %)
486 (75,7 %)
142 (22,1 %)
642
ET CRITIQUES
TOTAL
vu de 1970 à 1999 une
La somme des colonnes 2 à 4 n’égale pas nécessairement le chiffre de
la colonne 5 et les pourcentages ne somment pas à 100 % car certains
explosion des travaux
articles contribuaient à divers champs.
empiriques et une
émergence des travaux d’analyse. Le déclin relatif des contributions théoriques s’est poursuivi
durant les années 2000, mais on note que les travaux d’analyse sont devenus de plus en plus
importants.
Cette évolution s’explique facilement. Au début, le besoin de créer un cadre conceptuel
conforme à la théorie économique était pressant et son absence explique le fait qu’aucune
publication ne fasse état de résultats empiriques. Le développement des mesures d’efficience
basé sur les travaux de Farrell permet l’explosion des travaux empiriques des années 80 et 90 de
même que les analyses du système de santé. A priori, on peut penser que les années 2000 sont à
l’image des années précédentes, mais la composition des articles d’analyse se modifie et on voit
apparaître des articles de fond sur l’impact de ces travaux sur le fonctionnement des systèmes
publics et des articles de plus en plus critiques sur les méthodes. Après un mouvement plutôt
enthousiaste, on commence à mieux mesurer la valeur des approches retenues dans les travaux
empiriques.
La dernière colonne du tableau 2 indique le nombre d’articles dont l’objet est soit la description
du système de santé d’un pays ou d’un ensemble de pays, soit une réflexion sur les méthodes
utilisées pour mesurer l’efficience. Dans ce dernier cas, il ne s’agit donc pas d’articles visant à
mesurer l’efficience d’un système ou d’un groupe d’institutions. On remarque que le nombre de
ces articles est en forte hausse depuis 10 ans. Cela est conforme à notre constatation
précédente : les chercheurs sont maintenant plus préoccupés par la valeur de leur recherche en
tant qu’outil de gestion au quotidien. Des doutes quant à la robustesse des résultats sont
6
maintenant au cœur des réflexions. Les recommandations ayant mené aux réformes observées
dans les pays européens et basées sur les préoccupations d’inefficience sont maintenant moins
formelles.
Tableau 2. Nombre d’articles empiriques
RECHERCHE OPÉRATIONNELLE
ANNÉE
ÉCONOMÉTRIE
DEA*
MALMQUIST
FDH
1950-1969
1
0
0
AIGNER ET
CHU
1
1970-1979
1980-1989
1990-1999
0
13
92
0
1
11
0
0
0
1
1
0
2000-2009
113
25
4
TOTAL
219
37
4
+
X
SYSTÈME DE
FS
DÉTERMINISTE
SANTÉ
0
0
0
0
1
26
0
9
19
0
1
10
1
58
26
40
4
85
54
51
*Data Envelopment Analysis.
+
Free Disposal Hull.
x
Frontière stochastique.
Les autres colonnes indiquent le nombre d’articles dont l’objet était spécifiquement (mais pas
nécessairement uniquement) la mesure de l’efficience d’un système de santé ou d’un type
d’institutions. Parmi les méthodes utilisant les outils de la recherche opérationnelle, la méthode
proposée par Aigner et Chu aussitôt que 1968 est en quelque sorte un hybride entre les critères
économétriques de minimisation des moindres carrés des erreurs et les méthodes de résolution
de programmation mathématique (linéaires ou non). Elle semble toutefois ne pas avoir été
adoptée par les chercheurs. La méthode du FDH (Free Disposal Hull), un cas plus général que le
DEA parce que renonçant à l’hypothèse de convexité, est également peu usitée. On y a recours
quand l’hypothèse de convexité propre au DEA ne peut être acceptée. Cela est le cas des
applications avec des microdonnées où l’absence de substituabilité entre les inputs élimine la
possibilité de convexifier l’ensemble de possibilités de production. De tels cas sont
généralement assez loin de l’analyse de systèmes ou d’institutions.
