Dosage du PSA, biopsie, cancer et hypertrophie bénigne de la

Progrès en urologie (2014) 24, 572—580
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ARTICLE ORIGINAL
Dosage du PSA, biopsie, cancer et
hypertrophie bénigne de la prostate
en France
PSA testing, biopsy and cancer and benign prostate hyperplasia in
France
P. Tuppin a,∗, S. Samson a, A. Fagot-Campagna a,
B. Lukacs b, F. Alla a, H. Allemand a, F. Paccaud c,
J.-C. Thalabard c, É. Vicaut c, M. Vidaud c, B. Millat c
a
Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), direction de la
stratégie des études et des statistiques, 26-50, avenue du Professeur-André-Lemierre, 75986
Paris cedex 20, France
b
Service d’urologie, hôpital Tenon, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 75020 Paris,
France
c
Membres du groupe de travail du conseil scientifique de la CNAMTS, 75986 Paris cedex 20,
France
Reçu le 11 février 2014 ; accepté le 11 mars 2014
Disponible sur Internet le 16 avril 2014
MOTS CLÉS
Cancer de la
prostate ;
Biopsie de la
prostate ;
PSA ;
Hypertrophie bénigne
de la prostate ;
Étude
observationnelle ;
France
∗
Résumé
Introduction. — La fréquence des tests du prostate-specific antigen (PSA) est élevée en France.
Cette étude a permis d’estimer leur fréquence et celles de biopsies et de cancer de la prostate
(CPr) nouvellement diagnostiqués selon l’existence d’une hypertrophie bénigne (HBP) traitée.
Patients et méthodes. — Cette étude observationnelle a concerné les hommes de 40 ans et plus
couverts par le régime général (73 % de la population de cet âge). Les informations provenaient du système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (SNIIRAM) qui
rassemble de façon individuelle des informations sur les prescriptions et prestations remboursées aux assurés des différents régimes et, à l’aide d’un chaînage, celles de leurs éventuelles
hospitalisations fournies par le programme de médicalisation du système d’information (PMSI).
Résultats. — La fréquence des hommes sans CPr diagnostiqué (10,9 millions) avec au moins un
dosage du PSA était très élevée en 2011 (40 ans et plus : 30 %, 70—74 ans : 56 %, 85 ans et plus :
33 % et hors HBP : 25 %, 41 % et 19 %). Les hommes avec une HBP totalisaient 9 % des hommes de
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Tuppin).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.03.004
1166-7087/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Dosage du PSA, biopsie, cancer et hypertrophie bénigne de la prostate en France
573
l’étude en 2011, 18 % de ceux avec au moins un test du PSA, 44 % pour la biopsie et 40 % pour un
CPr nouvellement diagnostiqué. En trois ans et hors CPr, 88 % des hommes avec une HBP avaient
eu au moins un dosage du PSA et 52 % trois ou plus et, pour ceux sans HBP, 52 % et 15 %. Un an
après un test du PSA, ceux de 55—69 ans avec une HBP avaient plus fréquemment une biopsie
de la prostate que ceux sans HBP (5,4 % vs 1,8 %) et aussi un CPr nouvellement diagnostiqué
(1,9 % vs 0,9 %).
Conclusion. — En France, les fréquences de dosages du PSA sont élevées même après exclusion
des hommes avec une HBP. Ces derniers avec des fréquences plus élevées de dosages du PSA et
de biopsies sont plus susceptibles d’avoir un CPr pris en charge.
Niveau de preuve. — 4.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Prostate cancer;
PSA testing;
Prostate biopsy;
Benign prostatic
hyperplasia;
Population-based
study;
France
Summary
Introduction. — Prostate-specific antigen (PSA) testing is high in France. The aim of this study
was to estimate their frequency and those of biopsy and newly diagnosed cancer (PCa) according
to the presence or absence of treated benign prostatic hyperplasia (BPH).
Patients and methods. — This study concerned men 40 years and older covered by the main
French national health insurance scheme (73% of all men of this age). Data were collected from
the national health insurance information system (SNIIRAM). This database comprehensively
records all of the outpatient prescriptions and healthcare services reimbursed. This information
are linked to data collected during hospitalisations.
