Insertion d`une aiguille ou d`un drain thoracique

Transcription

Insertion d’une aiguille
ou d’un drain thoracique
LIGNES DIRECTRICES SUR LES MEILLEURES PRATIQUES CLINIQUES
L
es publications de l’OTRO contiennent des
paramètres et des normes d’exercice dont
tous les thérapeutes respiratoires de l’Ontario
devraient tenir compte lorsqu’ils traitent leurs
patients ou clients et exercent leur profession. Les
documents
de
profession
et
l’Ordre
sont
élaborés
en
consultation avec des leaders dans l’exercice de la
ils
décrivent
les
attentes
professionnelles courantes. Veuillez noter que les
publications de l’OTRO peuvent être utilisées par
l’Ordre et d’autres entités pour déterminer si les
normes
d’exercice
et
les
responsabilités
professionnelles appropriées ont été respectées.
JANVIER 2009
ORDRE DES THÉRAPEUTES RESPIRATOIRES DE L’ONTARIO
Lignes directrices sur les meilleures pratiques cliniques
Remerciements
Les présentes lignes directrices sur les meilleures pratiques cliniques (LDMPC) en thérapie respiratoire
ont été conçues par un groupe de travail du comité d’inscription de l’Ordre des thérapeutes
respiratoires de l’Ontario (OTRO), composé de thérapeutes respiratoires autorisés et exerçant la
profession.
On a effectué une recherche pour trouver des articles associés sur PubMed, MD Consult, Ovid Medline
et CINAHL (Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature). Dans le cadre de cette recherche,
on a étudié trois bases de données de pratique de médecine factuelle provenant d’Ovid, soit ACP
Journal Club (ACP), Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) et Database of Abstracts of
Reviews of Effects (DARE). Le groupe a examiné différents livres en format électronique, disponibles
auprès de MD Consult et Ovid. Il a cherché les expressions suivantes : drain thoracique, aiguille
thoracique, thoracentèse, thoracostomie par voie percutanée, thoracostomie, décompression à
l’aiguille, aspiration à l’aiguille, valve Heimlich, drainage thoracique, pneumothorax, fuite d’air
pulmonaire, hémothorax, épanchement pleural, cathéter de drainage pleural, cathéter en queue de
cochon, technique de Seldinger et trocart. On a effectué une recherche grâce au moteur de recherche
général Google, en utilisant les expressions indiquées ci-dessus. Une recherche structurée a été
menée sur les sites Web de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) et des Centers for
Disease Control and Prevention (CDC).
Nous nous sommes efforcés d’intégrer notre expérience aux meilleures données cliniques disponibles
provenant de la recherche et d’autres sources, pour aider nos membres à prendre des décisions
éclairées concernant le soin des patients ou clients. L’importance donnée à la documentation dans le
cadre de la conception du présent document est établie selon une classification des preuves.
Ces lignes directrices n’ont pas été élaborées afin de servir de « livre de recettes » et de remplacer le
savoir-faire personnel.
Nous incitons tous les membres de l’OTRO à incorporer les activités d’apprentissage reliées aux
programmes d’agrément dans leur portefeuille professionnel d’assurance de la qualité.
Membres du groupe de travail
Gabriel Cardenas, RRT
Chef de l’exercice professionnel et coordonnateur des
étudiants en thérapie respiratoire clinique
Trillium Health Centre, Mississauga
Michael Finelli, RRT
Praticien en soins respiratoires néonataux (NRCP)
Éducation clinique, thérapie respiratoire, Unité
néonatale des soins intensifs
Sick Children’s Hospital, Toronto
Cynthia Harris, BSc RRT
Thérapeute responsable, service de soins intensifs,
thérapie respiratoire
Mount Sinai Hospital, Toronto
Dave Jones, B.Sc., RRT
Directeur adjoint
Western ProResp, London
2
Ginny Martins, RRT
Conseillère de l’exercice professionnel
Membre du personnel de l’OTRO et thérapeute
respiratoire responsable
St. Joseph’s Health Centre, Toronto
Myron Steinmann, RRT BEd
Éducateur clinique, thérapie respiratoire
London Health Science Centre, London
Kevin Taylor, RRT
Directeur, affaires pédagogiques (sciences de la santé)
Chef des services professionnels, thérapie respiratoire
St. Michael’s Hospital, Toronto
Danny Veniott, BSc EMT-PCP RRT
Chef de l’exercice professionnel, thérapeute
respiratoire en chef et anesthésiste adjoint,
CVICU/CVOR
St. Mary’s General Hospital & Regional Cardiac Care
Centre, Kitchener
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INSERTION D’UNE AIGUILLE OU D’UN DRAIN THORACIQUE
Table des matières
Introduction
4
Interprétation des preuves
5
Modèle de programme d’agrément touchant l’insertion
d’une aiguille ou d’un drain thoracique
6
A. Exigences en matière d’agrément et de renouvellement
d’agrément
7
B. Nature et raison d’être de la procédure
C. Objectifs d’apprentissage
8
9
D. Anatomie
10
F. Facteurs de risque, complications et leur gestion
18
E. Indications et contre-indications
G. Technique et considérations touchant l’exercice
Thoracentèse à l’aiguille
Thoracostomie par voie percutanée
H. Références
I.
Annexe
J.
Journal d’attestation
12
21
21
25
34
34
34
K. Liste de contrôle des compétences
35
M. Politiques et procédures
36
L.
Examen
Glossaire
Références
36
38
39
Droit d’auteur de l’Ordre des thérapeutes respiratoires de l’Ontario
Vous pouvez réimprimer ou reproduire une partie ou la totalité des présentes
lignes directrices, à condition de préciser leur titre et de mentionner l’OTRO
comme source.
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3
INTRODUCTION
La Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR) stipule le cadre de
réglementation des professions de la santé de l’Ontario. Le but premier de la
réglementation des professions de la santé est de protéger la population en s’assurant
que les praticiens répondent à certaines qualifications et à certaines normes d’exercice
minimales. La LPSR, en visant la protection du grand public, identifie treize « actes
autorisés ». Ces actes constituent différentes activités qui, si elles sont exécutées de
façon incorrecte, peuvent causer un préjudice grave à la population.
La Loi de 1991 sur les thérapeutes respiratoires (LTR) autorise les thérapeutes
respiratoires à exécuter quatre actes autorisés. Le Règlement de l’Ontario 596/94 sur les
procédures prescrites décrit des mesures de précaution obligatoires visant la protection
de la population contre les préjudices pouvant survenir lorsqu’on exécute certaines
procédures avancées prescrites comme l’insertion d’une aiguille ou d’un drain thoracique.
L’Ordre des thérapeutes respiratoires de l’Ontario (OTRO) se conforme à ce règlement et
exige que les membres exécutant ces actes autorisés se soumettent à un programme
d’agrément approuvé par le comité d’inscription de l’OTRO. L’insertion d’une aiguille ou
d’un drain thoracique constitue un exemple de procédure avancée prescrite sous le
derme présentant un risque pour la population et nécessitant la mise en place d’un
programme d’agrément approuvé par l’OTRO avant l’exécution de la procédure auprès
d’un patient ou client. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la réglementation
et les politiques à ce sujet, visitez le site Web de l’OTRO à
http://www.crto.on.ca/resources.aspx.
Les présentes lignes directrices sur les meilleures pratiques cliniques en thérapie
respiratoire n’ont pas comme objectif de remplacer les programmes d’agrément
approuvés par le comité d’inscription de l’OTRO. Le but de ces lignes directrices fondées
sur des preuves est de fournir une méthode uniforme menant à la mise au point de
programmes ou processus d’agrément, requis pour l’exécution de procédures avancées
prescrites sous le derme, en vertu du Règlement de l’Ontario 596/94. Les RRT peuvent
se servir de ces lignes directrices en tant que documentation pédagogique relative
au programme d’agrément. Pour obtenir de plus amples renseignements sur ce
processus, voyez les lignes directrices de pratique de l’OTRO intitulées
Programmes d’agrément des procédures avancées prescrites sous le derme à
http://www.crto.on.ca/ppg.aspx.
Les procédures avancées d’insertion d’une aiguille thoracique ou d’un drain thoracique
ont plusieurs éléments en commun et sont donc discutées en tandem dans le présent
document pour faciliter sa consultation.
Ces lignes directrices sur les meilleures pratiques renferment des ressources cliniques
fondées sur les preuves appuyant l’exercice de la thérapie respiratoire afin de favoriser
des décisions éclairées sur le traitement des patients ou clients et les meilleurs soins
possibles. L’exercice fondé sur les preuves est l’utilisation consciencieuse, explicite et
judicieuse des preuves les plus actuelles pour prendre des décisions au sujet des soins à
donner aux patients ou clients. Par « exercice fondé sur les preuves », on entend
l’intégration de savoir-faire clinique et d’expérience aux meilleures preuves pertinentes sur
le plan clinique, provenant de la recherche systématique. (Sackett et al, 2005NDP8)
4
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INTERPRÉTATION DES PREUVES
Les références mentionnées tout au long du présent document sont accompagnées
d’un niveau de preuve (NDP) indiquant la qualité et la force du document utilisé. Par
exemple, un essai clinique randomisé sera accompagné du niveau NDP1 en exposant
pour l’identifier comme ayant un niveau de preuve de 1, soit le niveau le plus élevé. Le
tableau ci-dessous fournit une description de chaque niveau de preuve.
Niveaux de preuve (NDP)
Niveau 1 Essais cliniques randomisés ou méta-analyses d’essais
cliniques multiples présentant des effets de traitement
importants
Niveau 2 Essais cliniques randomisés présentant des effets de
traitement moins importants
Niveau 3 Études de cohortes prospectives sur échantillon contrôlé,
non randomisées
Niveau 4 Études de cohortes historiques non randomisées ou études
de cas-témoins
Niveau 5 Séries de cas, patients ou clients compilés en série, sans
groupe témoin
Niveau 6 Études sur des animaux ou études sur des modèles
mécaniques
Niveau 7 Extrapolations de données existantes amassées à d’autres
fins, analyses théoriques, p. ex., résumés critiques
Niveau 8 Conjectures rationnelles (bon sens), pratiques courantes
acceptées avant l’élaboration de lignes directrices fondées
sur les preuves – cela comprend la documentation extraite
de manuels et d’éditoriaux
Adapté de l’American Heart Association (AHA). Processus d’évaluation des preuves.
Utilisé en vue de l’élaboration de lignes directrices touchant la réanimation cardio-respiratoire (RCR) et les soins de
réanimation cardio-pulmonaire d’urgence, 2005.
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5
Modèle de programme d’agrément touchant l’insertion d’une aiguille ou d’un
drain thoracique
L’OTRO exige que le programme d’agrément comprenne certaines composantes. Le
contenu exigé est décrit dans les lignes directrices de pratique de l’OTRO intitulées
Programmes d’agrément des procédures avancées prescrites sous le derme. Le lien
suivant vous mènera à une liste des lignes directrices disponibles sur le site Web de
l’OTRO : http://www.crto.on.ca/ppg.aspx.