Dès le début des années 80 et encore plus à partir des années 90, le DEA est devenu l’outil de
prédilection des chercheurs et continu d’être la référence. Le DEA standard est la méthode la
plus populaire sans doute à cause de sa simplicité et de la présence de logiciels de plus en plus
accessibles. Le recours aux indices de Malmquist, une extension du DEA standard, gagne en
popularité depuis une quinzaine d’années. Cette méthode permet de décomposer l’inefficience
en variations d’inefficience et de changement technologique. Finalement, de plus en plus
d’articles utilisant le DEA complètent leur analyse par le recours au bootstrap afin d’obtenir des
7
intervalles de confiance. Rappelons que l’absence d’intervalles de confiance a longtemps été
perçue comme le talon d’Achille du DEA et a servi d’impulsion au regain d’intérêt des recherches
sur les frontières stochastiques. La question de la validité des intervalles de confiance découlant
du bootstrap n’est toujours pas résolue, mais l’existence de logiciels permettant de les calculer
facilement explique l’apparition de cet outil dans les publications.
Parmi les méthodes économétriques, les estimations de frontières déterministes continuent
d’être utilisées bien que ce soit parfois pour d’autres prétextes que la mesure de l’efficience ou
encore en ayant recours à des méthodes d’effets fixes et d’effets aléatoires. Le fait le plus
intéressant est que l’estimation de frontières stochastiques est en forte hausse, ce qui peut
s’expliquer de plusieurs façons. Premièrement, cela peut découler d’une moins grande
confiance dans le DEA et ses extensions, particulièrement si on doute de la fiabilité des
intervalles de confiance autour des mesures d’efficience. Deuxièmement, cela peut aussi
découler du fait que les méthodes de DEA ont plafonné et qu’il est plus difficile de publier des
articles qui sont de simples applications devenues routinières. Le marché académique requiert
plus d’innovations que les rapports gouvernementaux et il est sans doute plus facile
actuellement d’innover dans ce domaine que dans les applications DEA. Cela ne veut pas dire
que les résultats de cette méthode soient plus robustes.
De ce point de vue, le tableau 3 est instructif à plus d’un titre. Bien entendu, la forte hausse des
publications est en soi un résultat important et ce tableau est conforme à la figure 1. Mais plus
encore, la chronologie des études par pays révèle que la plupart des études proviennent des
USA et du Royaume-Uni. Cela s’explique par le fait que ces deux pays ont connu des réformes
extrêmement profondes de leur système de santé. Dans le cas des USA, ces réformes datent du
début des années 80 avec la modification du système de tarification auparavant basé sur le
remboursement des coûts et après sur une tarification basée sur l’activité. L’ampleur des
montants explique l’énorme intérêt que les chercheurs américains ont porté à leur système de
santé et les conséquences des réformes sur l’industrie et les individus. Le Royaume-Uni a connu
des soubresauts importants avec deux réformes depuis les 20 dernières années dont l’objectif
était d’introduire de la concurrence entre les institutions pour les inciter à être efficientes. Ces
réformes ont donné lieu à des études en profondeur du comportement des hôpitaux et le début
de la hausse du nombre de publications correspond avec le début de ces réformes.
8
Tableau 3. Répartition géographique et temporelle des études empiriques
PÉRIODE
1950-1969
1970-1979
1980-1989
1990-1999
2000-2009
1959-2009
ÉTATS-UNIS
CANADA
Europe
1
0
3
2
38
0
125
1
116
9
283
12
UK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
23
0
4
5
9
0
0
1
1
0
0
1
7
1
1
1
0
0
0
0
33
2
11
11
6
3
8
4
9
4
3
7
9
6
7
9
1
1
1
4
56
2
15
16
16
3
8
5
10
4
3
8
17
7
8
10
1
1
1
4
AUSTRALIE
Amérique latine
0
0
1
4
4
9
COLOMBIE
MEXIQUE
COSTA RICA
BRÉSIL
AFRIQUE
ASIE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
1
1
1
1
9
12
1
1
1
1
10
15
0
1
0
5
0
41
5
193
24
317
29
557
Amérique du Nord
IRLANDE
FINLANDE
NORVÈGE
SUÈDE
DANEMARK
FRANCE
BELGIQUE
ALLEMAGNE
AUTRICHE
SUISSE
ITALIE
ESPAGNE
PORTUGAL
PAYS-BAS
GRÈCE
MACÉDOINE
HONGRIE
POLOGNE
UKRAINE
Océanie
2
PANEL INTERNATIONAL
TOTAL
2
Panel international : principalement, les pays de l’OCDE.
9
Depuis 20 ans, tous les pays ont été frappés par la hausse des budgets de la santé. Dans la
foulée, on a procédé à des réformes qui avaient toutes le même objectif d’instaurer un régime
axé, en tout ou en partie, sur la budgétisation reliée à l’activité. Ces réformes ont elles aussi été
scrutées par les chercheurs nationaux, donnant suite à une littérature abondante
particulièrement dans les pays scandinaves. L’Espagne se distingue aussi bien que ce soit
surtout le pays catalan qui ait été étudié.
