Pratiques et déterminants de la vaccination anti

PROTOCOLE D’ÉTUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
Pratiques
et
déterminants
de
la
vaccination
anti-HPV
l’adolescente vue en médecine générale en France
RS 2010-02_AdoVax
Responsable de l’étude
Pr Thomas Hanslik
Réseau Sentinelles, UMR S 707 – Inserm UPMC
27, rue de Chaligny
75571 Paris cedex 12
[email protected]
Chargée de l’étude
Pascale Thierry
Interne en médecine générale (DMG Paris 6)
Réseau Sentinelles, UMR S 707 – Inserm UPMC
27, rue de Chaligny
75571 Paris cedex 12
[email protected]
Comité scientifique
Andrea Lasserre, UMR S 707 – Inserm UPMC
Dr Thierry Blanchon, UMR S 707 – Inserm UPMC
Dr Solen Kernéis, UMR S 707 – Inserm UPMC
Dr Daniel Levy-Bruhl, Institut de Veille Sanitaire
Dr Chantal Stheneur, Hôpital Ambroise Paré, Pédiatrie
Ce protocole contient des informations confidentielles du réseau Sentinelles (UMR S 707
Inserm UPMC) et ne doit être utilisé que pour la conduite de l’étude épidémiologique. Le
protocole ne doit pas être transmis à des personnes non concernées par cette étude, ni
utilisé dans un autre but, sans l’accord écrit préalable du réseau Sentinelles (UMR S 707
Inserm UPMC) CONFIDENTIEL
CONFIDENTIEL
1
de
TITRE
Pratiques et déterminants de la vaccination anti-HPV de l’adolescente en France
Depuis 2007, la vaccination anti-HPV prévenant les 2/3 des cancer du col de l’utérus
est recommandée en France chez les jeunes filles de 14 ans, et en rattrapage jusqu’à
23 ans (au plus tard un an après le début d’une activité sexuelle). Malgré une
RATIONNEL
acceptation très bonne chez les médecins et correcte chez les jeunes filles, la
couverture vaccinale est insuffisante. Les médecins généralistes sont les principaux
acteurs de la vaccination des adolescents. Nous manquons de données permettant
d’analyser les raisons de cette sous-vaccination.
TYPE D’ETUDE
Enquête épidémiologique nationale transversale rétrospective
Principal :
Évaluer, en médecine générale en France, les pratiques et déterminants de la
vaccination anti-HPV
OBJECTIFS
Secondaires :
•
Évaluer, en médecine générale, la couverture vaccinale des adolescentes
pour la vaccination anti-HPV.
•
Identifier les obstacles à la vaccination anti-HPV rencontrés en médecine
générale.
PARTICIPANTS
L’étude sera proposée aux médecins généralistes du Réseau Sentinelles
Chaque médecin participant sera amené à remplir un questionnaire comprenant :
•
Une partie concernant sa pratique et sa perception de la vaccination de
l’adolescent
DEROULEMENT
DE L’ENQUETE
•
Une partie concernant la dernière jeune fille âgée de 14 à 17 ans et la
dernière jeune fille âgée de 18 à 23 ans qu’il a vues en consultation : les
questions porteront sur le contexte de la consultation, la connaissance du
médecin de la patiente et de son statut vaccinal, l’attitude du médecin vis-à-vis
de la vaccination anti-HPV pour cette patiente.
