Le diabète après une greffe - International Diabetes Federation

Orientations futures
Le diabète après une greffe :
les directives revues
visent un traitement précoce
y
Jaime A Davidson
Les personnes qui subissent une greffe de rein, du foie ou
années sans montrer de symptômes,
du coeur ont un risque élevé de développer le diabète, qui
la condition a souvent été largement
le nombre de personnes atteintes de
peut entraîner une maladie cardiovasculaire et le rejet de la
sous-estimé. Chez les personnes qui ont
greffe. Des facteurs tels que l’âge, le poids et les antécédents
subi une greffe, le diabète d’apparition
familiaux peuvent augmenter le risque de nouveau diabète
sans traitement quelques semaines ou
récente dû à celle-ci peut se résoudre
suite à une greffe. Les médicaments qui paralysent le
quelques mois après son déclenchement
système immunitaire et empêchent le rejet de la greffe
un risque élevé de développer le diabète
jouent également un rôle clé. En décembre 2003, un groupe
international d’experts en greffe et en diabète s’est réuni
mais ces personnes restent exposées à
dans le futur et, pour bon nombre
d’entre elles, le diabète persiste.
pour mettre à jour les directives existantes pour la gestion
L’impact sur les receveurs de greffe
du diabète d’apparition récente après une greffe. Jaime A
Le diabète d’apparition récente après
Davidson, le président de ce groupe d’experts, nous offre ici
dans le développement de la maladie
une vue d’ensemble et résume les recommandations.
une greffe est le facteur le plus important
cardiovasculaire suivant la greffe. Bien
que les facteurs de risque associés à la
maladie cardiaque (comme l’âge et le
>>
tabagisme) soient associés à un niveau de
risque tout aussi élevé chez les receveurs
Depuis la première greffe d’organe, il y a
à des facteurs tels que l’hypertension
de greffe, l’impact du diabète sur le
un peu plus de 50 ans, les personnes qui en
artérielle, des taux élevés de cholestérol
risque cardiovasculaire est beaucoup
ont bénéficié ont pu jouir d’une meilleure
et, surtout, le développement du diabète
plus grand chez les receveurs de greffe
qualité de vie et d’une espérance de vie
d’apparition récente après la greffe.
que chez le reste de la population.1
prolongée. Toutefois, malgré les progrès
Depuis de nombreuses années, le diabète
réalisés dans ce domaine, les receveurs
est reconnu comme une complication de
Le diabète d’apparition récente après une
de greffe restent exposés à un taux élevé
la greffe. Mais puisqu’une personne peut
greffe semble également être associé à
de maladie cardiovasculaire. Ceci est lié
être atteinte de diabète pendant plusieurs
un risque accru d’échec de la greffe et de
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Orientations futures
décès. L’analyse de près de
métabolisme du glucose avant la greffe
système immunitaire et à réduire le risque
12 000 receveurs de greffe de rein issus
semblent également être exposées à un
de rejet est un élément essentiel des
de la base de données US Renal Data
risque accru de développer le diabète
soins après une greffe. Il est regrettable,
Systems a révélé que le développement
d’apparition récente après la greffe.4
par conséquent, que les médicaments
du diabète était un déterminant puissant
immunodépresseurs couramment utilisés
et indépendant de l’échec de la greffe
Alors que les scientifiques ont identifié un
soient associés à une augmentation du
(risque 63 % plus élevé) et de mortalité
certain nombre de facteurs qui semblent
risque de diabète d’apparition récente. Les
(risque 87 % plus élevé).2 Les scientifiques
augmenter le risque de développer le
traitements à base de stéroïdes, comme la
pensent que la hausse de la mortalité est
diabète d’apparition récente après la
prednisolone et la methylprednisolone, sont
associée au risque accru d’infections et
greffe, les données scientifiques sont
notamment associés au diabète d’apparition
d’autres complications observées chez
discordantes. Par exemple, certaines études
récente.1,4 Bien qu’ils soient associés à un
les receveurs de greffe qui développent
ont mis en évidence un lien entre l’indice
risque accru, les nouveaux médicaments
le diabète. Il est clair que la prévention
de masse corporelle (un ratio poids/taille
immunodépresseurs, comme les
et le traitement du diabète d’apparition
communément utilisé pour mesurer
inhibiteurs de la calcineurine cyclosporine
récente constituent des éléments essentiels
le surpoids et l’obésité) et le diabète
et tacrolimus, sont moins susceptibles
de la prise en charge des personnes
d’apparition récente après une greffe.1
que les stéroïdes d’entraîner un diabète
qui subissent une greffe d’organe.
