I / Identification du cheval : Nom: ....................................................

ENREGISTREMENT
Document général de gestion : DGG
0-Service Général Qualité
Fiche de demande d'essai : Recherche de métrite contagieuse des équidés (Maladie à
déclaration obligatoire décret n°2006-179 du 17 février 2006) et de sérologie équine
N° document : ANA-E0.DGG.126.Q
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Version : 6.0
I / Identification du cheval :
Nom: ................................................................. Sexe : |
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Age : |
Race |
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N° SIRE : |___|___|___|___|___|___|___|___|_/_|___| Transpondeur : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
II / Propriétaire du cheval :
N° tél : |_________________|
Nom et prénom : ..................................................................
Adresse : ................................................................................................
Ville : ............................................... Code postal |__|__|__|__|__|
Débiteur si autre que le propriétaire :
Nom :...................................................................................
Adresse : ..........................................................................................
Ville: .............................................. Code postal |__|__|__|__|__|
III / Prélèvements effectués :
Etalon
Fosse urétrale
Urètre
Sperme
Fourreau
Liquide pré-éjaculatoire
N° tél : |_________________|
Jument Vide
Sinus et fosses clitoridiens
Mucus vaginal ou cervico vaginal
Col utérin
Jument pleine :
Sinus clitoridien :
Analyses demandées :
Taylorella equigenitalis * - culture bactérienne
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Culture autres germes
IV/ SEROLOGIE EQUINE (Transfert LABEO)
- Artérite virale équine (sur tube sec)
- Anémie infectieuse des Equidés (= test de Coggins) (sur tube sec)
V/ ENDOCRINOLOGIE (Transfert ONIRIS / LDH VET)
- Test de gestation de la jument (sur tube sec ou hépariné)
Fait à ..................................................
le ........................
à ... h ...
.
Dr...........................................vétérinaire à .…….………………….………Dépt : .….… Signature :
RECOMMANDATIONS : Prélèvements et Conservation des échantillons
METRITE CONTAGIEUSE EQUINE : NFU 47-108
Support de Prélèvement
Ecouvillon AMIES Charbon (vérifier la date de péremption)
Conservation
Température ambiante (éviter les températures élevées) ou réfrigérés. Ils ne doivent pas être congelés.
Conservation à l'abri de la lumière.
Délais d'acheminement
Ensemencement dans les 24H si conservation à température ambiante
Ensemencement dans les 48H si conservation en réfrigéré
* : Paramètre accrédité Cofrac (portée d'accréditation n° 1-1828).
Tout écart à réception par rapport aux recommandations des documents de référence vous sera signalé et figurera sur le rapport
d’essais. Pour plus de renseignements, veuillez nous contacter.
En cas de prestations non réalisées par le GIP LABOCEA, sauf mention contraire du client, LABOCEA se substitue à son client
dans le choix du laboratoire prestataire.
Partie à remplir par le laboratoire :
Prélèvements parvenus au laboratoire le………………………à…………………heures
Document ne pouvant être reproduit sans l'accord du GIP « LABOCEA »
Site de QUIMPER Tél. : 02-98-10-28-88 Fax. : 02-98-10-28-60 ou Site de BREST Tél. : 02-98-34-11-00 Fax. : 02-98-34-11-01