Results. — The frequency of men without diagnosed PCa (10.9 millions) with at least one PSA
test was very high in 2011 (men aged 40 years and older: 30%, 70—74 years: 56%, 85 years and
older: 33% and without HBP: 25%, 41% and 19%). Men with treated BPH totalized 9% of the
study population, but 18% of the men with at least one PSA test, 44% of those with at least
one prostate biopsy and 40% of those with newly managed PCa. Over a 3-year period, excluding
men with PCa, 88% of men with BPH had at least one PSA test and 52% had three or more PSA
tests versus 52% and 15% for men without BPH. One year after PSA testing, men of 55—69 years
with BPH more frequently underwent prostate biopsy than those without BPH (5.4% vs 1.8%)
and presented PCa (1.9% vs 0.9%).
Conclusions. — PSA testing frequencies in France are very high even after exclusion of men with
BPH, who can be a group with more frequent managed PCa.
Level of evidence. — 4.
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Au début des années 1990, le dépistage du cancer de la prostate (CPr) par dosage sérique du prostate-specific antigen
(PSA) a connu une diffusion importante dans de nombreux
pays [1—3]. Il en a résulté une augmentation de l’incidence
des CPr, surtout ceux de faible volume et indolents [4].
Ce dernier point ainsi que les résultats divergents d’études
randomisées à propos de l’impact du dosage du PSA sur la
mortalité par CPr et les effets indésirables des traitements,
alimentent un débat autour du surdiagnostic et du surtraitement du CPr [4—8]. De nombreux pays ou sociétés savantes
ne recommandent pas ce dépistage en population, particulièrement chez les hommes de 75 ans et plus ou avec une
espérance de vie inférieure à 10 ans [7,8]. En France, la
Haute Autorité de santé (HAS) a confirmé en 2010 l’absence
d’opportunité d’un dépistage du CPr en population par le
dosage du PSA sérique total en termes de bénéfice sur la
mortalité globale. Elle précisait, sur des arguments indirects, qu’une démarche de dépistage individuel pourrait
dans certains cas apporter un bénéfice au patient, au cas
par cas, et informé [9].
Les études sur la fréquence des dosages du PSA dans un
but de dépistage portent sur des hommes sans CPr diagnostiqué et ceux avec des symptômes du bas appareil urinaire
comme l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) peuvent
être inclus ou exclus. Ils sont rarement individualisés pour
évaluer leur impact sur la fréquence des tests du PSA, des
biopsies et des CPr pris en charge.
Cette étude, observationnelle à partir de données administratives, a pour but d’estimer, dans une très large
population, les fréquences des tests du PSA, de biopsies
et de CPr nouvellement pris en charge et leurs successions
dans le temps, et aussi selon l’existence ou non d’une HBP
traitée.
Patients et méthodes
Le système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) rassemble de façon individuelle
des informations sur les prescriptions et prestations remboursées aux assurés des différents régimes et, à l’aide
d’un chaînage, celles de leurs éventuelles hospitalisations
574
fournies par le programme de médicalisation du système
d’information (PMSI). Il renseigne aussi sur la présence
de certaines maladies par l’existence ou non d’un statut
d’affection de longue durée (ALD) mais aussi par les diagnostics codés lors d’éventuels séjours hospitaliers.
L’identification des assurés avec un CPr défini comme pris
en charge, soit « diagnostiqué et/ou traité », était basée sur
la présence d’au moins un paramètre parmi les suivants :
l’existence d’un code de la Classification internationale des
maladies (CIM10) de CPr (C61), de CPr in situ (D07.5) ou de
tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la prostate
(D40.0) lors d’un séjour hospitalier en diagnostic principal ou associé significatif ou pour une ALD ; ou la présence
d’un d’acte de vésiculo-prostatectomie, de pulpectomie
testiculaire, de curiethérapie spécifique, une séance de chimiothérapie ou radiothérapie avec un CPr codé en diagnostic
relié ; ou d’un remboursement de médicament spécifique au
traitement du CPr (Gnrh, antiandrogènes, estrogènes, estramustine). Le dosage ambulatoire du PSA total ou libre a été
identifié par son remboursement et la biopsie de la prostate
par son code d’acte spécifique.
Les patients traités pour des troubles urinaires liés à
une hypertrophie bénigne ont été repérés soit par un
remboursement d’alpha1-bloquants, d’inhibiteurs de la 5alpha réductase ou de phytothérapie par Serenoa repens ou
Pygeum africanum, ou par un code d’acte correspondant à
une résection endoscopique de prostate ou une adénomectomie par voie chirurgicale.