L’infection de l’hépatite C semble également
d’apparition récente après une greffe.
être un facteur de risque du développement
Des données scientifiques suggèrent que,
du diabète, notamment chez les personnes
chez certaines populations, le tacrolimus
qui ont subi une greffe du foie.3
est plus susceptible que la cyclosporine
( )
Le diabète d’apparition
récente est le facteur
le plus important dans
le développement de la
maladie cardiovasculaire
après une greffe.
d’entraîner un diabète2 ; un traitement
Immunodépression et diabète
d’apparition récente
à base de cyclosporine plutôt qu’à base
Le traitement destiné à bloquer le
amélioration du mécanisme du glucose.5
de tacrolimus peut donc conduire à une
Facteurs de risque après la greffe
Bien que tous les receveurs de greffe
soient exposés à un risque de développer
Tableau 1 : Recommandations pour l’approche basée sur des objectifs spécifiques pour les
personnes atteintes de diabète d’apparition récente après une greffe
le diabète d’apparition récente, plusieurs
Maintenir le contrôle glycémique
facteurs semblent augmenter la probabilité
Chaque personne doit avoir un taux de
glycémie cible individuel
que le diabète se développe. Un grand
facteurs de risque du diabète de type 2.
Les médicaments doivent être adaptés en vue
d’atteindre cet objectif : la thérapie idéale
variera d’une personne à l’autre
Des antécédents familiaux de diabète,
Objectifs de traitement généraux :
en particulier chez les proches (parents,
- HbA1c inférieur à 6.5%
nombre d’entre eux sont identiques aux
enfants, frères et soeurs), peuvent
augmenter la probabilité de développer
- Glycémie préprandiale inférieure à 5.6
mmol/L (100 mg/dL)
un diabète d’apparition récente après la
- Glycémie 2 heures après un repas inférieure
à 7.5 mmol/L (135 mg/dL)
greffe.4 L’âge au moment de la greffe et
Thérapies non médicamenteuses
l’origine ethnique sont également des
Des programmes éducatifs et des modifications
du style de vie peuvent s’avérer appropriés
pour certaines personnes
facteurs importants ; les personnes plus
âgées et les personnes d’origine hispanique
ou asiatique sont exposées à un risque
encore plus élevé.2 Sans grande surprise,
les personnes atteintes de troubles du
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Médicaments oraux pour contrôler la
glycémie
Le choix d’un médicament doit être adapté à
chaque personne
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Des combinaisons de médicaments différents
peuvent être envisagées
Utilisation d’insuline et de médicaments
oraux
Une injection unique d’insuline d’action
semi-retard au moment du coucher, combinée
ou non à des médicaments, constitue un
traitement approprié
Il est possible de parvenir à un meilleur
contrôle glycémique via une dose plus faible
d’insuline combinée à un médicament oral
Si la thérapie initiale ne permet pas
d’atteindre le contrôle glycémique voulu, un
traitement plus agressif est recommandé
Autres mesures cibles
Pression artérielle : 130/80 mmHg
Un niveau de cholestérol LDL inférieur à 2,6
mmol/L (inférieur à 100 mg/dL), en fonction
du risque de maladie cardiovasculaire de
chaque individu
Orientations futures
Nouvelles directives
d’immunodépresseurs sont réduites doivent
atteintes de diabète d’apparition récente
En 2003, un ensemble de directives pour
être étroitement surveillées, de façon
après une greffe. Des médicaments visant
le traitement et la gestion du diabète
constante, afin d’identifier tout signe de rejet.