Voyez ci-dessous une liste de points suggérés à utiliser lors de l’élaboration d’un
programme d’agrément touchant l’insertion d’une aiguille ou d’un drain thoracique. Les
points A à G sont obligatoires, tel qu’il est stipulé dans les lignes directrices de
pratique intitulées Programmes d’agrément des procédures avancées prescrites sous
le derme. Tous les autres points viennent appuyer l’information à inclure dans le
programme d’agrément.
Contenu :
A.
B.
Nature et raison d’être de la procédure
D.
Anatomie
C.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
6
Exigences en matière d’agrément et de renouvellement d’agrément
Objectifs d’apprentissage
Indications et contre-indications
Facteurs de risque, complications et leur gestion
Technique
Références
Annexe
Journal d’attestation
Liste de contrôle des compétences
Examen
Politiques et procédures
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A. Exigences en matière d’agrément et de renouvellement d’agrément
Seuls les thérapeutes respiratoires autorisés (RRT) titulaires d’un certificat
d’inscription général sans restrictions peuvent exécuter des procédures avancées
prescrites sous le derme, comme l’insertion, l’aspiration, le repositionnement ou
l’enlèvement d’une aiguille ou d’un drain thoracique. En plus de l’autorisation à
exécuter la procédure, la Loi de 1991 sur les thérapeutes respiratoires décrit ce que doit
comporter une ordonnance pour que le thérapeute respiratoire puisse exécuter
l’insertion d’une aiguille ou d’un drain thoracique. L’ordonnance peut prendre la forme
d’un ordre direct ou d’une directive médicale et doit être basée sur les besoins bien
précis et les politiques de l’organisme ou de la pratique/du lieu de travail.
Pour obtenir un agrément initial, le RRT doit effectuer le programme d’agrément
approuvé par l’OTRO (Règl. de l’Ont. 596/94). Pour maintenir cet agrément ou pour
obtenir un nouvel agrément, il doit faire la démonstration de ses compétences, sous
surveillance directe, au moins tous les deux ans. Cela pourra comprendre un examen
de l’expérience associée et une évaluation écrite ou orale des connaissances.
Un programme d’agrément englobe trois volets :
I. Volet des connaissances
II. Volet de l’observation
III. Volet de la démonstration
Le but de la documentation sur l’agrément est d’aider l’apprenant à parcourir la théorie
qu’il doit apprendre et à acquérir les bases nécessaires à la partie clinique, ce qui
aidera à approfondir sa compréhension de tous les aspects de la procédure.
Volet des connaissances – Le volet des connaissances peut être évalué par le biais
d’une évaluation écrite ou orale. On recommande l’obtention d’un pointage minimal
avant de passer au volet de l’observation. Il faudra indiquer le délai nécessaire pour
terminer cette section.
Volet de l’observation – Après avoir réussi le volet des connaissances, le RRT passe
à l’examen des compétences dans le cadre d’une simulation, sous la direction d’un
clinicien agréé. Le but de ce volet du programme est d’offrir un cadre sûr pour l’examen
des compétences afin d’être en mesure d’exécuter l’intervention auprès d’un patient ou
client. Il faudra indiquer le délai nécessaire pour terminer cette section.
Volet de la démonstration – Dans le cadre de cette section, l’intervention est exécutée
auprès d’un patient ou client, sous l’observation directe par un clinicien agréé à
exécuter cette procédure et possédant les compétences requises pour l’enseigner de
façon efficace. La décision touchant le clinicien sera prise en se basant sur les
ressources internes. On ne sait pas combien de répétitions sont nécessaires pour
acquérir la maîtrise d’une compétence donnée, mais on sait que la pratique permet d’y
arriver. Il faut effectuer des évaluations continues afin de s’assurer des compétences.
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B. Nature et raison d’être de la procédure
Chaque établissement a ses propres raisons pour demander à un RRT d’exécuter une
procédure avancée. Le raisonnement décrit aux présentes se retrouve dans de la
documentation ou des programmes d’agrément déjà approuvés par l’OTRO.
En décrivant la nature et la raison d’être de la procédure, on peut établir les bases
touchant son exécution, afin que tous les lecteurs puissent en comprendre les mérites.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8
Normaliser la méthode d’exécution de l’insertion d’une aiguille ou d’un drain
thoracique par des thérapeutes respiratoires autorisés en se basant sur les
bonnes techniques, le savoir-faire clinique et la pratique fondée sur les preuves.
Orienter la pratique de lutte contre les infections ayant trait à l’insertion d’une
aiguille ou d’un drain thoracique afin de réduire l’incidence des infections.
Accélérer les soins offerts aux patients ou clients en améliorant la rapidité de
l’insertion d’une aiguille ou d’un drain thoracique lorsque les médecins ne sont
pas disponibles de façon immédiate.
Augmenter le nombre de cliniciens qualifiés pouvant exécuter la procédure afin
d’accélérer les soins offerts aux patients ou clients.
Améliorer le recours au personnel spécialisé interne disponible de façon
immédiate pour intervenir en cas d’urgence (comme dans le cas d’un
pneumothorax sous pression).
Augmenter les compétences des RRT qui aident les professionnels de la santé
lors de l’insertion d’une aiguille ou d’un drain thoracique. Le RRT peut offrir son
savoir-faire clinique et de meilleurs conseils de diagnostic en cas de panne
technique.
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C. Objectifs d’apprentissage
Les objectifs devraient être clairs, concis et mesurables. Ils devraient refléter le contenu
et se concentrer sur les messages clés à retenir. Voici une liste d’objectifs qui pourraient
être inclus dans l’élaboration de votre programme d’agrément.
1. Indiquer la norme/politique et la directive médicale (s’il y a lieu).
2. Démontrer que l’on connaît l’équipement utilisé.
3. Décrire les indications et les contre-indications.
4. Évaluer le caractère approprié de la procédure pour le patient ou client et le
besoin de prévenir et de gérer la douleur.
5. Faire la démonstration de connaissances anatomiques appropriées.
6. Énumérer les complications possibles et discuter de leur prévention et de leur
gestion.
7. Démontrer que l’on comprend la pharmacologie associée à la procédure.
8. Démontrer des mesures appropriées de lutte contre les infections.
9. Démontrer et discuter des bonnes techniques d’insertion d’une aiguille ou d’un
drain thoracique.
10. Démontrer une évaluation et une insertion réussies d’une aiguille ou d’un drain
thoracique auprès de patients ou clients.
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9
D. Anatomie
Bord coupé du
péricarde
Trachée
Veine
innomée
droite
Veine innomée
gauche
Veine cave sup.
POUMON
DROIT
POUMON
GAUCHE
Artère
pulmonaire
Oreillette et
auricule droites
Cône artériel
Ventricule droit
Ventricule
gauche
Auricule gauche
http://www.bartleby.com/107/illus970.html
Gray. (2000). Anatomy of the Human Body.
Reproduit avec permission.
Cavité thoracique
La cavité thoracique renferme les
poumons, le cœur, l’œsophage, les
principaux vaisseaux sanguins et le
thymus. Le thorax osseux est composé
du sternum, des côtes, des vertèbres
thoraciques, des clavicules et des
omoplates qui protègent les organes dans
le thorax, aident à dilater et à relaxer les
parois thoraciques pendant la respiration,
et stabilisent ces parois en cas de
changement de la pression intrapleurale.
Le médiastin est la partie située entre les
poumons qui abrite les gros vaisseaux du
cœur et une partie de la trachée et de
l’œsophage.
Poumons
Sillon de l’artère
innomée
Sillon de la veine
cave sup.
Artère
pulmonaire
Sillon de la veine
azygo
Bronches
épartérielles
Bronches
hypartérielles
Veines pulmonaires
Sillon de
l’œsophage
Ligament
pulmonaire
10
Le corps renferme deux poumons divisés
en lobes; ils sont en forme de cônes et
entourés de la plèvre. Le poumon droit a
trois lobes et le poumon gauche a deux
lobes. Au-dessus du centre de la surface
médiastinale de chaque poumon se
trouve la racine de chaque poumon
(pédicule pulmonaire) qui relie le poumon
au cœur et à la trachée. Elle contient
l’artère pulmonaire, les veines
pulmonaires, les bronches et les
vaisseaux bronchiques. Le bord médian
du poumon droit est vertical tandis que le
poumon gauche comprend l’incisure
cardiaque – une impression concave dont
la forme permet de recevoir le cœur. Audessus et derrière l’incisure cardiaque, on
retrouve une dépression triangulaire : le
hile. Les structures qui forment la racine
du poumon entrent et sortent à cet
endroit. La base du poumon est la partie
concave qui repose sur le diaphragme. La
surface costale est convexe puisqu’elle se
conforme à la cage thoracique.
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Plèvre et cavité pleurale
La plèvre comprend 2 parties : la plèvre viscérale et la plèvre pariétale. La plèvre viscérale
(plèvre pulmonaire) est attachée à la surface du poumon. La plèvre pariétale (plèvre costale
– emplacement entre les côtes) est plus épaisse et est attachée à la paroi thoracique. Ce
sont des membranes lisses et séreuses qui se rejoignent au niveau du hile pulmonaire et
des ligaments pulmonaires. La plèvre viscérale adhère à toutes les surfaces du poumon,
puis rejoint la plèvre pariétale au médiastin. La plèvre pariétale est attachée à la paroi
thoracique avec du tissu conjonctif et bouge donc en même temps que cette paroi. Elle est
divisée en quatre régions : plèvre cervicale, plèvre costale, plèvre médiastinale et plèvre
diaphragmatique. La plèvre cervicale couvre l’extrémité de l’hémithorax et s’étend audessus de la première côte; la plèvre costale tapisse la surface interne du sternum, des
côtes et des vertèbres et s’attache à la paroi thoracique; la plèvre médiastinale couvre le
péricarde et d’autres structures du médiastin; et la plèvre diaphragmatique tapisse le
diaphragme et forme le plancher de la cavité pleurale. (Townsend, 2004NDP8)
Muscle transverse du thorax
Vaisseaux mammaires internes
Plèvre pulmonaire
Nerf phrénique
gauche
Plèvre costale
Tronc sympathique
Canal thoracique
Veine azygos
Nerfs vagues
La plèvre pariétale est vascularisée par la circulation systémique, y compris les artères
intercostales, mammaires internes, médiastinales antérieures et phréniques supérieures. La
plèvre viscérale est vascularisée par la circulation systémique et pulmonaire. Elle est
innervée par le nerf vague et est pratiquement insensible à la douleur. Ceci est très différent
de la plèvre pariétale qui est richement innervée par les nerfs intercostaux et phréniques et
qui est très sensible à la douleur. Lorsqu’elle est stimulée, il y a une grande douleur qui est
ressentie dans le bas du cou et sur l’épaule. (Townsend, 2004NDP8)
On retrouve la cavité pleurale entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale. Il s’agit d’une
cavité virtuelle qui, dans des circonstances normales, contient seulement une petite quantité
de liquide pleural (0,3 mL/kg de poids) qui sert à lubrifier et à transmettre la force de la
respiration entre le poumon et la paroi thoracique.
suite`
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11
Plèvre et cavité pleurale (suite)
Au cours d’une période de 24 heures, environ 5 à 10 mL de liquide traversera la
cavité pleurale, selon la loi de Starling sur l’échange capillaire (équilibre des
pressions oncotique et hydrostatique). La différence de pression nette déplace le
liquide surtout de la plèvre pariétale vers la cavité pleurale pour être ensuite
réabsorbé principalement par le système lymphatique de la plèvre pariétale. Bien
que ce système puisse facilement enlever des protéines et du liquide, un petit
déséquilibre dans l’accumulation et l’absorption du liquide pleural causera un
épanchement pleural. (Townsend, 2004NDP8)
E. Indications et contre-indications
Indications
Les drains thoraciques sont utilisés pour enlever de l’air (pneumothorax), du liquide (épanchement
pleural, sang) ou du pus (empyème) dans la cavité thoracique. Cette tâche peut être réalisée à
l’aide d’une thoracentèse à l’aiguille ou d’une thoracostomie par voie percutanée. Aux fins de
ce document, ces deux procédures seront mentionnées ainsi.