La population cible de l’étude était celle des assurés
de 40 ans et plus du régime général hors sections locales
mutualistes et autres régimes entre 2009 et 2011, soit 73 %
des hommes de cette classe d’âge. Cette restriction sur
le champ était due au manque de complétude à l’époque
pour les ALD mais surtout pour la date de décès dans
le SNIIRAM pour les autres régimes. L’identification des
patients nouvellement pris en charge pour un CPr s’est
basée sur l’absence des paramètres retenus ci-dessus pour
l’identification de CPr, ceci sur la période précédant la
survenue de l’évènement étudié entre 2009 et 2011 ou sur
l’ensemble de la période. De plus, les informations de
l’année 2008 pour ces hommes ont aussi été prises en
compte afin d’éliminer les CPr déjà pris en charge.
La population a fait l’objet de diverses sélections lors
d’analyses destinées à répondre aux objectifs. Les fréquences annuelles de dosage du PSA et de biopsie, hors CPr,
puis celles de CPr nouvellement pris en charge ont été calculées pour 2009, 2010 et 2011. Seules celles de 2011 ont
été rapportées au vu des faibles variations entre ces années
(Tableau 1). L’étude des répétitions de tests du PSA sur une
période de trois ans (2009—2011) a porté sur les assurés sans
CPr pris en charge, toujours au régime général et vivants à
la fin 2011 (Tableau 2). L’étude de la succession sur un an
entre le test du PSA, la biopsie et la nouvelle prise en charge
d’un CPr a concerné les hommes sans CPr avant leur premier
test du PSA en 2010 (Tableau 3). À l’inverse, la fréquence
des tests du PSA chez les patients avec ou sans un CPr nouvellement pris en charge en 2011 a été calculé sur les deux
années antérieures à la découverte du CPr en 2011 ou, pour
ceux sans CPr, avant le 30 juin 2011. Les fréquences ont été
comparées à l’aide de tests du Chi2 . Les données ont été
analysées à l’aide du logiciel SAS Entreprise Guide 4.3, SAS
Institute Inc. Cary, NC.
P. Tuppin et al.
Résultats
En 2011, parmi les 10,9 millions d’hommes de 40 ans et plus
sans CPr pris en charge, 30 % ont eu au moins un test du PSA,
0,53 % au moins une biopsie de la prostate et 0,37 % un CPr
nouvellement pris en charge (Tableau 1). Après exclusion des
hommes avec une HBP traitée ces fréquences étaient alors
respectivement de 25 % (−18 %), 0,30 % (−43 %) et 0,22 %
(−40 %). Ces diminutions étaient plus importantes chez les
hommes les plus âgés.
Pour l’ensemble des 4,156 millions de tests du PSA effectués en 2011 chez les hommes de 40 ans et plus sans CPr,
87 % ont été prescrits par un médecin généraliste, 3,6 % par
un urologue et le reste par un autre spécialiste. Parmi eux,
21 % correspondaient à un dosage du PSA libre. Il concernait 43 % des dosages du PSA prescrits par les urologues (7 %
de l’ensemble des dosages du PSA libre) et 20 % pour les
médecins généralistes. La proportion des dosages du PSA
libre était plus importante en présence d’une HBP (30 %)
que sans (19 %). Pour les urologues, 53 % des dosages du PSA
libre étaient prescrits chez des hommes avec une HBP et
26 % pour les médecins généralistes.
Si les hommes avec une HBP traitée totalisaient 9,1 % de
ceux de 40 ans et plus sans CPr pris en charge en 2011, leur
part était de 18 % parmi ceux avec au moins un test du PSA,
de 44 % pour ceux avec au moins une biopsie de la prostate et
de 40 % pour ceux avec un CPr nouvellement pris en charge
(Fig. 1).