Janvier-Mai 2010 : constitution d’un comité scientifique et élaboration de l’étude
CALENDRIER
Juin
2010 :
Juillet-Août
2010 :
envoi
Saisie
des
des
données
questionnaires
des
questionnaires
Septembre-Décembre 2010 : Analyse des résultats et rédaction du rapport
CONFIDENTIEL
2
Table des matières
1
GLOSSAIRE .................................................................................................................................... 4
2
INTRODUCTION ............................................................................................................................. 5
3
4
2.1
L’adolescent et sa vaccination................................................................................................. 5
2.2
HPV et cancer du col de l’utérus ............................................................................................. 5
2.3
Vaccination anti-HPV ............................................................................................................... 6
OBJECTIFS ..................................................................................................................................... 7
3.1
Objectif principal ...................................................................................................................... 7
3.2
Objectifs secondaires .............................................................................................................. 7
METHODOLOGIE ........................................................................................................................... 8
4.1
Schéma général....................................................................................................................... 8
4.2
Population des médecins ........................................................................................................ 8
4.3
Population des sujets .............................................................................................................. 8
4.4
Documents à remplir ............................................................................................................... 8
4.5
Transmission des données ...................................................................................................... 9
4.6
Analyse statistique des données ............................................................................................. 9
5
COMITE SCIENTIFIQUE ................................................................................................................ 9
6
CONSIDERATIONS ETHIQUES ET LEGALES .............................................................................. 9
6.1
Cadre réglementaire de l’étude ............................................................................................... 9
6.2
Comité de Protection des Personnes (CPP) ......................................................................... 10
6.3
Comission Nationalede l’Informatique et des Libertés (CNIL) ...... Erreur ! Signet non défini.
6.4
Monitorage et contrôle des données ..................................................................................... 10
6.5
Utilisation des résultats de l’étude ......................................................................................... 10
7
FINANCEME.................................................................................................................................. 10
8
CALENDRIER................................................................................................................................ 10
9
REFERENCES .............................................................................................................................. 11
CONFIDENTIEL
3
1
GLOSSAIRE
HPV : Human Pamilloma Virus
ADELF : Association d’Epidémiologistes de Langue Française
CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
CPP : Comité de Protection des Personnes
CCTIRS : Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information en Matière de Recherche dans le
domaine de la Santé
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4
2
INTRODUCTION
2.1
L’adolescent et sa vaccination
La prise en charge des adolescents en médecine communautaire présente certaines particularités.
Peu malade, l’adolescent consulte peu. La relation est souvent triangulaire, entre le patient, ses
parents et le médecin. Le médecin généraliste occupe cependant un rôle essentiel dans la vaccination
de l’adolescent, tant pour la décision que la réalisation [1].
La couverture vaccinale des adolescents est bien connue pour les vaccins anti-DTP (80,5%), anticoqueluche (57,4%) et anti-hépatite B (42,4%) car de larges enquêtes sont effectuées en milieu
scolaire en classe de 3ème [2]. Cette couverture est insuffisante pour la coqueluche et l’hépatite B.
Pour le vaccin anti-HPV prévenant le cancer du col de l’utérus, les études retrouvent une couverture
vaccinale entre 25 et 54% [3-5].
HPV et cancer du col de l’utérus
2.2
Les HPV à tropisme génital sont des virus sexuellement transmissibles très fréquents (prévalence
entre 15 et 40% dans les populations jeunes sexuellement actives)[6, 7].
L’infection est le plus
souvent transitoire et régresse sans qu’aucune lésion ne se développe. Dans 10% des cas environ,
l’infection devient persistante et entraine différentes lésions génitales chez la femme : condylomes,
bénins mais souvent récidivants et dont le traitement peut être désagréable, et lésions dysplasiques
du col de l’utérus risquant d’évoluer (en l’absence de diagnostic et de traitement) vers un cancer 15 à
25 ans après l’acquisition du HPV [8].
Tous les HPV ne sont pas également pourvoyeurs de ces lésions :18 génotypes de HPV sont
oncogènes, dont 8 génotypes sont responsables de 90% des cancers. Parmi eux, HPV 16 et HPV 18
sont les plus fréquent, responsables de 55% et 12% des cancers, respectivement [9].
Le cancer du col de l’utérus est responsable de 260 000 décès dans le monde chaque année,
principalement dans les pays en voie de développement (OMS, 2005). En France, l’incidence annuelle
du cancer du col de l’utérus est d’environ 3000 cas, entrainnant 1000 décès par an. Le pic d’incidence
est à 40 ans et le pic de mortalité autour de 50 ans. Par ailleurs, chaque année, 50 000 femmes
subissent des soins spécifiques pour des lésions précancéreuses dues au HPV [10].