Il existe plusieurs termes pour décrire les mêmes procédures et ceux-ci sont expliqués dans le
glossaire.
La thoracentèse à l’aiguille est une procédure utile qui est utilisée à des fins diagnostiques et
thérapeutiques. C’est une procédure effractive permettant d’enlever du liquide/de l’air de la cavité
pleurale à l’aide d’une aiguille vide insérée dans la ligne médioclaviculaire du 2e espace
intercostal. Ceci peut aider à diagnostiquer et à classer des épanchements transudatifs et
exudatifs, facilitant ainsi le traitement de la maladie sous-jacente qui a causé l’épanchement.
(Thomsen, 2006NDP7) La thoracentèse est recommandée pour les patients ou clients qui ont de
gros épanchements pleuraux et ceux qui ont de plus petits épanchements mais dont le traitement
n’est pas réussi. (Wilkins, 2003NDP8) Pour les patients ou clients qui sont en détresse respiratoire,
cette procédure peut être utilisée de façon thérapeutique pour soulager immédiatement les
symptômes, comme dans le cas d’un pneumothorax sous pression ou d’un épanchement pleural
important. (Townsend, 2004NDP8)
Une thoracostomie par voie percutanée comprend la création d’une ouverture artificielle dans la
paroi thoracique. On utilise cette procédure lorsque plusieurs thoracentèses ont été exécutées
sans réussir à traiter l’épanchement, lorsqu’il y a un épanchement ou une fuite d’air important(e)
ou lorsque l’on s’attend à ce que l’air ou le liquide s’accumule à nouveau. Les patients ou clients
ambulatoires qui ont souvent des épanchements – ce qui peut être le cas avec des malignités –
peuvent faire installer des cathéters de drainage pleural permanents (comme Hickman et
Groshong). (Townsend, 2004NDP8) Le cathéter en queue de cochon est une autre option pour
remplacer le drain thoracique standard de gros calibre. Il s’agit d’un cathéter de petit calibre qui
peut être raccordé à un robinet à trois voies et à une seringue, ou à une valve Heimlich avec ou
sans poche de drainage, et à laquelle un système de drainage étanche peut également être
raccordé. (Laws et al, 2003NDP7) Ces cathéters drainent très efficacement les petits épanchements,
comme les épanchements séreux ou chyleux. (Roberts et al, 1998) Ils ne sont toutefois pas
recommandés, en raison de leur taille, pour l’évacuation d’un hémothorax. (Laws et al, 2003NDP7)
12
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Les cathéters en queue de cochon sont insérés avec la technique de Seldinger plutôt qu’en
faisant une dissection par clivage ou en utilisant un trocart. (Jain et al, 2006NDP5) Ceci permet
d’éviter des complications comme un hémothorax, une rupture diaphragmatique, une rupture
splénique et une rupture hépatique, et peut rendre le cathéter plus confortable, réduire le besoin
de médicaments contre la douleur et diminuer le temps de rétablissement. (Jain et al, 2006NDP5)
Fuites d’air pulmonaire
Un pneumothorax est l’accumulation d’air dans la cavité pleurale. On peut l’identifier sur une
radiographie pulmonaire par la séparation de la plèvre viscérale et de la plèvre pariétale ainsi
que par son apparence hyperlucente et l’absence de marquage pulmonaire. On peut entre
autres classer les pneumothorax en les divisant en pneumothorax spontanés (comme une
maladie bulleuse), traumatiques (comme une pénétration) et latrogéniques (comme une
ventilation mécanique). Des blessures thoraciques fermées ou perforantes sont des exemples
d’agressions traumatiques qui peuvent causer un pneumothorax. Les causes latrogéniques
comprennent la ventilation mécanique, la thoracentèse, l’insertion d’un cathéter veineux central
et une biopsie pulmonaire. (Townsend, 2004NDP8) Les pneumothorax spontanés peuvent être
sous-divisés en types primaires et secondaires. Les pneumothorax spontanés primaires se
produisent chez des patients ou clients qui n’ont pas de maladies sous-jacentes tandis que les
pneumothorax spontanés secondaires surviennent en raison de facteurs de risque
prédisposants, tels une maladie pulmonaire obstructive chronique, un embolisme pulmonaire et
la fibrose kystique. (Townsend, 2004NDP8)
Les pneumothorax sont plus communs juste après la naissance qu’en tout autre temps. Ceci
peut être dû aux pressions intrathoraciques élevées qui sont générées avec les premières
inspirations, l’application d’une ventilation mécanique à pression positive chez des nouveau-nés
malades et la fragilité des poumons des bébés prématurés. On estime que les cas de
pneumothorax spontané dans cette population sont d’environ 1 % mais plusieurs ne montrent
aucun symptôme et n’exige donc pas de traitement. (McMillan et al, 2006NDP8)
Le traitement d’un pneumothorax dépend de sa cause, de sa taille et de ses symptômes. Plus il
y a des symptômes et moins le patient ou client est stable, plus le traitement doit être agressif.
Pour aider à déterminer la taille du pneumothorax et guider la thérapie, l’American College of
Chest Physicians décrit les pneumothorax comme petits (<20 % de la cavité pulmonaire sur une
radiographie, modéré (20-40 %) et gros (>40 %) (Baumann et al, 2001NDP7)
Un petit pneumothorax est <20 % de l’espace occupé par le poumon et il peut être surveillé si le
patient ou client a peu de symptômes puisque le pneumothorax sera réabsorbé dans la cavité
pleurale avec le temps. Ceci se produit à un taux de 1 à 2 % tous les jours et peut être suivi
d’une radiographie pulmonaire pour s’assurer que le problème se résout. Un pneumothorax
modéré (20-40 %) et un gros pneumothorax (>40 %) sont généralement associés à des
symptômes très débilitants qui nécessitent un traitement immédiat. Une simple décompression à
l’aide d’une aiguille peut soulager les symptômes immédiatement en permettant au poumon de
reprendre de l’expansion mais on ne s’attend pas à ce que la fuite se répare d’elle-même.
L’insertion d’une aiguille thoracique devrait être suivie par l’insertion d’un drain thoracique. Dans
les cas où le pneumothorax a été causé par un traumatisme, le risque d’un pneumothorax sous
pression est élevé et l’insertion d’un drain thoracique devrait toujours être considérée si une
pression positive est utilisée ou si le patient ou client est transporté dans une autre installation
pour traitement. (Townsend, 2004NDP8)
suite...
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Indications et contre-indications (suite)
Il y a un risque accru de développer un pneumothorax chez les patients ou clients :
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souffrant d’une maladie pulmonaire obstructive chronique
souffrant d’asthme
recevant une ventilation à pression positive
faisant l’objet d’une aspiration
souffrant d’un traumatisme thoracique
après l’insertion d’un cathéter central
après une procédure de thoracotomie
souffrant de la maladie du parenchyme pulmonaire
En plus des facteurs prédisposants énumérés ci-dessus, les bébés prématurés ont tendance à
développer un pneumothorax lorsqu’ils souffrent d’hypoplasie pulmonaire, du syndrome de
détresse respiratoire, de l’hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né ou de sepsie. Les
bébés nés à terme et après terme courent le risque d’un pneumothorax s’ils souffrent du
syndrome d’aspiration du méconium ou de diverses malformations congénitales. (Cloherty,
2003NDP8) Des pneumothorax spontanés peuvent également survenir dans environ 1 % des cas où
il n’y a pas de maladie pulmonaire apparente. (Perlman, 1999NDP8)
Un pneumothorax sous pression est causé par l’accumulation d’air qui ne peut pas s’échapper.
Ceci fait collaber le poumon affecté et déplacer le médiastin. Ceci entraîne souvent un compromis
respiratoire et un retour veineux moins important, ce qui se traduit par un débit cardiaque réduit et
de l’hypotension. (Gomella, 2003NDP8)
Signes d’un pneumothorax sous pression
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dyspnée
cyanose
agitation
douleur thoracique
tachypnée (grognements, battement des ailes du nez et rétractions chez les bébés)
tachycardie (au début mais peut devenir une bradycardie lorsque la fuite d’air empire)
distension veineuse jugulaire
hypertension (au début mais peut devenir de l’hypotension lorsque la fuite d’air
empire)
déviation de la trachée vers le côté non affecté
bruit de la respiration moins fort du côté affecté
sonorité tympanique du côté affecté
expansion inégale du thorax
pouls paradoxal
emphysème sous-cutané
difficulté à ventiler le patient ou client (exige une pression élevée des voies aériennes)
(Il faut se rappeler qu’un pneumothorax sous pression peut se produire sans aucun des
signes ci-dessus.)
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Épanchements pleuraux
Un épanchement pleural est défini comme la présence d’une quantité anormale de liquide
pleural dans la cavité pleurale. Ceci peut avoir plusieurs causes qui sont divisées en catégories
générales (comme transudatifs ou exudatifs). (Wilkins, 2003NDP8) Un épanchement pleural
transudatif se produit lorsque du liquide s’accumule sans que la cavité pleurale soit
endommagée (comme dans le cas d’une insuffisance cardiaque congestive ou de cirrhose). Les
épanchements pleuraux exudatifs sont plus communs et sont causés par une inflammation du
poumon ou de la plèvre qui empêche la plèvre de bien fonctionner (p. ex. : maladies infectieuses
et néoplastiques, collagénoses avec manifestations vasculaires, maladies abdominales et
gastrointestinales, etc.) (Townsend, 2004NDP8) Le traitement d’un épanchement pleural dépend de
sa cause et on effectue souvent une thoracentèse pour déterminer les caractéristiques
biochimiques et cellulaires précises de l’épanchement pleural. (Wilkins, 2003NDP8)
Hémothorax
L’accumulation de sang dans la cavité pleurale est le plus souvent le résultat d’une blessure
traumatique. Un hémothorax peut toutefois avoir d’autres causes (comme l’emphysème bulleux
ou une malignité pulmonaire). Il peut y avoir une grosse perte de sang chez les gens qui ont ces
maladies, étant donné que chaque côté du thorax peut contenir 30 à 40 % du volume sanguin
d’une personne. Des signes importants de choc et de mauvaise perfusion ne seront peut-être
pas apparents tant qu’il n’y aura pas une perte de sang d’au moins 30 %. (Mancini, 2006NDP8)
L’aspiration à l’aiguille n’est généralement pas recommandée comme traitement définitif d’un
hémothorax. L’insertion d’un drain thoracique de plus gros calibre est la principale méthode de
gestion de ce problème.