Chez les hommes sans CPr pris en charge, la répétition
de dosages du PSA sur une période de trois ans (2009—2011)
étaient plus importante chez ceux avec une HBP traitée
(Tableau 2). Pour ceux de 40 ans et plus, 43 % n’avaient pas
eu un test du PSA au cours de ces trois années, 38 % avaient
eu 1 ou 2 tests et 19 % au moins trois tests. En présence d’une
HBP traitée, ces fréquences étaient respectivement de 12 %,
37 % et 52 % et en l’absence d’HBP traitée de 48 %, 38 % et
15 %. Les deux années précédant la prise en charge d’un
CPr en 2011, 54 % des hommes de 40 ans et plus avec une
HBP avaient eu au moins trois tests du PSA et 43 % de ceux
sans HBP (59 % et 45 % entre 55 et 69 ans). Pour ceux sans
CPr, ces fréquences étaient plus faibles mais l’écart était
plus important entre ceux avec ou sans HBP avec respectivement 24 % et 4 % (Tableau 3). La proportion des hommes
avec deux biopsies ou plus les deux années précédentes était
de 6 % pour ceux avec un CPr et une HBP, de 4 % pour ceux
avec un CPr et sans HBP, de 0,2 % pour ceux sans CPr mais
avec une HBP et inférieure à 0,1 % pour ceux sans CPr et sans
HBP. Par ailleurs, parmi l’ensemble des hommes avec un CPr
nouvellement pris en charge en 2011, 10 % avait eu un traitement chirurgical d’une HBP l’année précédente (7 % chez
ceux de 60—64 ans et 18 % chez ceux de 80—84 ans) et pour
84 % d’entre eux sans biopsie.
Après le premier test du PSA de 2010, les hommes avec
une HBP avaient plus fréquemment une biopsie de la prostate comparativement à ceux sans HBP surtout chez les plus
jeunes (55—69 ans : 5,4 % pour 1,9 %, 70 ans et plus : 2,9 %
pour 1,8 %) (Tableau 4). Après le dosage du PSA et la biopsie prostatique, un CPr nouvellement pris en charge dans
l’année était aussi plus fréquent en présence d’une HBP
(55—69 ans : 1,9 % pour 0,9 %). Néanmoins, un an après une
biopsie, ils avaient moins souvent un CPr pris en charge
(55—69 ans : 35 % vs 48 %).
Dosage du PSA, biopsie, cancer et hypertrophie bénigne de la prostate en France
575
Tableau 1 Fréquences des hommes avec au moins un test du prostate-specific antigen (PSA), une biopsie de la prostate
ou un cancer de la prostate nouvellement pris en charge en 2011 selon la présence d’une hypertrophie bénigne de la
prostate traitée (HBP) ou non au cours de l’année précédente.
Âge
Total
Avec une HBP
nb
%
Sans HBP
na
%
na
%
0,002
0,007
0,019
0,046
0,096
0,113
0,110
0,102
0,068
0,039
0,255
0,602
0,1
0,4
1,2
3,2
7,0
11,8
15,6
17,8
17,6
14,4
6,8
5,5
0,058
0,153
0,386
0,483
0,560
0,402
0,288
0,206
0,110
0,052
1,445
2,698
3,1
8,7
24,7
33,8
40,9
42,3
40,9
36,1
28,4
18,9
38,6
24,8
Au moins un test du PSA en 2011a
40—44
45—49
50—54
55—59
60—64
65—69
70—74
75—79
80—84
≥ 85
55—69
Total
0,060
0,160
0,406
0,529
0,656
0,515
0,397
0,308
0,179
0,091
1,704
3,309
3,3
9,0
26,0
37,1
47,9
54,2
56,4
53,9
46,1
33,3
45,4
30,4
Au moins une biopsie en 2011a
40—44
45—49
50—54
55—59
60—64
65—69
70—74
75—79
80—84
≥ 85
55—69
Total
n
%
n
%
n
%
99
644
3358
8102
14 003
12 919
9387
5795
2224
905
35 024
57 436
0,01
0,04
0,21
0,57
1,02
1,36
1,33
1,01
0,57
0,33
0,93
0,53
27
223
1126
2971
5812
5876
4582
2908
1214
520
14 659
25 259
0,00
0,01
0,07
0,21
0,42
0,62
0,65
0,51
0,31
0,19
0,39
0,23
72
421
2232
5131
8191
7043
4805
2887
1010
385
20 365
32 177
0,00
0,02
0,14
0,36
0,60
0,74
0,68
0,50
0,26
0,14
0,54
0,30
Cancer nouvellement pris en charge en 2011
40—44
45—49
50—54
55—59
60—64
65—69
70—74
75—79
80—84
≥ 85
55—69
Total
a
b
n
%
n
%
n
%
131
394
1476
3782
7366
7852
6997
5809
3561
2635
19 000
40 003
0,01
0,02
0,09
0,27
0,54
0,83
0,99
1,02
0,92
0,96
0,51
0,37
13
81
337
1009
2501
3055
3049
2801
1888
1393
6565
16 127
0,00
0,00
0,02
0,07
0,18
0,32
0,43
0,49
0,49
0,51
0,18
0,15
118
313
1139
2773
4865
4797
3948
3008
1673
1242
12 435
23 876
0,01
0,02
0,07
0,19
0,36
0,50
0,56
0,53
0,43
0,45
0,33
0,22
Sans cancer de la prostate pris en charge entre 2009 et 2011.