Dans le cas du Canada, ce qui frappe, c’est le faible nombre de publications. En fait, les deux
articles des années 70 sont le fait d’Evans et utilisaient des fonctions de coût comportementales.
Ces articles ont été abondamment cités. Cependant, ils n’ont laissé que peu de trace à partir des
années 80 suite au réquisitoire de Cowing et Stevenson (1983). L’étude des années 90 est en
fait une comparaison entre le Canada et les États de New York et de la Californie. Il reste 9
articles durant la décennie 2000; deux de ces articles portent sur le système ontarien et les sept
autres sur le Québec.3 Il s’agit plus d’un effort individuel que d’une action concertée au niveau
canadien ou québécois. Il ne faut pas se surprendre si dans ce contexte, le système canadien et
le système québécois ont surtout cherché les moyens de maintenir le statu quo quant à leur
structure.
Finalement, on remarque que la recherche n’est pas le fait des seuls pays développés. Les pays
africains et asiatiques ont eu aussi cherché à mesurer l’efficience de leur système de santé.
Il est intéressant de constater que beaucoup de travaux ont été effectués aux fins de mesures
l’efficience non seulement dans les hôpitaux, mais aussi dans les centres de soins de longues
durées, particulièrement aux États-Unis, dans les cliniques privées, les pratiques médicales, les
soins (dialyses, etc.), les hôpitaux psychiatriques, etc. Les chercheurs américains ont été
extraordinairement actifs dans tous ces domaines et ont montré la voie aux chercheurs du reste
du monde.
3
Tous co-écrits par l’un des auteurs de ces lignes.
10
Les déterminants de la
recherche sur
l’efficience en santé
_LES DÉTERMINANTS DE LA RECHERCHE SUR L’EFFICIENCE EN SANTÉ
II.
Les déterminants de la recherche sur l’efficience en santé
Ce qui précède indique que la recherche sur la mesure de l’efficience des systèmes de santé ne
s’est pas faite au hasard : les efforts de recherche ont accompagné les réformes nationales. En
fait la chronologie indique que la recherche a suivi les réformes plutôt que de les précéder. Il
semble que les chercheurs aient évalué les conséquences des réformes plutôt que de les avoir
suscitées. En gros, les coûts du système sont devenus un objet de préoccupation qui a amené les
États à procéder à des réformes et les chercheurs ont suivi le mouvement en évaluant les
réformes enclenchées. Cela suggère une relation entre les variables de tension menant aux
réformes et l’effort de recherche.
Le choix des indicateurs de tension économique et celui de l’effort de recherche est
naturellement sujet à discussion et est par définition limité aux variables à notre disposition.
Nous avons trouvé des indicateurs économiques à partir des données de l’OCDE. Les indicateurs
retenus devaient être fournis pour le plus grand nombre de pays et surtout être comparables.
Les données retenues
Tableau 4. Statistiques descriptives des variables retenues pour les
sont : le PIB en dollars
estimations
constants (transformés
VARIABLES
MOYENNE ÉCART-TYPE MINIMUM MAXIMUM
par la PPA) par habitant
ARTPOP
0,020
0,065
0,000
0,761
(variable nommée
PIBKPOP
20 939,2
7 884,9
2 995,6
65 392,6
PARTSANTEPIB
6,970
2,167
1,5
16,0
pibkpop), le ratio des
PARTENGAGEMENTBRUTPIB
55,43
28,81
4,98
175,27
engagements financiers
du gouvernement sur le PIB (variable nommée partengagementbrutpib) et le pourcentage des
dépenses en santé dans le PIB (variable nommée partsantepib). Ces deux dernières variables
ont l’avantage de ne pas nécessiter de transformation monétaire. L’effort de recherche est
donné par le nombre d’articles par habitant afin de corriger pour la taille des pays (variable
nommée artpop). La liste des pays et la période d’échantillon se retrouvent au tableau 7. Il y a
533 observations au total. Le tableau 4 présente les statistiques descriptives des variables
retenues.