Chylothorax
Le chylothorax est l’accumulation de lymphe dans la cavité pleurale. Ceci peut se produire après
une procédure chirurgicale thoracique (comme une ligature pour traiter une PCA dans la
population pédiatrique/néonatale) ou un traumatisme thoracique qui entraîne l’écoulement du
contenu du canal thoracique dans la cavité pleurale. Ceci se produit plus souvent sur le côté
gauche en raison de l’anatomie du canal thoracique. Les symptômes peuvent imiter les effets
d’un épanchement pleural, une dyspnée, des douleurs thoraciques et de la fatigue. La gestion
d’un chylothorax commence d’abord avec l’insertion d’un drain thoracique. (Townsend, 2004NDP8)
Empyème
Les épanchements pleuraux infectieux peuvent entraîner un empyème, ce qui est marqué par la
présence de bactéries dans la cavité pleurale et nécessitera généralement un drainage, (Wilkins,
2003NDP8) Si la procédure de thoracentèse ne réussit pas à traiter le problème, il faut effectuer
une thoracostomie par voie percutanée pour drainer. Si toutefois l’empyème devient loculé ou
organisé, le drain thoracique ne drainera pas l’empyème et des options chirurgicales, comme un
débridement ou une décortication, peuvent être nécessaires. (Townsend, 2004NDP8) L’empyème
devrait être envisagé pour les personnes souffrant d’une pneumonie d’origine communautaire qui
ont un gros épanchement pleural et ne réagissent pas au traitement. (Wilkins, 2003NDP8; Colice,
2000NDP7)
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15
Indications et contre-indications (suite)
Facteurs importants
Il y a quatre principaux facteurs dont il faut tenir compte lors de l’insertion d’une aiguille
ou d’un drain thoracique :
1.
Symptômes et importance de l’épanchement
2.
Intégrité du site
3.
État de coagulation
4.
Présence d’une ventilation mécanique à pression positive
Les petits pneumothorax primaires ou les petites accumulations de liquide avec peu de
symptômes n’exigent pas de traitement et peuvent être suivis sans hospitaliser le patient
ou client. (Baumann et al, 2001NDP7; Henry et al, 2003NDP7) Les pneumothorax secondaires
avec peu de symptômes peuvent être traités ou non mais ils doivent être observés.
(Henry et al, 2003NDP7) Les gros pneumothorax doivent être traités immédiatement, quels
que soient les symptômes. (Baumann et al, 2001NDP7) Généralement, les moyens et gros
épanchements doivent être drainés, quelle que soit l’importance des symptômes.
En plus de tenir compte des symptômes et de la grosseur de l’épanchement, il faut
également tenir compte du site local où l’aiguille ou le drain sera inséré. Le site ne
devrait pas être infecté puisque le fait de passer une aiguille ou un drain dans un site
infecté perturbera davantage la surface épithéliale et pourra empirer l’infection ou
contribuer à sa propagation. (Thomsen et al, 2006NDP8)
Il faut aussi tenir compte de l’état de coagulation du patient ou client. Toutefois, lorsqu’il
s’agit d’un pneumothorax sous pression, la procédure devra probablement être exécutée
de toute façon. Il y a présentement des données limitées sur la sécurité de la
thoracentèse et de la thoracostomie par voie percutanée sur les personnes qui ont une
numération plaquettaire ou un temps de coagulation anormaux. Il est toutefois considéré
une bonne pratique de corriger toute coagulopathie ou anormalité plaquettaire avant
d’exécuter la procédure, lorsque cela est possible. (Thomsen et al, 2006NDP8; Laws et al,
2003NDP7)
Finalement, une ventilation mécanique à pression positive augmente le risque de
pénétration dans le poumon pendant la procédure. Ceci est plus préoccupant lorsque l’on
insère un drain thoracique avec un trocart. Pour réduire le risque de percer le poumon,
on peut se servir de l’écographie. On peut aussi, au moment de l’insertion de l’aiguille ou
du drain, déconnecter le patient ou client du ventilateur. Si on insère un drain thoracique
en faisant une dissection par clivage et en n’utilisant aucun instrument tranchant, on
évitera ce risque. (Thomsen et al, 2006NDP8; Laws et al, 2003NDP7)
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INDICATIONS
CONTRE-INDICATIONS
• Symptômes présents (comme
• Fins diagnostiques et thérapeutiques
l’importance de la perfusion
(p. ex. : épanchement pleural de cause
ventilatoire)
inconnue)
• Infection cutanée locale au site
• Pour évacuer de l’air ou du liquide hors
d’insertion proposé
de la cavité pleurale lorsque les
symptômes ne laissent pas assez de
• Importance de l’accumulation de
temps pour placer un drain thoracique
liquide ou d’air
(p. ex. : pneumothorax sous pression)
• État de coagulation
• Fins thérapeutiques
• Moyen ou gros épanchement pleural
ou fuite d’air
• Pneumothorax primaire ou secondaire
• Ventilation mécanique à pression
positive
• Thoracentèses répétées
• Épanchements récurrents
• Chirurgie thoracique (p. ex. : réparation
de l’œsophage)
• Pneumothorax relié à un traumatisme
pour les personnes qui peuvent être
transportées par voie aérienne ou faire
l’objet d’une ventilation mécanique
• Hémothorax
• Chylothorax
• Empyème
• Autres facteurs (p. ex. : mesures de
prévention après une chirurgie pour
drainer le sang et prévenir une
tamponnade cardiaque)
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F. Facteurs de risque, complications et leur gestion
Le taux de complication associé à une thoracentèse à l’aiguille diagnostique ou
thérapeutique est moins de 0,5 %, à condition que l’état du patient ou client soit
relativement stable et qu’il soit bien préparé. Les plus grosses complications peuvent
comprendre un pneumothorax, un hémothorax, une fistule bronchopleurale, un œdème
pulmonaire unilatéral, de l’hypotension systémique ainsi qu’une infection et une lacération
des vaisseaux/organes. Les pneumothorax sont rares après une thoracentèse et, lorsqu’ils
se produisent, ils nécessitent rarement le remplacement du drain thoracique. (Thomsen,
2006NDP8) D’autres complications d’une thoracentèse comprennent la douleur, la toux,
l’infection localisée, l’hématome sous-cutané, l’anxiété et la dyspnée.
Complications d’une thoracentèse à
l’aiguille
Pneumothorax
Hémothorax
Fistule bronchopleurale
Oedème pulmonaire unilatéral
Hypotension systémique
Infection
Lacération avec une aiguille (poumon,
capsule du foie ou rate)
Emphysème sous-cutané
Embolie gazeuse
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Prévention/Gestion
Un mauvais placement de l’aiguille peut causer
un pneumothorax. Bien faire le repère
anatomique pour assurer le bon placement de
l’aiguille.
Ceci peut être causé si l’aiguille perce un
vaisseau dans la paroi thoracique. Insérer
l’aiguille au niveau de la ligne médioclaviculaire
pour éviter l’artère mammaire. L’aiguille devrait
être insérée par-dessus la côte pour éviter
l’artère et la veine intercostales. Un retour de
sang lorsque l’aiguille est insérée indique qu’un
vaisseau a été percé. L’insertion d’un drain
thoracique ou une intervention chirurgicale
pourra être nécessaire si le saignement ou la
fuite d’air continue.
Un bon repère anatomique est essentiel pour
éviter de percer le tissu pulmonaire. Il faudra
peut-être placer un drain thoracique si une fistule
bronchopleurale se développe.
Créé par une réexpansion rapide d’un poumon
après une utilisation excessive de pression
négative.
Peut se produire en même temps que l’œdème
pulmonaire unilatéral et/ou être une réaction
vaso-vagale.
La prévention des infections associées à
l’insertion d’un drain thoracique exige une
observation rigoureuse des techniques
aseptiques. (Moore, 2003NDP8)
Faire un bon repère anatomique, suivre les
techniques et bien placer le patient ou client.
Se produit lorsque de l’air libéré ne peut pas
sortir des tissus sous-cutanés.
Causée quand l’aiguille perce un grand vaisseau
de la paroi thoracique et que de l’air est introduit
accidentellement dans la circulation centrale.
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L’insertion d’un drain de thoracostomie par voie percutanée peut également causer des
blessures au foie, à la rate ou au diaphragme si ce drain est placé accidentellement en
dessous de la cavité pleurale. Un traumatisme pulmonaire, des lésions d’un nerf, de
l’infection, une obstruction aortique et un œdème pulmonaire de réexpansion peuvent
se produire.
Des problèmes mécaniques peuvent survenir, comme un drain mal placé ou délogé de
la paroi thoracique. Des fuites d’air peuvent être causées par le drain ou le système de
drainage, ou autour du lieu d’insertion dans la peau. En général, si un drain thoracique
ne fonctionne pas bien et que l’état du patient ou client se détériore, le drain devrait être
enlevé et un nouveau drain devrait être inséré.
Complications d’une thoracostomie
par voie percutanée
Drain mal placé
Traumatisme pulmonaire
Lésions d’un nerf
Infection
Obstruction aortique
Oedème pulmonaire de réexpansion
Hémothorax
(Robert, 2004NDP8)
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Prévention/Gestion
Peut entraîner des dommages au foie et à la rate,
des blessures au nerf phrénique et de
l’emphysème sous-cutané. Assurer un bon repère
anatomique avant l’insertion.
Peut comprendre une perforation, une
hémorragie, un enclavement et une fistule
bronchopleurale. Ceci peut être évité en faisant
un bon repère anatomique et en évitant de forcer
le drain thoracique dans la cavité pleurale.
L’enlèvement ou le replacement du drain peut être
nécessaire pour gérer ces situations.
Causées par un mauvais placement du drain de
thoracostomie. Le fait de passer le drain pardessus la côte supérieure aidera à prévenir les
blessures des nerfs intercostaux qui sont sous la
côte.
Comme dans le cas d’une thoracentèse à
l’aiguille, l’observation de techniques stériles tout
au cours de l’insertion d’un drain de
thoracostomie minimisera les risques d’infection.
Il faut soupçonner un empyème lorsqu’il y a une
augmentation du drainage de liquide pleural,
accompagnée d’autres signes et de symptômes
d’infection. Le risque d’infection augmente avec le
temps où le drain thoracique est en place.