Million.
Discussion
La fréquence d’au moins un dosage annuel du PSA chez les
hommes, sans antécédent de CPr, avec une HBP traitée ou
non, est très importante en France comme dans certains
autres pays qui bénéficient pourtant de recommandations
d’absence de dépistage systématique en population [1,2].
L’inclusion des hommes avec une symptomatologie du bas
576
P. Tuppin et al.
Tableau 2 Parmi les hommes sans cancer de la prostate pris en charge et toujours vivants à la fin 2011, fréquence entre
2009 et 2011 du nombre de tests du prostate-specific antigen (PSA) selon la présence ou non d’une hypertrophie bénigne
de la prostate traitée (HBP) traitée.
Âge
Nombre de tests du PSA
Total
40—44
45—49
50—54
55—59
60—64
65—69
70—74
75—79
80—84
≥ 85
55—69
Tous âges
a
Avec une HBP
0
1—2
≥3
na
%
%
%
1,38
1,34
1,24
1,21
1,11
0,74
0,62
0,49
0,29
0,16
3,06
8,58
88,1
68,1
39,2
27,3
20,1
17,6
17,4
21,8
30,3
42,8
22,3
42,8
11,3
28,9
49,2
51,0
47,6
43,4
41,0
40,5
40,0
37,1
47,9
37,8
0,7
3,0
11,6
21,7
32,3
39,1
41,6
37,7
29,8
20,1
29,7
19,4
Sans HBP
0
1—2
≥3
n
%
%
%
9392
17 474
36 297
76 479
131 054
133 345
141 171
132 482
90 649
53 792
340 878
822 135
53,9
30,6
13,7
8,9
6,7
6,3
7,0
10,7
18,0
29,8
7,0
11,6
37,6
47,7
46,5
39,7
34,4
32,6
33,1
36,9
40,3
41,3
34,9
36,7
8,4
21,7
39,8
51,5
58,9
61,1
59,9
52,4
41,7
29,0
58,1
51,6
0
1—2
≥3
na
%
%
%
1,35
1,30
1,16
1,08
0,91
0,55
0,43
0,31
0,18
0,10
2,53
7,36
88,7
69,4
40,8
29,6
23,0
21,4
21,9
27,8
38,0
51,9
25,5
47,8
10,7
28,1
49,1
51,9
50,0
46,4
43,8
42,0
39,3
33,7
50,0
37,6
0,5
2,5
10,1
18,5
27,0
32,2
34,2
30,2
22,7
14,4
24,5
14,6
Million.
appareil urinaire comme une HBP traitée induit toutefois
une surestimation de la fréquence annuelle d’hommes avec
au moins un test du PSA à visée de dépistage, en théorie
chez des hommes asymptomatiques. Cette surestimation, de
l’ordre de 20 % pour l’ensemble des hommes de 40 ans et plus
(30 % vs 25 %) est plus importante pour les âges élevés. Ceci
est en relation avec l’augmentation connue de la fréquence
des troubles du bas appareil urinaire et de l’HBP traitée avec
Figure 1. Fréquence des hommes avec une hypertrophie bénigne de la prostate traitée entre 2009 et 2011 parmi l’ensemble des hommes
de 40 ans et plus et parmi ceux avec au moins un test du prostate-specific antigen (PSA), une biopsie de la prostate ou un cancer de la
prostate nouvellement pris en charge en 2011.