Nous avons opté pour deux stratégies d’estimation. Premièrement, nous avons procédé à de
simples estimations en incorporant éventuellement des variables binaires pour les pays (avec les
États-Unis comme pays de référence) ou des effets aléatoires (voir tableau 5). Deuxièmement,
nous avons estimé des modèles de type tobit pour tenir compte de la censure à gauche du
13
nombre d’articles (qui ne peut être plus petit que 0) (voir tableau 6) en incorporant, là aussi, des
variables binaires pour les pays ou des effets aléatoires. Dans le cas du tobit, afin de simplifier
l’analyse, nous avons estimé un modèle où les termes au carré ont été remplacés par la
population (notée pop). Les résultats sont très similaires entre les modèles.
Tableau 5. Régressions sans censure, avec ou sans effets de pays*
RÉGRESSION AVEC EFFETS
RÉGRESSION
+ ALÉATOIRES PAR PAYS
AVEC
EFFETS
DE
PAYS
SANS EFFETS DE PAYS
RÉGRESSION
ARTPOP
CŒFF.
P>|T|
CŒFF.
P>|Z|
CŒFF.
P>|T|
X1
X2*X2
-0,0000253
0,03844
0,0011715
6,28e-10
-0,0024394
0,000
0,000
0,018
0,000
0,000
-0,0000123
0,0126757
0,0024587
4,41e-10
-0,0015577
0,020
0,324
0,000
0,000
0,015
-0,0000206
0,0318847
0,0019363
5,53e-10
-0,0022122
0,000
0,005
0,000
0,000
0,000
X3*X3
CONST
-7,26e-06
0,0739165
0,029
0,161
-0,0000146
-0,0036776
0,000
0,951
-0,0000116
0,0168988
0,001
0,756
X2
X3
X1*X1
*x1 = pibkpop; x2 = partsantepib; x3 = partengagementbrutpib. Nombre d’observations = 533.
+
Un test conjoint sur x2 et x2*x2 indique qu’on ne peut rejeter l’effet significatif de cette variable.
Tableau 6. Régressions avec censure à gauche (tobit), avec ou sans effets de pays*,+
TOBIT SANS EFFETS DE
PAYS
TOBIT AVEC EFFETS DE
PAYS
TOBIT AVEC EFFETS DE
PAYS
TOBIT AVEC EFFETS
ALÉATOIRES PAR PAYS
COEFF.
P>|Z|
COEFF.
P>|Z|
COEFF.
P>|Z|
COEFF.
0,0000159
0,000
0,0000256
0,000
0,0000262
0,000
0,0000237
X2
0,0642226
0,058
0,1041813
0,017
0,0292637
0,087
0,1206398
X3
0,005132
0,009
0,0075965
0,001
0,0023922
0,002
0,0065898
X1*X1
--------------X2*X2
-0,0031412
0,050
-0,0062314
0,001
-----0,0068722
X3*X3
-0,0000331
0,010
-0,0000427
0,011
-----0,0000361
POP
---------0,0076442
0,000
--CONST
-0,972903
0,000
-1,319555
0,000
0,7255385
0,006
-1,456298
*x1 = pibkpop; x2 = partsantepib; x3 = partengagementbrutpib. Nombre d’observations = 533.
+Le coefficient de x1*x1 a été mis à zéro, étant non significatif.
ARTPOP
X1
P>|Z|
0,000
0,003
0,004
--0,000
0,016
--0,000
On remarque que pour une même méthode d’estimation, les signes ne changent pas pour
chacune des variables et que l’ampleur des coefficients est en gros identique. Quand on
compare les deux méthodes d’estimation, le signe de la variable représentant le niveau de
revenu par habitant exprimé en dollars constants des États-Unis devient positif avec la méthode
tobit.
14
_LES DÉTERMINANTS DE LA RECHERCHE SUR L’EFFICIENCE EN SANTÉ
Ces résultats sont faciles à interpréter. Lorsque les pays deviennent plus endettés et lorsque la
part du système de santé devient plus importante, les incitations à rendre le système de santé
plus efficient sont plus grandes ce qui suscite plus d’études sur cette question. Par ailleurs
lorsque le niveau de richesse s’accroît, il est plus facile d’obtenir des ressources pour mener ces
recherches.
A priori, il semble préférable d’introduire les effets de censure. Pour cette raison, nous
poursuivrons la discussion à partir des coefficients estimés selon cette méthode. Le modèle de
référence sera celui avec la variable de population.
Quand on compare les modèles avec et sans effets
de pays (incorporation de variables binaires de pays
dans la régression), on constate que l’ajout des
effets de pays améliore l’ajustement de façon
significative. Tous les coefficients sont significatifs
(voir tableau 7). Tous ces pays (incluant le Canada)
se caractérisent par un effort moindre que les ÉtatsUnis (le pays de référence) sur les questions de
mesure d’efficience.