Associée avec l’insertion d’un drain de
thoracostomie lorsque le bout du cathéter touche
à l’aorte. Ceci peut entraîner de l’hypotension et
nécessiter l’enlèvement du drain thoracique.
Peut se produire lorsqu’il y a réexpansion rapide
d’un poumon collabé, généralement lorsqu’une
grosse pression négative est appliquée.
Enlever le drain, sauf s’il y a un gros saignement.
Dans ce cas, placer un clamp sur le drain.
suite...
19
Facteurs de risque, complications et leur gestion (suite)
Comme on l’a déjà mentionné, il semble que l’utilisation de plus petits drains (10-14F)
soit recommandée pour éviter certaines complications, sauf s’il y a présence de liquide
pleural ou d’une très grosse fuite d’air. De plus, l’utilisation d’un cathéter en se servant
d’un système de fil-guide (technique de Seldinger) semble être une option aussi
sécuritaire et efficace que l’utilisation de drains de petits calibres. (Henry, 2003NDP8)
Certaines études ont avancé que les cathéters en queue de cochon (9-12F) causaient
moins de traumatisme et étaient plus confortables pour les patients ou clients, et qu’ils
étaient aussi efficaces que les drains de plus gros calibres. (Jain, 2006NDP7)
Il peut y avoir une fuite d’air pendant une période de temps variable après une
thoracostomie avec un drain. Si cette fuite d’air persiste pendant plus de 72 heures ou
que le poumon n’a pas repris toute son expansion, une intervention chirurgicale pourrait
être nécessaire. (Townsend, 2004NDP8) Un pneumothorax spontané primaire a tendance
à se reproduire de plus en plus fréquemment après chaque épisode, avec un taux de
récurrence original de 25 à 30 %. Les interventions chirurgicales en cas de
pneumothorax spontané primaire ont évolué au cours des dernières années, passant
d’une thoracostomie ouverte à une technique minimalement effractive assistée par
vidéo. Ceci réduit le taux de récurrence à environ 5 %.
En ce qui concerne la prévention et la lutte contre les infections pour les deux
procédures, le lavage des mains est encore la mesure la plus importante. (Comité
consultatif provincial des maladies infectieuses, 2008NDP7; CDC, 2002NDP7) Une bonne
hygiène des mains réduit la transmission des micro-organismes. Ceci comprend le
lavage des mains, le maintien de mains en santé, le fait de ne pas porter de vernis à
ongles, d’ongles artificiels ou de bijoux, et le maintien d’ongles propres et courts. La
zone des ongles peut abriter beaucoup de flore bactérienne et autres microorganismes. (CDC, 2002NDP7; Comité consultatif provincial des maladies infectieuses,
2008NDP7)
Pour obtenir plus de renseignements sur les bonnes pratiques de prévention et de lutte
contre les infections, veuillez consulter les lignes directrices sur les pratiques cliniques
exemplaires de l’OTRO à ce sujet en visitant
http://www.crto.on.ca/pdf/PPG/Infection_Control_CBPG.pdf.
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G. Technique et considérations touchant l’exercice
Une surveillance étroite et une oxygénothérapie peuvent être suffisantes dans les cas
où le pneumothorax ne cause aucune détresse respiratoire importante. Le problème de
l’air extrapulmonaire se résoudra généralement dans les prochaines 24 à 48 heures.
(Cloherty, 2003NDP8) Si toutefois l’état du patient ou client se détériore, une aspiration à
l’aiguille sera peut-être nécessaire.
Matériel
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Grosseur de l’aiguille (dépend de la taille du patient ou client)
• Bébé – aiguille à ailettes 23-25 g ou cathéter pour IV 22-24 g
• Enfant – aiguille 18 g ou angiocath 18 g
• Adulte – aiguille 14 g (cathéter sur l’aiguille 2 po)
Solution de nettoyage approuvée (p. ex. : chlorhexidine 2 %, providone-iode ou
alcool isopropylique 70 %)
Eau stérile (pour les bébés de faible poids à la naissance – < 2 500 g)
Connecteur en T/tube de rallonge d’anesthésie
Robinet à trois voies
10 seringues de 20 mL
Lidocaïne 1 % (0,5 % mL/kg/dose jusqu’à un maximum de 5 mL/injection simple)
Sédation, selon les besoins
Bouteille d’eau stérile
Gants, blouse et masque stériles
Tampons de gaze stériles de 2 po par 2 po
Ruban adhésif de ¼ po
Sacs de sable, serviettes roulées et dispositifs de contention des membres
Champs opératoires
Préparation générale
• Obtenir un ordre direct du médecin superviseur, sauf si la procédure est
exécutée conformément à des directives médicales qui existent déjà.
• Expliquer la procédure au patient ou client, à sa famille ou à son mandataire
spécial, si l’état du patient ou client le permet.
• Déterminer la sédation appropriée.
• Placer ensemble tout le matériel requis, sur le côté du corps où l’insertion se
fera.
Préparation du patient ou client
1. Placer le patient ou client en position couchée (assurer le maintien de la
thermorégulation chez les bébés).
2. Maintenir la concentration ambiante d’oxygène et/ou la ventilation, selon les
besoins.
3. Surveiller le rythme cardiaque, la couleur et la saturation en oxygène.
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suite...
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Technique et considérations touchant l’exercice (suite)
Avant d’exécuter la procédure :
1. S’assurer que le matériel nécessaire a été obtenu.
2. Mettre un masque, se laver les mains avec du savon antimicrobien et s’essuyer
les mains avec une serviette stérile.
3. Organiser le matériel sur une serviette ou un plateau stérile.
4. Placer les champs opératoires sur le patient ou client.
Clavicule
Incisure jugulaire
Angle de Louis
Appendice
xiphoïde
Sternum
Côtes
antérieures
Arc costal
http://www.emergencymedicaled.com/images/thorax1.gif
Emergency Medical Ed
Indications pour la thoracentèse
A. Situation émergente (comme un
pneumothorax sous pression)
B. Accumulation de gaz avec
confirmation radiographique (le gaz
se ramasse dans les zones
supérieures du thorax)
C. Accumulation de liquide avec
confirmation radiographique (le
liquide se ramasse dans les zones
les plus dépendantes)
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Site d’insertion
2 espace intercostal, extrémité supérieure de
la côte, ligne médioclaviculaire
e
3e ou 4e espace intercostal, extrémité
supérieure de la côte, ligne axillaire
antérieure
5e, 6e ou 7e espace intercostal, extrémité
supérieure de la côte, ligne axillaire
postérieure
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Procédure pour la décompression à l’aiguille dans des situations émergentes
1. Faire le repère anatomique sur le thorax pour identifier le deuxième espace
intercostal :
• Palper la clavicule sur le côté affecté.
• Palper l’articulation entre le manubrium et le corps du sternum (la
deuxième côte attachée au sternum à l’angle de Louis).
2. Nettoyer le site d’insertion avec une solution de nettoyage. Commencer au site
d’insertion identifié et nettoyer un diamètre d’au moins 3 à 5 cm. Laisser sécher
pendant au moins une minute, si c’est possible. (Remarque : Les bébés avec un
faible poids à la naissance ont un risque accru de brûlures causées par les
solutions nettoyantes. Il faut donc nettoyer la plus petite surface possible et
rincer la peau avec de l’eau stérile après que la chlorhexidine 2 % ait séché.)
3. Insensibiliser d’abord le site d’insertion sous la peau, puis continuer jusqu’au
muscle et à la plèvre avec de la lidocaïne 1 %. Attendre deux minutes pour
donner le temps à l’anesthésie de prendre effet, si possible.
4. Insérer l’aiguille fermement dans le deuxième espace intercostal, au niveau de la
ligne médioclaviculaire, juste au-dessus de l’extrémité supérieure de la troisième
côte (le fait d’insérer l’aiguille à l’extrémité supérieure de la côte permet d’éviter
de traumatiser les nerfs, artères et veines intercostaux).
5. Lorsqu’une aiguille 18 g ou un angiocath 18 g est utilisé, attacher un robinet à
trois voies et une seringue de 20 mL (adulte)/10 mL (nouveau-né) au tube de
rallonge.
• Remarque : Après avoir insérer un angiocath dans le thorax, le stylet
devra être enlevé avant d’attacher le raccord au système de seringue
avec tube de rallonge et robinet à trois voies.
• Lorsqu’une aiguille à ailettes est insérée, attacher le robinet à trois voies
et une seringue directement au raccord du tube.
• Au fur et à mesure que l’aiguille avance dans la cavité pleurale, une
petite quantité de pression négative devrait être appliquée au piston de la
seringue (s’assurer que le robinet à trois voies est « ouvert » entre la
seringue et l’aiguille pour qu’une petite pression négative puisse être
appliquée).
6. Faire avancer l’aiguille jusqu’à ce que la plèvre soit pénétrée (de l’air entre
rapidement dans la seringue lorsque ceci se produit). Pour éviter de percer les
gros vaisseaux ou un poumon, on ne devrait pas avancer l’aiguille plus loin après
avoir pénétré dans la cavité pleurale. (Cloherty, 2003NDP8)
7.
Si cela est nécessaire, une fuite d’air continue peut être aspirée pendant qu’un
drain thoracique est inséré. Enlever l’aiguille et laisser le cathéter dans la cavité
pleurale ouvert à l’atmosphère (une aiguille à ailettes peut être laissée en place).
Sinon, l’aiguille est enlevée après que l’écoulement d’air cesse. (Cloherty,
2003NDP8)
suite...
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23
8. Dans le cas d’un pneumothorax sous pression qui peut compromettre gravement
la respiration, le raccord de l’aiguille de thoracentèse qui est insérée devrait être
attaché au tube de rallonge qui est connecté à un joint étanche (bouteille d’eau
stérile). Ceci empêchera l’air de pénétrer dans la cavité pleurale et permettra à
tout air capté de s’échapper.
9. Un drain thoracique devrait être placé aussitôt que possible pour traiter le
problème, selon les besoins. Généralement, une thoracentèse à l’aiguille est une
mesure temporaire. Si la cavité pleurale nécessite un drainage continu, un drain
thoracique devrait être inséré. Si l’aiguille doit rester en place, l’empêcher de
bouger en l’immobilisant avec du ruban adhésif ou du tegaderm. S’assurer que le
site d’insertion n’est pas perturbé par des objets qui pourraient déloger l’aiguille ou
causer une infection.
10. Si l’aiguille est enlevée et qu’un drain thoracique n’est pas inséré, surveiller le
patient ou client de près pour s’assurer qu’il n’y a pas une nouvelle accumulation
d’air ou de liquide pleural.