Tests (n) Cancer en 2011
Pas de cancer en 2011
HBP
HBPa
Sans HBP
Sans HBPa
40 ans et + 55—69
70 et +
40 et +
55—69
70 et +
40 et +
55—69
70 et +
40 et +
55—69
70 et +
n = 18 397
(%)
n = 7083
(%)
n = 10 867
(%)
n = 20 508
(%)
n = 10 546
(%)
n = 8635
(%)
n = 1,263
(%)
n = 0,497
(%)
n = 0,654
(%)
n = 8,017
(%)
n = 2,823
(%)
n = 1,262
(%)
0
1
2
3
≥4
11,0
32,8
34,4
15,4
6,5
5,7
31,7
38,0
17,2
7,4
14,5
33,8
31,9
14,0
5,8
12,5
36,1
35,2
12,3
3,9
8,5
37,0
37,9
12,8
3,9
15,8
35,8
32,3
12,1
4,0
36,8
44,3
14,6
3,3
1,0
30,5
48,4
16,3
3,7
1,1
37,8
43,4
14,6
3,3
1,0
70,5
25,7
3,4
0,4
0,1
54,8
39,4
5,1
0,6
0,1
53,3
38,3
7,2
1,0
0,2
Deux ans 0
1
2
3
≥4
6,8
14,9
24,3
23,3
30,7
3,1
12,2
25,4
25,0
34,2
9,2
16,6
23,5
22,1
28,6
9,6
19,1
27,9
22,7
20,7
6,3
19,1
30,1
24,0
20,6
12,0
18,8
25,0
21,9
22,4
19,8
27,1
29,5
13,8
9,9
13,9
27,6
32,4
15,1
11,0
20,4
25,8
29,6
14,1
10,1
58,0
24,1
13,7
3,1
1,2
36,6
34,6
22,3
4,8
1,7
36,3
28,4
25,0
7,1
3,2
Un an
a
Dosage du PSA, biopsie, cancer et hypertrophie bénigne de la prostate en France
Tableau 3 Parmi les hommes avec ou sans cancer de la prostate nouvellement pris en charge en 2011, fréquence des tests du prostate-specific antigen (PSA) au
cours d’une et deux années antérieures selon la présence ou non d’une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) traitée entre 2009 et 2011.
Million.
577
578
Tableau 4 Parmi les hommes sans cancer de la prostate pris en charge en 2010, proportions de ceux avec au moins un dosage du prostate-specific antigen (PSA) et,
dans les 12 mois suivants, au moins une biopsie de la prostate après dosage du PSA, ou un cancer après biopsie et dosage du PSA selon la présence d’une hypertrophie
bénigne de la prostate (HBP) traitée un an avant et l’âge.
Âge
Population, n
Test du PSAa
Biopsie après un test du PSAa
Cancer après un test du PSA et une biopsie
n
% population
n
n
% population
% dosés PSA
% population
% dosés PSA
% biopsiés
Total
40 ans et plus
55—69 ans
70 ans et plus
10,660
3,646
1,910
3,279
1,667
0,991
30,8
45,7
51,9
68 106
41 083
21 847
0,6
1,1
1,1
2,1
2,5
2,2
32 705
17 655
13 138
0,3
0,5
0,7
1,0
1,1
1,3
48,0
43,0
60,1
HBP
40 ans et plus
55—69 ans
70 ans et plus
0,947
0,370
0,512
0,677
0,290
0,349
71,5
78,3
68,3
27 136
15 607
10 118
2,9
4,2
2,0
4,0
5,4
2,9
11 354
5432
5570
1,2
1,5
1,1
1,7
1,9
1,6
41,8
34,8
55,1
Sans HBP
40 ans et plus
55—69 ans
70 ans et plus
9,713
3,276
1,399
2,601
1,377
0,642
26,8
42,0
45,9
40 970
25 476
11 729
0,4
0,8
0,8
1,6
1,9
1,8
21 351
12 223
7568
0,2
0,4
0,5
0,8
0,9
1,2
52,1
48,0
64,5
a
Million.