La prévention de ce cancer repose sur :
•
La prévention des Infections sexuellement transmissibles. Cette mesure ne protège que
partiellement puisque le préservatif limite mais n’empêche pas la transmission du virus [11].
•
Le frottis cervico-vaginal pour le dépistage cytologique des lésions pré-cancéreuses du col. Il
est recommandé en France depuis 1990 par une conférence de concensus, pour les femmes
de 25 à 65 ans, tous les 3 ans, après 2 frottis normaux à un an d’intervalle [12]. Ce dépistage
a permis de réduire l’incidence et la mortalité des cancers du col ces dernières décennies en
France (taux annuel moyen de décroissance entre 1978 et 2002 : 2,88% pour l’incidence,
CONFIDENTIEL
5
4,44% pour la mortalité) [10]. Toutefois, seul 60% des femmes en bénéficieraient [13]. Il faut
souligner que l’efficacité du dépistage s’obtient au prix d’une morbidité physique et psychique
significative résultant des traitements locaux nécessaires chez les femmes chez qui ont été
dépistées des lésions pré-cancéreuses.
•
Un vaccin protégeant contre les infections à HPV 16 et 18 est aujourd’hui disponible. Il
pourrait donc prévenir 2/3 des cancers du col. Ce vaccin n’a cependant aucune efficacité chez
les femmes déjà infectées, il doit donc être administré avant le début de l’activité sexuelle.
2.3
Vaccination anti-HPV
Deux vaccins contre le HPV sont aujourd’hui disponibles en France : le GARDASIL (laboratoire Merck,
Sanofi-Pasteur en Europe), vaccin quadrivalent qui prévient à la fois le cancer du col utérin (par
prévention de l’infection à HPV 16 et 18) et l’apparition de condylomes (par prévention de l’infection à
HPV 6 et 11) et le CERVARIX (laboratoire Glaxo-Smith-Kline), vaccin bivalent qui cible uniquement
les HPV 16 et 18. La question d’une éventuelle protection croisée contre des HPV non contenus dans
le vaccin reste en suspend [14].
Ces vaccins sont bien tolérés (réaction locale bénigne 10-30%, fébricule 10%) et fortement
immunogènes [15, 16]. Chez les femmes naïves d’une infection par les HPV de sérotype 16 ou18,
l’efficacité en terme de prévention d’une infection persistante et de lésions cervicales de haut grade
associées avec ces sérotypes est de 100% [14, 17].
En France, la vaccination par GARDASIL est recommandée pour les jeunes filles de 14 ans, et en
rattrapage de 15 à 23 ans (et au plus tard un an après le début d’une activité sexuelle) [18].
L’efficacité de cette vaccination en terme de santé publique dépend de la couverture vaccinale, et
donc de l’acceptation du vaccin tant chez les médecins que chez les patientes.
La vaccination anti-HPV présente certaines particularités :
•
Recommandée depuis peu, elle débute quelques années après la polémique entre le vaccin
anti-hépatite B et maladie démyélinisante qui, bien qu’aucun lien scientifique n’ait été montré
entre les deux évènements, reste vif dans la pensée collective.
•
La vaccination ne remplaçant pas le dépistage du cancer du col de l’utérus par frottiscervicovaginal, une information précise et pas toujours simple doit être donnée à la patiente
autour du cancer du col, de l’infection par HPV et des IST.
•
le caractère sexuellement transmissible de l’infection par HPV soulève des questions
spécifiques à ce vaccin (parler de sexualité à une jeune adolescente, souvent accompagnée
de ses parents…), et ajoute des possibilités de réticences (peur de précipiter les premiers
rapports, réticence liée à des croyances religieuses…). En revanche, la consultation autour de
cette vaccination peut être une occasion privilégiée pour aborder les autres questions de
sexualité avec la patiente.
CONFIDENTIEL
6
L’acceptation du vaccin anti-HPV par les médecins français est très satisfaisante (près de 90%
d’opinions favorables) [19, 20].
La
vaccination en général est plutôt bien acceptée par les adolescents (95% d’opinion “ plutôt
favorable ou “ très favorable ”) [21, 22].