Tableau 7. Effets d’appartenir à un pays*
PAYS
ALLEMAGNE
AUSTRALIE
AUTRICHE
BELGIQUE
CANADA
DANEMARK
ESPAGNE
ÉTATS-UNIS
FINLANDE
FRANCE
GRÈCE
IRLANDE
ITALIE
NORVÈGE
PAYS-BAS
PORTUGAL
ROYAUME-UNI
PÉRIODE
COEFFICIENT
1992-2007
1988-2007
1970-2007
1970-2007
1970-2007
1980-2007
1990-2007
1970-2007
1975-2007
1970-2007
1995-2007
1998-2007
1988-2008
1970-2007
1972-2007
1995-2006
1970-2007
-1,291255
-1,644649
-1,937740
-1,972567
-1,696027
-1,916550
-1,348104
---1,592819
-1,513490
-1,658282
-1,906731
-1,579111
-1,814116
-1,861731
-1,535385
-1,228971
Finalement, étant donné le grand nombre de 0 dans
la banque de données pour la variable dépendante
artpop, nous avons aussi estimé un modèle probit
afin de quantifier la probabilité de faire un effort de
recherche en fonction des variables de tension. Le
tableau 8 présente les résultats. On remarque ici
aussi que les variables explicatives sont
SUÈDE
1970-2007
-1,732336
significatives. Les effets marginaux sont présentés
SUISSE
1970-2006
-2,041483
au tableau 9. Ils sont tous significatifs au seuil de
*Tous les coefficients sont significatifs à un
seuil de moins de 1 %.
5 %.
15
Tableau 8. Participation à l’effort de recherche en
efficience des systèmes de santé
(Probit en panel avec effets aléatoires)
COEFFICIENT
P>|Z|
PIBKPOP
0,0001608
0,000
PARTSANTEPIB
0,2665973
0,024
0,0124300
0,028
CONST
-7,6566740
0,000
ARTPOP
NOMBRE D’OBSERVATIONS : 533
Cela indique que les tensions économiques, incluant celles causées par le système de santé, ont
un impact sur les décisions des chercheurs. On ne peut l’affirmer sans études appropriées, mais
on se doute que cela a aussi un impact sur les décisions des organismes subventionneurs.
Tableau 9. Effets marginaux des déterminants sur la
participation à l’effort de recherche en efficience des
systèmes de santé
(Probit en panel avec effets aléatoires)
COEFFICIENT
P>|Z|
PIBKPOP
0,0000434
0,000
PARTSANTEPIB
0,0718602
0,041
0,0033505
0,040
ARTPOP
NOMBRE D’OBSERVATIONS : 533
16
_SECTION
Conclusion
15
_CONCLUSION
Conclusion
Ce qui ressort de notre revue de littérature est l’histoire d’un programme de recherche durant
plus de cinquante années. La prise de conscience du problème de l’efficience en santé a été
graduelle. Au début, dans les années 60, les systèmes de santé publics n’occupaient pas la place
qu’ils occupent à l’heure actuelle. Les gouvernements n’étaient pas aussi endettés et les
progrès technologiques n’avaient pas rendu les coûts du système de santé rédhibitoire. Les
pressions sur les budgets de l’État ne se faisaient pas sentir avec autant d’acuité.
Les préoccupations des économistes concernant le système de santé ne portaient pas sur
l’efficience et en conséquence, peu d’études sont recensées. Le mode budgétaire retenu aux
États-Unis, basé sur le remboursement des coûts, a cependant eu comme conséquence une
inflation importante qui a mené à des modifications du fonctionnement des assurances-santé et
les grilles de remboursement requerraient une meilleure connaissance des coûts unitaires des
différents actes médicaux. Les institutions de santé ont dû s’ajuster pour mieux contrôler (et
connaître) leur coût afin d’assurer leur survie dans un monde partiellement concurrentiel. C’est
le cas de le dire : le besoin crée l’organe. Le nombre d’études américaines visant à préciser la
structure de coûts des hôpitaux et autres institutions de santé a explosé. Ce phénomène a
précédé ce qu’on observe ailleurs dans le monde. Les systèmes publics ont eux aussi été mis à
mal par l’inflation des coûts de santé et les gouvernements ont dû réviser le fonctionnement de
leurs systèmes nationaux. Ce retard dans l’effort de mise à jour des systèmes et dans la
recherche s’explique par l’importance moindre des budgets de santé de ces pays quand ont les
compare au budget de santé des États-Unis.