P. Tuppin et al.
Dosage du PSA, biopsie, cancer et hypertrophie bénigne de la prostate en France
l’âge [10,11]. Aux États-Unis, après exclusion des hommes
de la national health interview survey study cohort ayant
eu un dosage du PSA relatif à un problème urinaire, les
fréquences étaient toutefois plus élevées que dans cette
étude (44 % chez les 75 ans et plus, 51 % entre 60 et 74 ans)
[1]. Comparativement à ces études et d’autres études européennes, la fréquence annuelle d’hommes avec au moins
un test du PSA, est importante en France particulièrement
chez les hommes de 75 ans, et correspond à un dépistage
de masse. Entre 2008 et 2011, années de publications des
deux résultats contradictoires des deux principaux essais cliniques, de recommandations comme aux États-Unis et du
rappel officiel des recommandations en France, il n’est pas
observé de diminution de la fréquence annuelle des hommes
avec au moins un test annuel du PSA qui demeure relativement stable entre 30 % et 31 %. Aux États-Unis, la National
Health Interview Survey Study Cohort ne retrouvait pas de
diminution entre 2005 et 2010 et une étude sur des patients
vus pour la première fois dans des centres d’urologie rapporte une légère diminution de l’ordre de 3 % entre 2008 et
2010 pour les hommes de 40—54 ans et 55—74 ans mais ils
conservaient des fréquences élevées : 34 % et 47 % en 2010
[1,12]. Néanmoins, une diminution du nombre de cancers
de la prostate incidents en France a été rapportée avec une
estimation à 56 841 cas en 2012 [13]. De plus, une diminution
des prostatectomies a aussi été observée : 27 278 en 2007 et
23 532 en 2011 [14].
Chez les hommes sans CPr de l’étude, il existe une proportion importante de tests du PSA libre, plus coûteux que le
PSA total (17,8 euros vs 10 euros), prescrits hors HBP surtout
par les médecins généralistes, probablement dans le cadre
d’un dépistage individuel. Il est aussi possible en France pour
le laboratoire d’analyses médicales de pratiquer un dosage
du PSA libre de son propre chef. L’intérêt du dosage du PSA
libre reste discuté et il n’est pas recommandé dans le cadre
du dépistage individuel et en première intention.
De nombreux facteurs sociodémographiques peuvent
influencer la répétition des dosages du PSA chez des hommes
sans CPr. Aux États-Unis, chez des hommes de 40 ans et
plus, entre 2000 et 2005, les facteurs associés à la réalisation d’un test du PSA les deux années précédentes étaient
d’être d’âge élevé, marié, africain-américain, d’avoir un
niveau d’éducation et de revenus élevés, une couverture
maladie, un lieu régulier de soins et des comorbidités [15].
La présente étude met en évidence sur trois ans une répétition importante de ces dosages, d’autant plus qu’il existe
une HBP traitée. Les valeurs du PSA peuvent varier de
façon aléatoire, selon le kit de dosage utilisé, mais aussi
s’élever sous l’effet de nombreux facteurs connus comme
l’âge, le volume, l’éjaculation, le toucher rectal. . . Ceci
peut conduire à répéter les dosages, pratiquer des explorations plus poussées et entamer une démarche diagnostique.
Aux États-Unis, il a été récemment rapporté pour la première fois une fréquence plus importante des tests du PSA
les six années précédant le CPr chez les hommes de 70 ans
[16].
La fréquence des biopsies de la prostate dans une population est rarement rapportée, elle l’est principalement pour
les hommes ayant eu un dosage du PSA et surtout ceux
avec une valeur supérieure au seuil retenu par l’étude ou
en pratique. Ces fréquences peuvent aussi varier selon les
579
caractéristiques et le tableau clinique du patient, la distribution des fréquences de valeurs des PSA dans la population,
la fréquence des tests du PSA et le seuil retenu, les pratiques de suivi et de prise en charge. La fréquence de biopsie
dans l’année suivant un dosage du PSA était de 2,1 % dans
cette étude pour les hommes de 40 ans et plus (48 % avec
un CPr pris en charge l’année suivante), 2,5 % pour ceux
de 55—69 ans (43 %) et 2,2 % pour les hommes de 70 ans et
plus (60 %). Une fréquence plus élevée de biopsies après un
test du PSA (4,9 %) était rapportée par une récente étude
nord-américaine chez des hommes de 66—74 ans avec un
test en 1997 et 33 % des hommes biopsés avaient un CPr
traité [17]. Une seconde étude parmi des hommes de 65 ans
et plus asymptomatiques retrouvait une fréquence de 8,5 %
d’hommes avec une valeur du PSA > 4 ng/mL et au cours des
cinq ans de suivi 33 % avaient eu une biopsie. Parmi ces derniers, 63 % avaient un CPr diagnostiqué et cette fréquence
était proche de celle de notre étude pour les 70 ans et plus
[18]. Une autre étude (1993—2001) rapportait une fréquence
de 32 % de CPr diagnostiqué lors d’une biopsie, et le risque
d’avoir un CPr augmentait selon le nombre de biopsies réalisées (68 % après quatre biopsies) [19]. Une étude française
sur 63 cas, retrouvait des CPr de meilleur pronostic pour ceux
diagnostiqués après plusieurs biopsies [20].