Pour le HPV, l’acceptation est un peu inférieure, mais plus de 75% des jeunes filles y sont favorables
[3, 4]. Les principales réticences évoquées par les jeunes filles sont le manque de connaissances sur
la vaccination, la peur d’effets secondaires et le refus parental.
Le paradoxe entre une bonne acceptation et une couverture vaccinale trop faible montre qu’il existe
d’autres freins à cette vaccination. Certains liés à la vaccination en générale, certains liés à la
vaccination des adolescents, et d’autres spécifiques à la vaccination anti-HPV.
Au regard de ces données, les plusieurs questions portant sur la vaccination HPV se posent :
• Quelles sont les “ occasions manquées ” de vacciner les jeunes filles qui ne s’opposent pas à la
vaccination anti-HPV (ou pourquoi une consultation entre un médecin et une jeune fille ne
s’opposant pas au vaccin anti-HPV ne débouche-t-elle pas sur une vaccination) ?
• Quels sont les freins rencontrés limitant cette vaccination ?
• Lorsque les médecins proposent la vaccination en rattrapage (15-23 ans), est-ce en tenant compte
des restrictions d’indication (au plus tard un an après le début d’une activité sexuelle) ? Si non,
selon quels critères ?
• Les médecins connaissent-ils le statut vaccinal des jeunes filles qu’ils voient ?
3
OBJECTIFS
3.1
Objectif principal
Évaluer les pratiques et déterminants de la vaccination anti-HPV en médecine générale.
3.2
Objectifs secondaires
•
Évaluer la couverture vaccinale pour le vaccin anti-HPV, dans un échantillon de jeunes filles
âgées de 14 à 23 ans vues en médecine générale.
Identifier les obstacles à la vaccination anti-HPV rencontrés au cours des consultations de médecine
générale.
CONFIDENTIEL
7
•
METHODOLOGIE
4
4.1
Schéma général
Il s’agit d’une étude épidémiologique nationale transversale rétrospective.
Chaque médecin participant sera invité à répondre à un questionnaire « papier » qui lui sera envoyé
par voie postale courant mai 2010.
4.2
Population des médecins
L’enquête sera proposée à l’ensemble des médecins du réseau Sentinelles qui acceptent de participer
à des enquêtes ponctuelles, c'est-à-dire ceux qui ont répondu à au moins une enquête parmi celles
leur ayant été proposées au cours des cinq dernières années (plus les médecins ayant rejoint le
er
réseau Sentinelles depuis le 1 avril 2010)
Ces médecins sont répartis sur l’ensemble du territoire français métropolitain.
4.3
Population des sujets
Chaque médecin participant inclura la dernière patiente âgée de 14 à 17 ans et la dernière patiente
âgée de 18 à 23 ans qu’il a vues en consultation.
4.4
Documents à remplir
Questionnaire (parties 1 et 2)
Chaque médecin participant sera invité à répondre à un questionnaire « papier » qui lui sera envoyé
par voie postale courant mai 2010.
Le questionnaire comprend deux parties :
-
Une partie « médecin », recueillant des informations sur sa pratique et sa perception de la
vaccination de l’adolescent.
-
Une partie « consultation », recueillant des informations sur deux patiente précises : la
dernière patiente âgée de 14 à 17 ans et la dernière patiente âgée de 18 à 23 ans qu’il a vues
en consultation (tranche d’âge chez qui la vaccination anti-HPV est recommandée)
Les questions portent sur le contexte de la consultation, la connaissance du médecin des
patientes et de leur statut vaccinal, et l’attitude du médecin vis-à-vis de la vaccination antiHPV pour ces patiente.
Les questionnaires seront envoyés accompagnés d’une lettre invitant les médecins à participer, et
notifiant l’importance de ne pas choisir une autre patiente que celle demandée.
CONFIDENTIEL
8
4.5
Transmission des données
Le questionnaire (formulaire papier sur lequel chaque médecin saisit ses réponses) sera
préalablement testé auprès de deux médecins Sentinelles.