à réduire la tension artérielle, comme les
d’apparition récente après une greffe
inhibiteurs de l’enzyme de conversion
a été élaboré par un groupe d’expert
Les directives recommandent une
de l’angiotensine (ACE), doivent être
international multidisciplinaire. Ce
surveillance régulière de la glycémie et
utilisés pour maintenir ce niveau cible.
groupe s’est réuni quelques mois plus
des taux de cholestérol des personnes
tard afin de mettre à jour ces directives,
qui développent un diabète d’apparition
Il faut espérer que l’adoption de ces
qui couvrent à présent la greffe de rein,
récente après une greffe. Une détérioration
directives conduira à la fois à une réduction
du foie et du coeur. Les directives ont
de ces taux ou le développement de
du risque de diabète d’apparition récente
été développées en collaboration avec la
complications, telles que les ulcères du
après une greffe et à une réduction de
Fédération Internationale du Diabète (FID)
pied ou la rétinopathie, peuvent nécessiter
l’impact de la condition sur les receveurs
et seront très bientôt publiées sur le site
une intensification du traitement. Une
de greffe qui développent le diabète.
internet de la Fédération (www.idf.org).
approche de traitement concentré
sur des objectifs précis est fortement
De façon générale, les directives
recommandée, le médecin définissant
recommandent de commencer le
un taux de glycémie cible pour chaque
traitement le plus rapidement possible chez
personne. La réalisation de l’objectif peut
les receveurs de greffe qui développent
nécessiter la combinaison de modifications
un diabète d’apparition récente après
du style de vie, d’une prise de médicaments
une greffe. De plus, l’importance de
et d’injection d’insuline (voir Tableau 1).
l’application d’un traitement en vue
L’utilisation d’hypoglycémiants oraux
y Jaime A Davidson
d’atteindre des objectifs spécifiques
chez les receveurs de greffe est toutefois
Jaime A Davidson est Clinical Associate
y est soulignée (voir Tableau 1).
limitée et les directives ne recommandent
Professor of Medicine à la Southwestern
pas de médicaments spécifiques : le
Medical School de l’Université du Texas,
Avant la greffe, les facteurs de risque de
choix du traitement doit être fait par le
Etats-Unis, et travaille actuellement pour
la maladie cardiovasculaire et du diabète
médecin en fonction de chaque individu.
Endocrine and Diabetes Associates of Texas.
d’apparition récente (des antécédents
familiaux, des troubles du métabolisme du
glucose et des taux élevés de cholestérol)
(
Les personnes atteintes
de diabète d’apparition
)
doivent être enregistrés. Il est recommandé
récente après une greffe
de donner aux personnes à risque
doivent être traitées dès
des conseils sur le contrôle du poids,
l’alimentation et l’exercice physique.
que possible avec des
objectifs spécifiques.
Si une personne bénéficiant d’une greffe
Les directives recommandent également
développe un diabète d’apparition récente,
une approche des taux de cholestérol et
la dose de stéroïdes doit être réduite
de l’hypertension basée sur des objectifs
autant que possible. La dose de tacrolimus
précis (voir Tableau 1). Le traitement strict
ou de cyclosporine peut également être
de taux élevés de cholestérol peut réduire
réduite et il peut s’avérer bénéfique
le risque de maladie cardiovasculaire ; les
pour certaines personnes prenant du
objectifs doivent être définis selon le niveau
tacrolimus de passer à la cyclosporine si
de risque de chaque individu. Un niveau de
le diabète s’est développé ou est difficile à
tension artérielle cible de 130/80 mmHg
contrôler. Les personnes chez qui les doses
est recommandé pour toutes les personnes
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Références
1 Kasiske BL, Chakkera HA, Roel J. Explained and
unexplained ischemic heart disease risk after
renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2000; 11:
1735-43.
2 Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Diabetes
mellitus after kidney transplantation in the United
States. Am J Transplant 2003; 3: 178-85.
3 Baid S, Cosimi AB, Farrell ML, et al. Posttransplant
diabetes mellitus in liver transplant recipients:
risk factors, temporal relationship with hepatitis C
virus allograft hepatitis, and impact on mortality.
Transplantation 2001; 72: 1066-72.
4 Depczynski B, Daly B, Campbell LV, Chisholm DJ,
Keogh A. Predicting the occurrence of diabetes
mellitus in recipients of heart transplants. Diabet Med
2000; 17: 15-9.
5 Emre S, Genyk Y, Schluger LK, et al. Treatment of
tacrolimus-related adverse effects by conversion to
cyclosporine in liver transplant recipients.
Transpl Int 2000; 13: 73-8.
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