Questionnaire Aéronautique (Appareils à moteur)

Questionnaire
Aéronautique (Appareils à moteur)
 M.  Mme  Mlle NOM et PRENOM : .............................................................. ………………………………………….
Nom du (de la) conjoint(e) : ....................................................................................... ………………………………………….
Adresse : ...............................................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : ............................................................................ Profession : ..................................................
Employeur :………………..………………………….Activité de l’entreprise : …………………………………………………
oui
1
Vous ne pilotez pas les appareils :
.1
.2
.3
Vous êtes :
simple passager
personnel navigant commercial
Si vous volez en tant que pilote ou instructeur, répondez directement aux questions n° 2... ci-dessous :
.4
Types d'appareils utilisés :
.a
Avions de plus de 30 places :
.b
.c
.d
.e
2
non
 d' une cie aérienne (avion-taxi)
Heures de vols par an : 
...........................................
Pays où vous volez : 
............................................
 d' une société (hors cies aériennes)
...........................................
............................................
 d' un particulier ou d'un club
Hélicoptère
ULM
Autres (précisez) : .............................
...........................................
............................................
...........................................
...........................................
...........................................
............................................
............................................
............................................
Avions de moins de 30 places :
Vous pilotez les appareils :
.1
Types d'appareils utilisés :
.a
Avions de lignes régulières :
.b
.c
.d
Indiquez en quelle qualité vous pilotez :
instructeur
pilote
élève-pilote
expérience en solo
 régionales
 nationales
 internationales
........ h. sur ......ans
........ h. sur ......ans
........ h. sur ......ans
Avion Charter :
 de plus de 30 places
 de moins de 30 places
........ h. sur ......ans
........ h. sur ......ans
Avion privé :
Si oui : amateur
professionnel
 d' une cie aérienne (avion-taxi)
 d' une société (hors cies aériennes)
 d' un particulier ou d'un club
........ h. sur ......ans
........ h. sur ......ans
........ h. sur ......ans
Hélicoptère :
: amateur
Si oui
........ h. sur ......ans
professionnel
.e
Hélicoptère lutte anti-feu
........ h. sur ......ans
.f
Canadair / bombardier d'eau
........ h. sur ......ans
.g
Avion cargo (fret)
........ h. sur ......ans
.h
ULM
Si oui
.i
........ h. sur ......ans
: amateur
professionnel
Autres (précisez) : .............................
: amateur
professionnel
........ h. sur ......ans
Si oui
Moteur_FR-Be_10
.2
De quels pays effectuez-vous les décollages ? ..............................................................................................
...............................................................................................................................................................................
oui
.3
.a
.b
.c
Effectuez-vous des vols d'essai ?
Si oui, sur quel type d'engins :
homologués autorisés au vol civil
homologués non autorisés
prototypes
.4
.a
.b
.c
.d
.e
.f
.g
.h
Utilisations particulières :
Epandage
Publicité aérienne, cartographie
Rallye aérien, assistance raid
Surveillance (ex : trafic Auto)
Secours (ex : Sécurité Civile)
Pose et enlèvement de matériaux
Plate-forme de forage
Voltige aérienne, acrobatie
.5
Etes-vous membre d'un Club
Aéronautique ?
.6
Compétitions actuelles et futures
.a
Participez-vous à des compétitions ?
Précisez sur quel type d'appareil :
non
avion
hélicoptère
ULM
autre (précisez)
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
Si oui, depuis quelle année ? .............................................
nature des épreuves : ........................................................
depuis quelle année ? ........................................................
.b
Epreuves des 12 prochains mois :
nom des épreuves ..............................................................
nature des épreuves : ........................................................
lieux : ..................................................................................
dates : ................................................................................
.7
Nature, date et numéro des licences et brevets obtenus, par appareil : ......................................................
...............................................................................................................................................................................
.8
Accidents survenus lors de l'activité aéronautique :
.a
Dates et circonstances : .......................................................................................................................................
.b
Nature et localisation des lésions : .......................................................................................................................
.c
Hospitalisation(s) éventuelle(s) avec ou sans intervention(s) chirurgicale(s) : ....................................................
.d
Traitement(s) suivi(s) et durée : ...........................................................................................................................
.e
Séquelles : ............................................................................................................................................................
Je certifie que les déclarations qui précèdent sont sincères, véritables et complètes dans tous leurs détails, même si elles ne sont pas écrites de ma
main, et déclare avoir pris acte de conséquences graves - en particulier la nullité du contrat et le refus du paiement des garanties assurées - qui
peuvent entraîner toutes omission ou inexactitude intentionnelles.
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médicales et sensibles le concernant. Les personnes concernées peuvent connaître et faire rectifier ces données. Elles peuvent obtenir des
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privée).
Il reste bien entendu que si, par la suite, vous pratiquez les activités précitées dans d'autres conditions que celles précisées ci-dessus, la garantie ne
sera accordée que si vous avez reçu de votre assureur les nouvelles conditions de couverture.
A ................................................... le ...................................
Signature de la personne à assurer
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
Moteur_FR-Be_10