Il sera ensuit envoyé à l’ensemble des médecins, avec une enveloppe pré-affranchie. Les formulaires
remplis seront retournés au réseau Sentinelles.
Les formulaires ainsi récupérés seront saisis à l’aide du logiciel EPIDATA pour constituer la base de
données.
Les formulaires papiers seront archivés avec les documents de l’étude.
4.6
Analyse statistique des données
L’analyse des données sera réalisée à l’aide du logiciel R.
A la fin de l’étude, un rapport avec les tables statistiques et les conclusions sera édité pour analyse et
discussion des données par le comité scientifique et les responsables du projet. Une publication
scientifique sera rédigée. Les données sont propriété de l’Inserm, aucune donnée nominative ne sera
diffusée. Mis à part le rapport et la publication scientifique, aucun partage des données n’est prévu. Le
rapport final sera mis en ligne, après que le travail ait été publié dans les revues médicales et
scientifiques, sur le site internet du réseau, et son accès sera libre de tous droits.
5
COMITE SCIENTIFIQUE
Le comité scientifique est composé de :
•
Andrea Lassere, UMR S 707 – Inserm UPMC
•
Dr Thierry Blanchon, UMR S 707 – Inserm UPMC
•
Dr Solen Kernéis, UMR S 707 – Inserm UPMC
•
Dr Daniel Levy-Bruhl, Institut de Veille Sanitaire
•
Dr Chantal Stheneur, Hôpital Ambroise Paré, Pédiatrie
Les différents membres du comité scientifique ont participé à l’élaboration du projet et ont validé le
protocole et le questionnaire proposé aux médecins. Ils participeront à la discussion des résultats
6
6.1
CONSIDERATIONS ETHIQUES ET LEGALES
Cadre réglementaire de l’étude
L’enquête sera conduite conformément à la Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée par
er
la loi du 1
juillet 1994 et complétée par un décret d’application le 9 mai 1995, et selon les
recommandations de déontologie et de bonnes pratiques en
épidémiologie élaborées par l’Association des Epidémiologistes de Langue Française (ADELF).
Cette enquête ne nécessite pas le recueil de données cliniques auprès des patients dans le cadre de
la prise en charge de leur pathologie et n’engendre pas de modification de la prise en charge
CONFIDENTIEL
9
médicale habituelle des personnes concernées. En conséquence, l’enquête ne s'inscrit pas dans le
champ d'application de l’article L.1121-1 et suivants du Code de la Santé Publique.
6.2
Comité de Protection des Personnes (CPP)
Cette étude, strictement observationnelle descriptive, ne modifie pas la relation médecin-patient, ni la
prise en charge et le suivi des patients. Cependant, aux vues du contenu du questionnaire, un CPP a
été consulté afin de confirmer le caractère non-interventionnel de l’étude.
6.3
Monitorage et contrôle des données
Afin de garantir la qualité des données épidémiologiques, le réseau Sentinelles suit les normes de
qualité internationales. Il est ainsi certifié ISO 9001v2000 depuis le 22 août 2006, et possède le label
Health On the Net (HON). Le monitorage sera effectué par l’unité 707 de l’Inserm. Les procédures de
monitorage et d’audit élaborées par l’unité 707 de l’Inserm seront suivies.
6.4
Utilisation des résultats de l’étude
Toutes les informations relatives au fonctionnement du réseau Sentinelles, ou les données
scientifiques fournies par l’Inserm et non encore publiées, sont confidentielles et demeurent la
propriété de l’Inserm. L’investigateur s’engage à n’utiliser ces informations que sous la conduite de
l’étude et pour aucun autre motif sauf accord préalable écrit du responsable du réseau Sentinelles.
Les résultats de l’étude pourront faire l’objet de publications dans des journaux scientifiques ou de
présentations lors de réunions scientifiques. Pour toute publication rédigée par le réseau Sentinelles,
le réseau Sentinelles se réserve le droit de sélectionner les personnes qui seront désignées comme
auteurs et en tant que tels rédigeront le document. Le rapport final sera mis en ligne sur le site du
réseau à l’adresse suivante www.sentiweb.fr et son accès sera libre de tous droits.