Concernant l’HBP, les hommes traités ont plus fréquemment au moins un test du PSA et avec une répétition plus
importante, surtout les plus jeunes. Ils ont aussi une fréquence plus élevée de biopsies de la prostate. Ceci peut
s’expliquer par le suivi régulier de ces hommes avec des
dosages du PSA itératifs et des valeurs du PSA plus ou moins
élevée liées à l’hyperplasie mais qui peuvent conduire à des
biopsies plus fréquentes. Néanmoins, après ces dernières,
la proportion d’hommes avec un CPr pris en charge est inférieure à celle retrouvée chez ceux sans HBP, soit des faux
positifs. Un surdiagnostic est donc envisageable dans cette
sous-population. Néanmoins, il existe un débat autour d’une
association entre HBP et CPr [21]. Des études retrouvent
chez les hommes avec une HBP un risque plus élevé de CPr
et de mortalité liée au CPr. Cette association pourrait être
expliquée par un réel lien causal, des facteurs de risque
ou une pathophysiologie similaires, ou une détection plus
fréquente du CPr, notamment indolents, chez des patients
suivis pour une HBP avec des tests du PSA et des biopsies en
cas de doute.
La force de cette étude observationnelle est de concerner une large et exhaustive population d’hommes. Des
groupes de la population française couverts par d’autres
régimes sur la base de leur profession n’ont pas été inclus.
Ils peuvent différer selon leurs caractéristiques, leur lieu
d’habitat, leurs expositions, mais aussi selon leurs recours
aux soins. Les données analysées étaient issues de bases
administratives avec les limites classiques concernant leur
recueil et codage, mais avec une importante exhaustivité
vu leur nature économique et opérationnelle. Concernant
les HBP traitées par médicaments ou chirurgie, nous retrouvons une prévalence annuelle de 13,5 % chez les hommes de
50 ans et plus. Elle est similaire à celle d’une récente étude
française et proche de celle de 15 % de troubles du bas appareil urinaire traités d’une étude européenne [10,11]. Pour
le CPr, l’incidence nationale vient d’être à nouveau estimée à l’aide des registres de cancer de certaines régions
580
françaises, soit 53 465 en 2009 [22]. L’extrapolation nationale des 40 003 CPr nouvellement pris en charge en 2011 de
cette étude retrouve un chiffre très proche de 54 800. Des
CPr en surveillance active, i.e. sans traitements, ont pu ne
pas être pris en compte mais l’algorithme incluait aussi les
diagnostics hospitaliers et les ALD isolés (20 % des cancers
de l’étude). Des CPr considérés comme nouvellement pris
en charge pouvaient néanmoins être des récidives avec une
reprise de traitement, mais sans aucun des critères retenus
lors des périodes de recul. Des tests du PSA et des biopsies
pouvaient être pratiqués lors du suivi de CPr antérieurs à
2008, mais non traité, non hospitalisé avant la fin 2011 et
sans attribution d’une ALD à l’époque ou par la suite. Les
informations disponibles, ne permettaient pas de connaître
le résultat et les motifs de prescription du dosage du PSA
et ceux réalisés à l’hôpital public ne peuvent être retrouvés
dans le SNIIRAM. Néanmoins, cette proportion est probablement résiduelle dans un contexte de dépistage de CPr et de
suivi ambulatoire d’HBP.
En conclusion, face aux recommandations et au contexte
de surdiagnostic et de surtraitement, les résultats de cette
étude doivent conduire à une réflexion des praticiens et
sociétés savantes sur les niveaux élevés et stables de prescription de dosage du PSA, notamment le PSA libre. Les
hommes avec une HBP pourraient être un sous-groupe
particulièrement exposé aux dosages du PSA et à un surdiagnostic.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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