PROCÈS-VERBAL DE CONTRAVENTION

MODÈLE DE P.V. À ADAPTER
« Exemple : exécution de travaux sans autorisation sur le domaine public routier »
DÉPARTEMENT
DE ………………………
RÉPUBLIQUE FRANCAISE
PROCÈS-VERBAL DE CONTRAVENTION
BLASON
(Infraction au Code de la voirie routière)
l’an………, le…… du mois de ……………… (date), à … heures ……
POLICE MUNICIPALE
Procès-verbal n° ……………
Nous soussigné(s),
……………………………………………………… (Qualité, nom et prénom)
……………………………………………………… (Qualité, nom et prénom)
Agent(s) de police judiciaire adjoint(s) dûment désigné(s) par le Maire, agréé(s) par le
Préfet et par le Procureur de la République et assermenté(s) devant le Tribunal d’Instance de ……………… en résidence administrative à la police municipale de …………
Nature de l’infraction :
Exécution de travaux sans autorisation préalable sur le domaine public
routier
Infraction prévue et réprimée par les
articles R. 116-2 alinéa 1 et R. 116-2
6° du Code de la voirie routière.
Code NATINF : 007570
(Contravention de 5ème classe)
Pièces jointes :
- …… photographies
Identité du mis en cause :
Nom :
Prénoms :
Date Nais. :
Filiation :
Profession :
Adresse :
à
Civilement responsable :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Vu les articles :
- L. 511-1 et R. 511-1 du Code de la Sécurité Intérieure,
- 21.2°, 21-2 et 78-6 du Code de Procédure Pénale,
- R. 116-2 alinéa 1, R. 116-2 6° du Code de la voirie routière
Rapportons les opérations suivantes que nous avons exécutées, agissant en uniforme et
conformément aux ordres de nos chefs.
PRÉAMBULE :
Ce jour, en date et heure du présent, à la demande de …………………………, nous
nous sommes transportés à bord de notre véhicule de service ………………… (lieu)
afin de constater la réalisation de travaux sans autorisation sur le domaine public routier.
CONSTATATIONS :
A notre arrivée sur les lieux, nous constatons ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(description + localisation précise + indiquer le numéro de photographie correspondant).
MENTIONS DIVERSES :
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
CLÔTURE ET TRANSMISSION DU PROCÈS-VERBAL :
En conséquence, attendu que les faits que nous venons de relater constituent l’infraction
prévue et réprimée par l’article R. 116-2 du Code de la voirie routière, informons le mis
en cause de la rédaction du présent procès-verbal.
Au vu de quoi, nous avons dressé procès-verbal à l’encontre de :
………………………………………………………………………………………
Qualité + nom et
prénom + signature
Cachet de la police
municipale
Cachet de la commune
Qualité + nom et
prénom + signature
Le Maire,
Nom + prénom
+ signature
Destinataires
Clôture et signatures
Transmission
- Monsieur le Maire
(Date, signature et cachet)
- Monsieur le Commandant de la gendarFait et clos à ………… le …………
merie de ………… ou Monsieur le ComTransmis le ………………………
missaire de police de ……… pour
- Qualité + nom et prénom de l’agent
Monsieur le Procureur de la République
Cachet de la police
Qualité + nom
de …………
Qualité
+
nom
et
prénom
de
l’agent
municipale
et
prénom
- Archives de la Police Municipale