7
FINANCEMENT
Cette étude est financée par l’Institut de Veille Sanitaire, Département des Maladies Infectieuses.
8
CALENDRIER
Janvier-Avril 2010 :
constitution d’un comité scientifique et élaboration de l’étude, du
protocole et du questionnaire
Juin 2010 :
envoi des questionnaires
Juillet-Août 2010 :
Saisie des données des questionnaires
Septembre-Décembre 2010 :
Analyse des résultats et rédaction du rapport
CONFIDENTIEL
10
9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
REFERENCES
Vandendriessche, S., La vaccination des adolescents: enquête chez les 11-19 ans admis au
service des urgences du CHU de Nantes pendant juillet et août 2004. 2005.
Antona, D., et al., Couverture vaccinale des enfants et des adolescents en France: résultats
des enquêtes menées en milieu scolaire, 2001-2004. BEH, 2007. 6: p. 45-52.
Mehu-Parant, F., et al., Eligibility and willingness of first-year students entering university to
participate in a HPV vaccination catch-up program. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009.
148(2): p. 186-90.
Lerais, I., et al., Enquête sur les connaissances, opinions, et comportements des lycéens
autour des human papipalloma virus (HPV). BEH, 2010. 11: p. 97-101.
Baromètre GARDASIL auprès des jeunes filles et des mères d'adolescentes. 2009.
Kjaer, S.K., et al., High-risk human papillomavirus is sexually transmitted: evidence from a
follow-up study of virgins starting sexual activity (intercourse). Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev, 2001. 10(2): p. 101-6.
Detournay, B., D. Granados-Canal, and A. El-Hasnaouil, [Assessing the incidence of
papillomavirus infections in France]. Gynecol Obstet Fertil, 2009. 37(2): p. 125-30.
Insinga, R.P., et al., Progression and regression of incident cervical HPV 6, 11, 16 and 18
infections in young women. Infect Agent Cancer, 2007. 2: p. 15.
Munoz, N., et al., Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine, 2006. 24 Suppl 3:
p. S3/1-10.
Duport, Données épidémiologiques sur le cancer du col de l’utérus, état des connaissances,
actualisation 2008. INVS, 2008.
Winer, R.L., et al., Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in
young women. N Engl J Med, 2006. 354(25): p. 2645-54.
Conférence de consensus de Lille. 1990.
Modélisation médico-économique de l’impact de l’organisation du dépistage du cancer du col
utérin et de l’introduction de la vaccination contre les HPV dans le calendrier vaccinal. INVS
(d'après l'échantillon permanant des assurés sociaux), 2007.
Schiller, J.T., et al., An update of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like particle
vaccine clinical trial results. Vaccine, 2008. 26 Suppl 10: p. K53-61.
Harper, D.M., et al., Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle
vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control
trial. Lancet, 2006. 367(9518): p. 1247-55.
Pedersen, C., et al., Immunization of early adolescent females with human papillomavirus type
16 and 18 L1 virus-like particle vaccine containing AS04 adjuvant. J Adolesc Health, 2007.
40(6): p. 564-71.
Bayas, J.M., L. Costas, and A. Munoz, Cervical cancer vaccination indications, efficacy, and
side effects. Gynecol Oncol, 2008. 110(3 Suppl 2): p. S11-4.
Recommandations du collège de la Haute Autorité de Santé. 2008.
Piana, L., et al., [Standpoint and practice concerning the human Papillomavirus vaccine
among French family physicians]. Med Mal Infect, 2009. 39(10): p. 789-97.
Pelissier, G. and F. Bastides, [HPV vaccine and cervical cancer prevention in general practice.
Survey conducted among general practitioners in the French departments of Eure-et-Loir and
Cher]. Rev Prat, 2008. 58(19 Suppl): p. 25-31.
Baromètre de santé 2005: INPES, coll baromètres.
Guibert, P., F. Baudier, and A. Gautier, Baromètre de santé 2000, Résultats. 2001: INPES,
Coll Baromètres.
CONFIDENTIEL
11