Ce besoin de mieux connaître les structures de coût explique la prédominance des études
empiriques. Plus de 75 % des études recensées étaient exclusivement empiriques ou, au
minimum, comportaient une importante partie empirique. Ces études sont de deux sortes.
Premièrement, il y a les articles essentiellement empiriques. Par essentiellement, nous voulons
dire qu’il s’agit quasi exclusivement de mesure de l’efficience à l’aide de méthodes connues. Ce
qui les distingue, c’est la nature des données (pays, période, couverture des soins de santé,
etc.). Grâce à ces études, on a maintenant un éventail des niveaux d’efficience des systèmes de
santé de nombreux pays sur tous les continents. La méthode la plus utilisée est sans conteste le
DEA et ses dérivées (FDH et Malmquist, avec ou sans bootstrap); 57 % des articles empiriques
utilisent cette méthode. La méthode économétrique suit avec 31 % et la méthode Aigner et Chu
avec moins de 1 %. Finalement, 11 % des articles empiriques utilisaient d’autres méthodes, la
plupart du temps pour résoudre des problèmes particuliers.
17
Comme l’indique le tableau 2, les méthodes économétriques sont en forte résurgence depuis le
début des années 2000. Cela peut s’expliquer de plusieurs façons. La recherche sur les
méthodes DEA semble plafonner. Les méthodes de bootstrap ne font pas consensus malgré
l’activisme de certains sur cette question. La présence sur le marché de logiciels de DEA
incorporant les techniques de bootstrap explique la publication d’articles utilisant cette
méthode, mais il s’agit surtout d’applications sans innovations méthodologiques sur cet aspect
particulier, du moins du côté des publications sur l’efficience des hôpitaux. Peu d’innovations
méthodologiques depuis quelques années donc, sinon du côté de l’introduction de la
dynamique mais ces méthodes sont plus complexes d’un point de vue théorique et n’ont pas
encore été incorporées dans les logiciels de DEA. Dans un marché composé principalement
d’utilisateurs, ces aspects expliquent le peu de publications utilisant le DEA en contexte
dynamique. Par contre, les méthodes économétriques d’estimation de frontières stochastiques
connaissent un léger regain de popularité. Le pourcentage de publications utilisant les
méthodes économétriques est passé de 28 % durant les années 90 à un peu plus de 31 % depuis
le début des années 2000. Cependant, on ne peut que constater le peu d’innovations
méthodologiques majeures de ce côté.
Donc : beaucoup de travail empirique et des méthodes un peu figées, peut-être arrivées à
maturité.
Parallèlement à ce travail, et surtout suite à ce travail, on a assisté à partir des années 90, à
l’émergence d’une réflexion sur l’importance, la valeur et le rôle que doivent jouer les mesures
d’efficience dans la gestion des systèmes de santé. Des 142 articles d’analyse et de critique (22,1
% du total) du fonctionnement du système (analyse faisant une large part aux questions
d’efficience), 129 ont été publiés après 1990. Ce qui ressort des articles analysant les méthodes,
c’est la grande instabilité des résultats. Le choix de la méthode a un impact fondamental sur le
classement et l’évaluation individuelle des institutions de santé. Par contre, la mesure du niveau
d’inefficience au niveau agrégé semble plus convaincante. La question de la validité des mesures
d’inputs et d’outputs est au coeur des débats. Le rôle des variables de qualité est primordial et
le seul consensus à ce sujet c’est qu’il n’y a pas de consensus sur les indicateurs de qualité
existant. Soit il en manque, soit que ceux qui existent sont insuffisants. Dans ce contexte, ce
qu’on appelle inefficience peut n’être que des erreurs de mesure. Pour reprendre une
expression populaire des années 70, la mesure de l’efficience est avant tout une mesure de
notre ignorance.
Avant de modifier un système de santé ayant une importance vitale pour une grande partie de
la population, encore faut-il que les indicateurs utilisés pour remodeler le système aient une
quelconque valeur. L’instabilité des résultats jettent un doute sérieux sur la capacité des
méthodes à guider les gestionnaires des institutions de santé. Dans ce contexte, le recours à des
18
_CONCLUSION
méthodes de mesure d’inefficience pour la gestion au quotidien des institutions de santé est
problématique. Un point positif est sans doute la convergence des diagnostics concernant la
présence des inefficiences. Cela indique le besoin de poursuivre la recherche.
19
_RÉFÉRENCES
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