Pélé Vélo Lille - Liesse-Notre-Dame

Pélé Vélo Lille - Liesse-Notre-Dame
Formulaire d'inscription
Le Pélé Vélo est organisé sous l'égide du Service Diocésain des Jeunes et du Service Diocésain des
Pèlerinage. Pour des raisons de commodité, tous les dossiers d'inscription sont centralisés au
secrétariat de la paroisse de la Sainte Trinité de Lambersart.
•
Pour toute question concernant votre dossier, vous pouvez contacter Mme Laurence Baudot au
03 20 92 30 97 ou [email protected].
•
Pour toute question sur le déroulement du Pélé Vélo, veuillez vous adresser à Laurent Wautier
au 07 86 86 27 90 ou [email protected].
Merci de retourner les éléments suivants à cette adresse :
Paroisse de la Sainte Trinité,
A l'attention de Madame Laurence Baudot
11, place des frères Thomas
59130 Lambersart
•
•
•
Autorisation parentale et fiche de renseignement (voir ci-dessous et au verso)
Fiche sanitaire de liaison
Chèque de 95 € à l'ordre de « Service diocésain des jeunes »
Nous acceptons les chèques-vacances.
Si un justificatif de paiement est nécessaire, merci de le préciser.
Surtout, ne pas hésiter à nous contacter en cas de difficultés financières.
Une réunion d'information sera organisée en juin pour vous donner tous les détails pratiques.
La date et le lieu de la réunion vous seront communiqués par mail.
Autorisation parentale
Je soussigné .................................................................,père, mère, tuteur, (*)
1) autorise ma fille / mon fils (*) :..................................................
à participer au « Pélé Vélo » du 27 juin au 2 juillet 2016. Le « Pélé Vélo » est un pèlerinage
déclaré par le Service des Pèlerinages du diocèse de Lille.
2) sais que le « Pélé vélo » est proposé sur une période scolaire. Je prends la responsabilité
d'avertir l'établissement de l'absence de mon enfant. Pendant la durée du pèlerinage, mon
enfant sera couvert par l'assurance contractée par l'organisation auprès du Service diocésain
des Pèlerinages.
3) autorise le responsable de l'équipe d'animation, ou les animateurs, à faire pratiquer tout acte
médical ou chirurgical en cas d'urgence.
4) autorise les membres de l'équipe d'animation ou les autres parents à assurer si nécessaire le
transport de mon enfant en voiture.
5) autorise / n'autorise pas (*) la diffusion de photos, vidéos ou tout autre document sur lequel
pourrait figurer mon fils ou ma fille dans le cadre des activités du diocèse.
6) reconnaît que l'organisation ne serait être tenue pour responsable en cas de perte, de
détérioration ou de vols d'objet de valeurs.
Fait le …..................... à ….........................................
Signatures des parents précédées de la mention manuscrite « lu et approuvé » :
(*) rayez les mentions inutiles
Pélé Vélo Lille - Liesse-Notre-Dame
Fiche de renseignement
Merci de
joindre
une photo
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Garçon / Fille (*)
Adresse :
Établissement scolaire :
Classe (en 2015/2016) :
Père :
Profession :
Tél :
Mère
Profession :
Tél :
Mail de contact :
Personne à contacter en cas d'urgence : Père – Mère – Autre (*)
si « Autre », préciser :
Nom et prénom :
Lien avec le jeune :
Adresse :
Tél :
Attention : chaque jeune doit disposer d'un vélo en bon état de marche, d'un casque (le gilet
fluorescent sera fourni). En cas de problème nous contacter.
Une équipe sera proposée pour les musiciens – débutants ou confirmés – qui veulent animer ce
camps. Ils auront avec eux pour les aider un musicien chevronné.
Je souhaite faire partie de cette équipe, et je joue du :
L'hébergement se fera en tente.
J'ai la possibilité d'apporter une tente de
places.
Y a t'il UN(E) ami(e) que tu souhaiterais retrouver dans ton équipe ?
Quelques mots pour te présenter...
Quelles sont tes passions (sports préférés, instruments...) ?
Quelles sont tes plus grandes qualités ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vie chrétienne
Dirais-tu que tu ?
Quelles sont les questions que tu te poses, les
sujets que tu voudrais qu'on aborde ?
es un chrétien convaincu et pratiquant
As-tu
des
envies ou des attentes particulières pour
voudrais grandir dans la foi
ces 6 jours ?
cherches et tu doutes
ne sais plus très bien où t'en es
ne crois pas en Dieu et que t'es là pour le
vélo et tes amis.
Autre :
Es-tu ?
baptisé (o/n)
a fait ta profession de foi (o/n)
confirmé (o/n)