11. Remplir la documentation appropriée en précisant les renseignements suivants :
• Date et heure de la procédure
• Nom de la personne exécutant la procédure
• Grosseur d’aiguille utilisée
• Nombre d’essais
• Quantité d’air ou de liquide évacué (si connu)
• Tout problème rencontré
• Réactions du patient ou client à la procédure
• Résultats des radiographies
• Remise en place de l’aiguille thoracique, au besoin
• Interventions réalisées pendant la procédure (comme la sédation)
Enlèvement de l’aiguille utilisée pour la thoracentèse
1. Pour bien enlever l’aiguille de son lieu d’insertion, le patient ou client doit être
placé de façon à ce que le site soit bien visible. On peut utiliser un dispositif de
contention sur le patient ou client, au besoin.
2. Enlever rapidement l’aiguille du thorax et couvrir immédiatement le site d’insertion
avec des tampons de gaze stériles de 2 po par 2 po. Une fois que les tampons de
gaze ont été enlevés (après environ une minute), appliquer un pansement occlusif
sur le site.
3. Documenter la date, le nom de la personne qui a enlevé l’aiguille et les réactions
du patient ou client à la procédure.
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http://www.uwhealth.org/images/ewebeditpro/uploadimages/5384_Figure_1.jpg
UW Health
Une fuite d’air continue peut résulter en un grave compromis hémodynamique si elle n’est pas
traitée, spécialement chez les nouveau-nés. (Cloherty, 2003NDP8) Bien qu’un examen physique
puisse aider à diagnostiquer un pneumothorax, l’emplacement précis d’une accumulation d’air
ou de liquide pleural est déterminé en examinant les films de radiographie AP et de la table de
radiologie latérale. Il n’y a aucune preuve que l’emplacement du drain chez les adultes influe sur
la capacité de drainer le liquide accumulé. (Roberts, 2004NDP8)
Les drains thoraciques sont insérés dans la paroi thoracique, puis dans la cavité pleurale, en
faisant une dissection par clivage ou en se servant de la technique de Seldinger. Des drains de
petits calibres (8-14 F) sont généralement insérés avec la technique de Seldinger et les drains
de calibre moyen (16-24 F) peuvent être insérés en utilisant l’une ou l’autre méthode. Les drains
de gros calibres (> 24 F) nécessitent une dissection par clivage. (Laws, 2003NDP7)
Les cathéters en queue de cochon insérés par voie percutanée sont des drains de
thoracostomie qui peuvent être insérés en se servant de la technique de Seldinger. Ces
cathéters ont été jugés très efficaces pour drainer les épanchements pleuraux et un peu moins
efficaces pour drainer les pneumothorax. Toutefois, les bébés et les enfants plus petits semblent
avoir un meilleur taux de résolution de leur problème d’accumulation d’air et de liquide pleural
lorsque des cathéters en queue de cochon sont insérés, par rapport aux enfants plus gros. Ces
cathéters plus petits et plus souples sont insérés en utilisant la technique de Seldinger (aiguille
et fil-guide). Ces cathéters peuvent réduire le nombre de complications observées lorsque des
drains de plus gros calibres sont insérés avec la méthode de dissection par clivage. (Roberts,
1998NDP7) Une aiguille et une seringue sont utilisées pour bien identifier le site d’insertion, puis
un fil-guide est passé dans le raccord de l’aiguille. L’aiguille est ensuite enlevée et le passage
est élargi avec un dilatateur. Le cathéter peut alors être inséré dans la cavité thoracique, en
suivant le fil-guide. (Laws, 2003NDP8) L’utilisation de drains pour la thoracostomie par voie
percutanée, comme des cathéters en queue de cochon, peut être contre-indiquée dans des cas
plus graves (comme un gros pneumothorax de > 20 % ou un pneumothorax sous pression).
(Gormella, 2006NDP8)
Remarque : La procédure décrite dans les prochaines pages vise la dissection par clivage.
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Insertion de drain par voie percutanée
Directives pour choisir la bonne grosseur de drain thoracique
Âge
Grosseur du drain thoracique
Nouveau-né < 2 000 g
8-10 F
Bébé
12 F
Nouveau-né > 2 000 g
Enfant < 20 kg
Enfant > 20 kg et adulte
12 F
16 F
20 - 28 F
Matériel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Masque, bonnet, blouse et gants stériles
Champs opératoires stériles
Plateau pour insertion de drains thoraciques qui comprend :
• Scalpel et lame
• no 15 (nouveau-nés et enfants)
• no 22 (adultes)
• 2 hémostatiques droites
• Ciseaux à suture
• Porte-aiguille
• 2 pinces hémostatiques courbées de type Mosquito(nouveau-nés)
• 2 pinces hémostatiques courbées de type Kelly (enfants)
Sutures en soie 3.0 ou 4.0
Drain(s) thoracique(s) de la grosseur appropriée à l’âge (voir le tableau)
Préparation antiseptique pour la peau (p. ex. : tampons de chlorhexidine 2 %)
Eau stérile (pour les bébés de faible poids à la naissance – < 2 500 g)
Lidocaïne 1 %
Seringue stérile de 3 mL
Pansement occlusif
Tampons de gaze stériles ou troués de 4 po par 4 po et de 2 po par 2 po
Serviette roulée et dispositif de contention
Sédation/analgésique, au besoin
Dispositif de drainage thoracique (comme une valve de Heimlich (soupape flottante de
non-retour); Pleur-evac)
Préparation générale
• Obtenir un ordre direct du médecin superviseur, sauf si la procédure est exécutée
conformément à des directives médicales qui existent déjà.
• Expliquer la procédure au patient ou client, à sa famille ou à son mandataire spécial, si
l’état du patient ou client le permet.
• Assurer un milieu de travail propre et rassembler le matériel.
• Le matériel et la personne qui exécute la procédure devraient être sur le côté du corps
où l’insertion se fera, en faisant face à la tête du patient ou client.
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Préparation du patient ou client
1. Administrer une sédation au besoin.
2. Placer le patient ou client en position couchée (assurer le maintien de la
thermorégulation chez les bébés). Le bras du patient ou client est placé plus haut que sa
tête du côté du site d’insertion pour mieux exposer le site. (Il peut être nécessaire de
restreindre les mains et les pieds des nouveau-nés/enfants pour empêcher la
contamination de la zone stérile et permettre de bien voir et insérer le drain thoracique.
Le fait de placer les bébés avec le côté affecté vers le haut peut faciliter la maniabilité.)
(McMillian, 2006NDP8)
3. Maintenir la concentration ambiante d’oxygène et/ou la ventilation, selon les besoins.
4. Connaître la saturation en oxygène et les signes vitaux initiaux. On donne généralement
de l’oxygène supplémentaire. Surveiller le rythme cardiaque, la couleur et la saturation
en oxygène.
5. Pour les insertions dans la ligne axillaire antérieure, la tête du lit peut être surélevée de
30 à 60 degrés. Ceci rabaisse le diaphragme et réduit le risque de blessure du
diaphragme, de la rate et du foie. (Roberts, 2004NDP8)
6. Savoir si le patient ou client a des allergies connues et est traité avec des
anticoagulants.
Rôle de l’adjoint
1. Aider la personne qui exécute la procédure à placer et à restreindre le patient ou client.
Celui-ci devrait être placé et restreint de façon à voir le mieux possible la zone
thoracique où le drain doit être inséré. Un bon positionnement réduit le risque de blesser
le patient ou client. Une fois que l’on a identifié où l’air ou le liquide s’accumule, il faut
placer le patient ou client de façon à ce que le côté affecté soit surélevé et que le site
d’insertion soit bien visible (angle d’environ 45 à 60 degrés). S’assurer que le matériel
nécessaire a été rassemblé.
2. Mettre un masque et se laver les mains avec du savon antimicrobien.
3. Aider à faire le repère anatomique approprié avant que les champs opératoires soient
placés sur le patient ou client.
4. Aider à attacher le système de drainage au drain thoracique.
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27
Rôle de la personne exécutant la procédure
suite...
1. Mettre un masque, bien se laver les mains de façon stérile et mettre une blouse et des
gants stériles.
2. Estimer la distance d’insertion. En se servant du drain thoracique, mesurer la distance
entre le site d’insertion et le sommet du poumon, puis noter cette distance sur le drain.
(Proehl, 1993NDP8)
3. Faire le repère anatomique du site approprié.
• Le mamelon est un repère anatomique pour le 4e espace intercostal. Il faut faire
attention pour éviter le muscle pectoral et l’artère axillaire.
• Choisir le site d’insertion approprié au 4e ou 5e espace intercostal, au niveau de
la ligne axillaire.
4. En se servant de la zone stérile du plateau, préparer le cathéter pour insertion. Pincer le
bout du cathéter qui sera raccordé au système de drainage; ceci empêchera l’air de
pénétrer dans la cavité pleurale après l’insertion du drain. Serrer le bout du cathéter qui
sera inséré entre les pointes d’une pince hémostatique courbe. S’assurer que les pointes
de la pince dépassent le cathéter de quelques millimètres.
5. Une fois le site d’insertion identifié, bien nettoyer la zone avec du chlorhexidine 2 % en
commençant au site d’insertion et en couvrant un diamètre d’au moins 3 à 5 cm. Laisser
sécher le chlorhexidine pendant au moins une minute. (Comme dans le cas d’une
thoracentèse, il faut faire attention dans le cas de bébés avec un faible poids à la
naissance pour éviter de brûler leur peau sensible.)
6. Placer des serviettes stériles sur la zone anatomique désirée pour créer un champ
opératoire. Éviter de couvrir la tête du patient ou client. Laisser la tête et le cou bien
visibles.
7. Si l’état du patient le permet, insensibiliser d’abord le site d’insertion sous la peau, puis
continuer jusqu’au muscle et à la plèvre avec de la lidocaïne 1 %. Ceci infiltre le muscle,
le périoste et la plèvre pariétale dans la zone de passage du drain. (Roberts, 2004NDP8)
Attendre deux minutes pour donner le temps à l’anesthésie de prendre effet.
8. Avec un scalpel, faire une incision horizontale superficielle (parallèle à la côte). La taille
de l’incision dépendra de l’âge/la taille du patient ou client (2-3 cm chez les adultes) mais
il faut noter qu’une erreur commune est de faire l’incision trop petite, ce qui rend la
création d’un passage approprié plus difficile. (Roberts, 2004NDP8) Pour éviter
d’endommager le grand vaisseau, l’incision sera faite juste au-dessus du bord de la côte;
les nerfs, veines et artères intercostaux sont situés juste en dessous des côtes. Chez les
très petits bébés, la distinction entre le dessus d’une côte et le dessous d’une autre peut
être difficile à identifier.
9. Après avoir fait l’incision, insérer une pince hémostatique fermée (pour les adultes et les
enfants) et une pince fermée de type Mosquito (pour les nouveau-nés) dans l’incision.
Les pointes de la pince devraient être placées vers le bas en direction de la côte en
ouvrant lentement la pince. Ce processus exige plusieurs manœuvres de séparation
avec la pince. Une douce pression ferme vers le bas est généralement nécessaire pour
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vaincre la résistance de la séparation et seulement une petite quantité de tissu sera
séparée avec chaque essai. En se servant du bout de la pince, percer doucement la
plèvre, juste au-dessus de la côte, et l’ouvrir doucement. Cette manœuvre crée un tunnel
sous la peau qui aidera à fermer le passage lorsque le drain sera enlevé.
10. Après avoir pénétré dans la plèvre avec la pince, on entend souvent une fuite d’air.
11. Prendre le bout de la pince qui tient le cathéter et diriger le cathéter dans l’incision jusque
dans la cavité pleurale. Une fois que ceci est fait, stabiliser le cathéter avec l’autre main
et ouvrir la pince pour le libérer. Enlever lentement la pince du thorax et avancer le
cathéter jusqu’à la place désirée. La présence de condensation dans la lumière du drain
signifie qu’il a pénétré dans la cavité pleurale. Le site d’entrée devrait être palpé pour
s’assurer qu’il n’est pas dans le tissu sous-cutané. (McMillian, 2006NDP8)
12. Dans la plupart des cas, le cathéter aura besoin d’être dirigé en direction antérieure et
supérieure. Pour diriger le drain thoracique en direction antérieure, tourner la pince afin
que les pointes courbées soient vers le bas. Faire avancer le drain thoracique après avoir
ouvert la pince et libéré le drain. S’assurer que les « yeux » du cathéter sont dans la
cavité pleurale. L’humidité qui est présente dans le drain confirme généralement qu’il est
bien placé dans la cavité pleurale.
13. Si c’est l’habitude de votre installation, vous pouvez faire une suture circulaire en bourse
autour du drain, puis fixer le drain en place en entourant puis en suturant la peau autour
du drain. Une deuxième boucle de suture peut être faite autour du drain à 2-4 cm de la
surface de la peau. (Cloherty, 2003NDP8)
14. Couvrir le site d’insertion avec un pansement occlusif en faisant attention de ne pas
utiliser trop de ruban adhésif, ce qui pourrait rendre l’examen thoracique difficile et
retarder la découverte d’un drain déplacé. (Cloherty, 2003NDP8) L’utilisation de tegaderm
sur le site d’insertion permet de bien voir la zone d’insertion. Pour les bébés plus âgés et
les enfants, envelopper une bande de sulfa-tulle stérile autour du site d’insertion du drain,
puis placer des tampons de gaze troués. Fixer le pansement avec du ruban adhésif
étanche.
15. Après avoir fixé en place le drain thoracique, le raccorder à l’extrémité bleue de la valve
Heimlich ou au système de drainage de votre choix. Le cathéter devrait être fixé avec du
ruban à la valve/au système de drainage pour prévenir son déplacement accidentel.
16. Enrouler le tube sur le lit et faire une boucle de sécurité pour que de la pression ne soit
pas appliquée directement au site d’insertion.
NE PAS DÉBLOQUER LE DRAIN THORACIQUE TANT QUE LE SYSTÈME DE
DRAINAGE N’EST PAS RACCORDÉ DE FAÇON SÉCURITAIRE. CECI EMPÊCHERA
L’ASPIRATION D’AIR DANS LA CAVITÉ PLEURALE.
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29
Rôle de la personne exécutant la procédure (suite)
suite...
17. Obtenir une radiographie pulmonaire pour vérifier le bon positionnement du cathéter et
tout air/liquide résiduel/réaccumulé.
18. Remplir la documentation suivante lorsque la procédure est terminée :
• Date et heure de la procédure
• Nom de la personne exécutant la procédure
• Grosseur du drain thoracique utilisé
• Nombre d’essais
• Quantité de liquide évacué
• Tout problème rencontré
• Réactions du patient ou client à la procédure
• Résultats des radiographies
• Remise en place du drain thoracique, au besoin
• Interventions réalisées pendant la procédure (comme la sédation)
• Tout autre renseignement pertinent
Évaluation après l’insertion
• Surveiller les signes vitaux initiaux, la saturation en oxygène, la quantité et le
type de drainage.
• Observer le pansement thoracique (voir s’il y a un drainage sur le site).
• Il devrait y avoir un petit bullage continu dans la chambre étanche.
• Évaluer la couleur, la quantité de drainage*, les changements dans le niveau de
détresse respiratoire, la douleur thoracique et les bruits respiratoires.
*
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Une augmentation soudaine du drainage peut indiquer un saignement ou une
hémorragie tandis qu’une réduction soudaine du drainage peut indiquer la
possibilité d’un caillot.
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Enlèvement du drain thoracique
Critère
Drainage minimal : Le drain ne draine
plus un volume important de liquide et il
n’y a pas de fuite d’air depuis au moins
24 heures. (Roberts, 2004NDP8)
Une absence d’écoulement d’air est
documentée : Ceci peut être vérifié en
demandant au patient/client de prendre
une grande inspiration puis de tousser.
Si on aperçoit un bullage, on n’enlève
pas le drain et l’on avise le médecin en
charge.
État respiratoire stable : Si l’état
respiratoire du patient/client est stable
(respiration non laborieuse, pas
d’essoufflement, utilisation réduite des
muscles accessoires, excursions
diaphragmatiques symétriques, FR
<30/min. (adultes), les bruits
respiratoires se conforment à la
pathologie connue, le patient/client n’a
plus besoin du ventilateur). Les signes
vitaux (rythme cardiaque, tension
artérielle, oxymétrie pulsée) devraient
être dans les paramètres normaux. De
plus, le PCO2 de fin d’expiration devrait
être évalué, lorsque cela est possible.
Radiographie pulmonaire :
Confirmation de la résolution du
problème de poumon collabé/
d’accumulation de liquide ainsi que de
l’absence de toute autre anomalie.
Analyses normales de coagulation :
Si on les commande, ces analyses
devraient indiquer des paramètres
normaux. Sinon, les résultats devraient
être signalés au médecin en charge
avant d’enlever le drain thoracique.
Ordonnance médicale valide : Doit
provenir d’un professionnel de la santé
autorisé à délivrer ce type d’ordonnance.
Peut être un ordre direct ou une directive
médicale.
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Justification
Du liquide de la cavité pleurale a été enlevé,
ce qui permet au poumon de reprendre de
l’expansion.
La plèvre du poumon qui a repris de
l’expansion scelle les trous du bout interne du
drain thoracique, faisant cesser la fluctuation
dans la chambre étanche. On peut s’attendre
à ceci 2 à 3 jours après l’insertion du drain
thoracique. Un écoulement d’air continu
nécessite l’utilisation continue du drain
thoracique afin de maintenir l’expansion du
poumon.
Des données respiratoires aberrantes
peuvent indiquer une expansion incomplète
du poumon. Des bruits respiratoires normaux
(normaux pour le patient/client) devraient être
entendus si le poumon a complété sa
nouvelle expansion.
Il y a un risque accru de saignement si la
coagulation est anormale.
Selon l’interprétation de l’OTRO, la Loi sur
les hôpitaux publics de 1990 exige qu’une
ordonnance valide soit délivrée pour toutes
les procédures exécutées dans un hôpital.
31
Matériel nécessaire pour l’enlèvement du drain thoracique
•
•
•
•
Trousse pour retirer les points de suture
Équipement de protection individuelle, selon la situation
Pansement occlusif préparé. Il est essentiel que ceci soit prêt avant de commencer
à enlever le drain thoracique car il doit être appliqué immédiatement après avoir
enlevé le drain afin d’empêcher l’air de pénétrer dans la cavité pleurale. Le pansement
occlusif stérile est préparé avec un lubrifiant sans pétrole (comme Sofratule ou
Jelonet) sur le dessus.
• Mettre le lubrifiant sur un tampon de gaze de 4 po x 4 po et le plier en deux,
puis en deux encore une fois avec le lubrifiant sur l’extérieur. Prendre un
tampon de gaze de 4 po par 4 po non lubrifié et le plier de la même façon.
Mettre le tampon lubrifié sur le tampon non lubrifié et les placer ensemble sur 2
tampons de gaze non pliés (à plat) de 4 po par 4 po (adultes) ou de 2 po par
2 po (nouveau-nés/enfants).
Ruban adhésif ou pansement élastique (Elastoplast) de 4 po coupé en trois bandes
d’environ 6 pouces de longueur
Procédure d’enlèvement du drain thoracique
1. Vérifier s’il y a une ordonnance valide.
2. Expliquer la procédure au patient ou client ou à son mandataire spécial et obtenir un
consentement (lorsque cela est possible).
3. S’assurer que le patient ou client a déjà été médicamenté (selon les ordres du
médecin).
4. Placer le patient ou client sur le côté qui ne recevra pas le drain thoracique, en
position semi-debout si cela est possible.
5. Placer des champs opératoires autour du site d’insertion.
6. Se laver les mains et mettre l’équipement de protection individuelle.
7. Enlever le pansement qui recouvre le drain thoracique.
8. Si une suture circulaire en bourse a été utilisée, desserrer cette suture et couper la
boucle qui retient le drain à la peau. S’il n’y a pas une telle suture, il faudra utiliser une
trousse de suture pour fermer la plaie après l’enlèvement du drain. (Roberts, 2004NDP8)
9. Bloquer le bout du drain et le déconnecter du tube de rallonge.
10. Retirer le drain de 1 à 2,5 cm pour le déloger des endroits où il peut avoir adhéré à la
peau.
11. Demander au patient ou client d’inspirer le plus profondément possible s’il est assez
âgé. Sinon, enlever le drain pendant une inspiration. Commencer à retirer le drain
lorsque le patient ou client est au maximum de son inspiration. On devrait pouvoir
enlever un drain thoracique sans avoir recours à une grosse traction. Si le drain ne
sort pas assez facilement, cesser la procédure d’enlèvement, fixer le drain en place et
communiquer avec le médecin en charge.
12. Si une suture circulaire en bourse a été utilisée, elle doit être attachée rapidement et
recouverte aussitôt d’un pansement occlusif.
13. Avertir le patient ou client de respirer normalement et le placer dans une position
confortable.
14. Examiner le drain pour s’assurer qu’il a été complètement enlevé.
15. Jeter le matériel usagé dans un contenant approprié pour les déchets médicaux.
16. S’assurer qu’une radiographie pulmonaire est prise après l’enlèvement du drain et que
le médecin en charge l’examine le plus tôt possible.
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Remarque : Les drains thoraciques ne devraient pas être enlevés par le thérapeute
respiratoire sans que cette procédure soit approuvée au préalable par un médecin en
charge si :
• Le patient ou client est ventilé mécaniquement.
• Le patient ou client démontre des signes de détresse respiratoire aiguë.
• Le RIN est >2.
• Le PPT >75 secondes.
Après l’enlèvement du drain thoracique
1. Observer le patient ou client de près pour voir s’il y a des complications (comme une
détresse respiratoire, des fuites d’air ou un saignement sur les lieux du site) pendant
au moins les prochaines 2 à 6 heures ou selon les besoins cliniques.
2. Évaluer les bruits pulmonaires et surveiller le patient ou client pour déceler l’apparition
d’un emphysème sous-cutané. Évaluer les signes vitaux et la saturation en oxygène.
3. Évaluer le niveau de confort du patient ou client après l’enlèvement du drain.
Documentation
•
•
•
•
•
Documenter la date et l’heure de l’enlèvement du drain.
Nom de la personne qui a exécuté la procédure.
Apparence du site d’insertion du drain.
Réactions du patient ou client à la procédure (comme ses signes vitaux).
Complications (comme un pneumothorax, un saignement, une nécrose cutanée ou un
signe d’infection au lieu du site).
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H. Références
Toutes les sources utilisées pour l’élaboration du programme d’agrément doivent être
indiquées. Cela comprend les lignes directrices de pratique de l’OTRO intitulées
Programmes d’agrément des procédures avancées prescrites sous le derme et les
lignes directrices sur les meilleures pratiques cliniques intitulées Prévention et lutte
contre les infections.
I. Annexe
L’annexe est une section de références. Elle peut servir à décrire de l’information non
comprise dans l’ensemble du programme d’agrément mais qui est considérée comme
pertinente pour mieux comprendre le sujet. Cela peut couvrir des sujets tels que les
médicaments et les processus pathogéniques, mentionnés à titre d’exemple.
J. Journal d’attestation
Les lignes directrices de pratique de l’OTRO intitulées Programmes d’agrément des
procédures avancées prescrites sous le derme décrivent les exigences en matière de
tenue des dossiers. Un journal d’attestation est une façon d’établir qu’une procédure
d’insertion d’une aiguille ou d’un drain thoracique a été effectuée. Il s’agit d’un document
sur lequel on consigne les renseignements minimaux suivants : la date d’exécution de la
procédure, des données sur le patient ou client et la signature du clinicien responsable.
Il peut prendre plusieurs formes, par exemple, une feuille blanche sur laquelle on inscrit
l’information ou un tableau énumérant les renseignements requis et contenant des
espaces pour la consignation de chaque insertion.
On peut placer l’information d’attestation, comme un journal d’attestation, dans le
portefeuille professionnel du programme d’assurance de la qualité de l’OTRO. Il suffit de
supprimer les renseignements sur le patient ou client.
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K. Liste de contrôle des compétences
La liste de contrôle des compétences sert de guide, à la fois pour la personne qui
atteste et pour l’apprenant. Elle permet de s’assurer que les objectifs du programme
d’agrément ont été atteints. Elle contient des composantes mesurables bien précises
qu’il faut respecter chaque fois qu’on exécute la procédure.
Aspect/sujet
Évaluation du
patient ou client
Politique et
procédure
Lutte contre les
infections
Anatomie
Anesthésique
locale (au besoin)
Équipement
Critère
Évalue la pertinence de la procédure; vérifie
l’ordonnance, les allergies, l’identification du
patient ou client et toute contre-indication;
évalue s’il est nécessaire de prévenir ou de
gérer la douleur
Exécuté
Oui (√) ou Non (X)
Connaît les indications, les contre-indications,
les complications communes, leur prévention et
leur gestion
Se conforme à de bonnes techniques aseptiques
et de lavage des mains
Démontre ses connaissances des repères
anatomiques
Pour la lidocaïne sous-cutanée, s’assure qu’il n’y
a pas de retour en arrière et attend que le
médicament commence à prendre effet; pour
l’application topique, attend que le médicament
commence à prendre effet
Démontre sa connaissance de l’équipement et
des étapes requises
Technique
Choisit le point d’insertion et l’angle d’abord
d’insertion de drain appropriés; confirme un bon placement du drain
Documentation
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Consigne tel que décrit dans la politique et
signe, en précisant le titre professionnel
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L. Examen
L’examen est une méthode objective servant à évaluer la capacité de l’apprenant à
retenir et à mettre en application l’information. Il s’agit d’un outil pédagogique souvent
utilisé pour mesurer les compétences (connaissances, capacités et jugement). Un
examen peut aider à renforcer les messages clés à retenir et sert à mettre en valeur les
objectifs d’un programme d’agrément.
M. Politiques et procédures
Dans un but de soutien des praticiens et d’uniformité, chaque établissement met au
point des politiques et des procédures. Certains établissements ont recours aux mots
« norme » ou « protocole » pour désigner ces politiques et procédures. Lorsqu’un
programme d’agrément est envoyé à l’OTRO aux fins d’approbation, il faut également
remettre les politiques et procédures de l’organisme car ces dernières font partie du
matériel à étudier par l’apprenant suivant le programme d’agrément. Même si les
présentes lignes directrices doivent être utilisées comme documentation
pédagogique aux fins du programme d’agrément, il faut quand même remettre à
l’OTRO les politiques de l’établissement.
Les politiques et procédures englobent parfois un énoncé sur la raison d’être et
comprennent les normes que devront respecter tous les thérapeutes respiratoires qui
exécutent la procédure. Nous vous fournissons un modèle suggéré que vous pouvez
utiliser pour vous assurer que toute l’information pertinente est incluse dans
l’élaboration de politiques et procédures. Un astérisque* identifie le contenu qu’il faut
absolument inclure dans les politiques et procédures afin de respecter les exigences
minimales de la législation et les critères décrits dans les lignes directrices de pratique
de l’OTRO intitulées Programmes d’agrément des procédures avancées prescrites sous
le derme.
SUJET :*
Modèle de politiques et procédures
Décrire le point d’insertion d’une aiguille ou d’un drain thoracique et la population de patients ou
clients à qui s’adresse cette procédure.
Thoracentèse à l’aiguille chez les nouveau-nés (par exemple)
ORGANISME ÉMETTEUR :
Département ou programme, p. ex., services de thérapie respiratoire
DATE DE MISE EN VIGUEUR :
Date à laquelle la politique est acceptée et mise en vigueur
En vertu de la Loi de 1991 sur les thérapeutes respiratoires, seuls les thérapeutes respiratoires
autorisés (RRT) qui détiennent un certificat d’inscription général peuvent exécuter l’acte
autorisé « procédure prescrite sous le derme ». Cette stipulation est décrite plus en profondeur
dans le règlement sur les procédures prescrites tiré de cette loi, qui exige que les RRT qui
auront à exécuter la procédure se soumettent à un programme d’agrément approuvé par le
comité d’inscription de l’Ordre des thérapeutes respiratoires de l’Ontario et ce, dans les deux
ans précédant l’exécution de la procédure.
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BUT :
Modèle de politiques et procédures (suite)
Décrire la raison de l’élaboration des présentes politiques et procédures.
1. Normaliser la méthode relative à, par exemple, la thoracentèse à l’aiguille par un
thérapeute respiratoire autorisé.
2. Optimiser les soins offerts aux patients ou clients, notamment en améliorant la
rapidité de la décompression à l’aiguille dans des situations émergentes.
NORMES :
Les normes relatives aux soins décrivent les attentes minimales concernant la
prestation de soins dans un domaine bien précis, au sein d’une ou plusieurs disciplines
ou dans l’ensemble d’un établissement. Elles fournissent des directives précises aux
cliniciens concernés par la norme. Les énoncés de normes contiennent les attentes
contre lesquelles l’exécution sera évaluée et doivent être respectés en tout temps.
Pour répondre aux exigences de l’OTRO, les trois énoncés suivants doivent être inclus
dans les politiques et procédures :
1. Seul un thérapeute respiratoire autorisé (RRT) qui détient un certificat d’inscription
général et qui a réussi un programme d’agrément approuvé par le comité
d’inscription de l’OTRO peut exécuter ______________________.*
2. L’agrément initial doit englober l’observation de ____ (p. ex. : insertions d’une
aiguille) sous la surveillance directe de ________________________________.*
3. Pour maintenir le statut des compétences et de l’agrément, les capacités de
_________________ devront être observées sous surveillance directe par
_______________________ et ce, au moins ______ fois tous les deux ans.*
PROCÉDURE :
Décrit, étape par étape, la façon d’exécuter une certaine tâche ou procédure. Fournit
les directives touchant l’exercice quotidien par rapport à la procédure.
DOCUMENTATION :
Décrit la saisie de la procédure dans le dossier du patient ou client.
ÉLABORÉ EN CONSULTATION AVEC :
Indique tous les intervenants consultés lors de l’élaboration des normes, politiques et
procédures. Cela peut comprendre le nom de personnes et comités.
RÉFÉRENCES :
Toutes les sources utilisées à l’appui du texte.
Source : St. Joseph’s Health Centre, Toronto, Standards of Care Template, 2006
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GLOSSAIRE
Cathéter de drainage permanent : Il s’agit d’un cathéter qui draine la cavité
pleurale de façon permanente en facilitant des procédures répétées de
thoracentèse chez les patients ou clients ambulatoires. Différents cathéters
peuvent être utilisés, dont Hickman et Groshong. On utilise également ces
cathéters pour obtenir un accès intraveineux tunellisé.
Cathéter en queue de cochon : Cathéter souple à petit calibre utilisé pour
drainer le liquide ou l’air de la cavité pleurale. Il est placé à l’aide de la technique
de Seldinger.
Pansement occlusif : Pansement imperméable à l’eau et à l’air utilisé pour
sceller une plaie et fournir une barrière contre les infections transmises par l’air. Il
y a une vaste gamme de pansements occlusifs offerts sur le marché.
Technique de Seldinger : Technique utilisée pour l’insertion d’un cathéter/drain
dans un vaisseau ou une cavité, qui comprend l’emploi d’une aiguille, d’un fil-guide
et, pour certaines procédures, d’un dilatateur. Avant l’introduction de la technique
de Seldinger, des trocarts pointus étaient utilisés pour créer des lumières à travers
lesquelles un cathéter/drain était inséré.
Thoracentèse à l’aiguille : Insertion d’une aiguille ou d’un drain dans le thorax
pour enlever du liquide ou de l’air dans la cavité pleurale à des fins diagnostiques
ou thérapeutiques. Cette procédure est aussi appelée une insertion d’aiguille
thoracique ou une aspiration à l’aiguille.
Thoracostomie par voie percutanée : Insertion d’un drain flexible dans le thorax
pour enlever du liquide ou de l’air dans la cavité pleurale. Cette procédure est
également appelée une insertion du drain thoracique.
Trocart : Instrument chirurgical pointu et creux en métal utilisé pour insérer des
drains.
Valve Heimlich : Système de valve à sens unique utilisé pour drainer de l’air ou
un liquide de la cavité pleurale et auquel on peut attacher un sac pour
drainer/recueillir le liquide. La valve peut également être attachée à un drain
thoracique pour ensuite faire une aspiration, au besoin. La valve Heimlich peut
être utilisée pour des patients ou clients ambulatoires puisqu’elle est petite et peut
être tenue dans n’importe quelle position, à l’encontre des systèmes de bouteille
de drainage immergée traditionnels. Aussi appelée une soupape flottante.
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RÉFÉRENCES
1.
2.
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Notes :
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Ordre des thérapeutes respiratoires de l’Ontario
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Publié en janvier 2009
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Insertion d`une aiguille ou d`un drain thoracique

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