Les dessous du débat sur une alimentation pauvre en glucides dans

Pratique clinique
Débat : Jusqu'où
peut-on aller ?
Les dessous du débat sur une alimentation
pauvre en glucides dans le cadre de
la gestion du diabète de type 1
Soucieux d'aborder des problèmes pertinents
la nécessité de surveiller la consommation
complique le contrôle glycémique, en parti-
pour la communauté du diabète, Diabetes
de glucides et d'adapter la dose d'insuline
culier au vu des valeurs cibles des excursions
Voice proposera désormais un forum dans le
en fonction de celle-ci pour parvenir à un
postprandiales (1 h après le repas : ≤140 mg/dl
cadre duquel des experts pourront se pencher
contrôle glycémique inférieur ou plus ou
(7,8 mmol/l) ou 2 h après le repas : ≤120 mg/
sur des problèmes controversés et fournir des
moins égal à un HbA1c de 7 %. Des objectifs
dl (6,7 mmol/l)). Bon nombre des personnes
arguments pour étayer leur point de vue. Le
plus stricts (<6,5 %) sont recommandés pour
atteintes de diabète de type 1, en particulier
débat sur les régimes pauvres en glucides
les jeunes en bonne santé chez qui le diabète
celles qui utilisent une pompe à insuline,
marque le début d'une longue série de dis-
a récemment été diagnostiqué.
ont opté pour une alimentation basée sur un
cussions.
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apport en glucides de 50-60 %, et un "mouBien qu'une alimentation pauvre en glucides
vement clandestin" a conduit certains endo-
Depuis le plaidoyer en faveur d'une insuli-
soit recommandée en tant que mesure à court
crinologues soignant de nombreux patients
nothérapie intensive né de l'étude Diabetes
terme (jusqu'à deux ans) efficace pour perdre
atteints de diabète de type 1 à les soutenir
Control and Complications Trial, les personnes
du poids, la mise en place d'une alimenta-
dans leurs efforts.
atteintes de diabète de type 1 ont reçu des
tion permanente très pauvre (>30 g/jour)
conseils généraux en matière de nutrition
ou pauvre (30-105 g/jour) en glucides est
Nous avons demandé à deux experts ayant
et d'alimentation, avec des avis divers quant
moins claire. D'après les directives de l'ADA,
des avis divergents de répondre à la question
à l'apport journalier total recommandé en
l'apport journalier recommandé (AJD) rela-
suivante :
glucides. Les directives actuelles de l'Associa-
tivement bas en glucides (130 g/jour) consti-
Une alimentation basée sur un faible apport en
tion américaine du diabète (ADA) proposent
tue "une exigence minimale moyenne". De
glucides peut-elle déboucher sur un contrôle gly-
une fourchette flexible pour les glucides, les
nombreuses personnes se plaignent que le
cémique sûr et plus efficace dans le cadre d'une
protéines et les lipides afin de répondre aux
maintien d'une alimentation relativement
gestion saine de la glycémie chez les personnes
préférences de chacun, et mettent l'accent sur
pauvre en glucides est contre-productive, et
atteintes de diabète de type 1 ?
DiabetesVoice
Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2
Pratique clinique
OUI
Franziska Spritzler
Bien que les glucides soient le seul macro-
en glucose du système nerveux central
nutriment ayant un impact perceptible sur
(SNC). Ces assertions méritent toutefois
le taux de glycémie, la plupart des médecins
d'être examinées plus avant.
estiment actuellement que la limitation des
glucides n'est pas une option à long terme
Un régime pauvre en glucides correcte-
pour la gestion du diabète. D'après l'Asso-
ment formulé est parfaitement à même
ciation américaine du diabète, il n'existe
de répondre aux besoins en fibres et en
pas de régime adapté à tous. La majorité
oligo-éléments sans aucun complément.
des diététiciens et des autres professionnels
Bien que l'on nous répète sans cesse que
de la santé continuent toutefois à recom-
les graisses saturées augmentent le risque
mander aux personnes atteintes de diabète
de crise cardiaque, cela n'a jamais été
L'apport optimal en glucides pour la gestion
une alimentation pauvre en lipides et à
prouvé. Lors d'une récente méta-analyse
du diabète sur le plan nutritionnel est un
teneur modérée à élevée en glucides. Divers
de 21 études sur les graisses saturées et
sujet très débattu parmi les professionnels
arguments sont avancés pour s'opposer
les maladies cardiaques, les chercheurs
de la santé et les personnes atteintes de dia-
à la limitation des glucides : les régimes
ont au contraire conclu qu'il n'existe pas
bète, y compris de type 1. Cette population
pauvres en glucides présentent des carences
assez de données prouvant l'existence d'un
s'est vu imposer des restrictions strictes en
en fibres et en certains oligo-éléments ; les
lien entre les deux.1 La consommation de
matière de glucides jusqu'en 1922, date de la
régimes riches en lipides, en particulier en
moins de 130 g de glucides par jour ne
découverte de l'insuline exogène, qui a rendu
graisses saturées, augmentent le risque de
présente aucun risque pour la santé dans
possible la consommation d'aliments conte-
maladies cardiaques ; et la consommation
la mesure où une grande partie du SNC et
nant des glucides, quoique souvent avec un
de moins de 130 g de glucides par jour n'est
les autres organes du corps peuvent utiliser
contrôle glycémique loin d'être idéal.
pas saine car elle ne répond pas aux besoins
en toute sécurité les corps cétoniques en
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DiabetesVoice 43
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guise de carburant.2 Les quelques struc-
partant, réduire le risque de lésions micro
tures nécessitant du glucose peuvent par-
et macrovasculaires.
faitement satisfaire leurs besoins via la
gluconéogenèse, même en cas d'apport
L'une des critiques fréquentes à l'égard
limité en glucides.
de la limitation des glucides est qu'un tel
régime n'est pas tenable à long terme. Le
Compte tenu de l'impossibilité d'évaluer
nombre de personnes atteintes de dia-
avec précision la quantité de glucides
bète de type 1 qui suivent actuellement
consommée et des degrés variables d'ab-
un régime pauvre en glucides n'est pas
sorption de l'insuline, il est difficile de faire
connu, mais des données en provenance
correspondre consommation de glucides
de communautés du diabète en ligne et
et dosage de l'insuline. Une réduction
de rapports isolés laissent entendre que
notable de la teneur en glucides des repas
ce nombre est relativement important et
limite le risque d'imprécision et permet de
que la majorité de ses adeptes le trouve
mieux prédire la réponse glycémique. Ainsi,
agréable, facile à suivre et pratique. Un
l'injection d'une dose d'insuline prandiale
partisan bien connu de cette limitation, le
pour une omelette végétale dont la teneur
Dr. Richard K. Bernstein, suit un régime
en glucides a été évaluée à 10 g au lieu des
très pauvre en glucides (30 g) depuis plus
13 g qu'elle contient réellement aura beau-
de 40 ans. Toujours en activité à l'âge de
coup moins de chance de provoquer une
78 ans, il affiche une glycémie, un taux
excursion glycémique postprandiale qu'une
d'HbA1c et des valeurs lipidiques normaux
dose administrée pour un repas composé
et n'a développé quasiment aucune com-
de pâtes complètes, de poulet et de légumes
plication liée au diabète.
évalué à 45 g, alors qu'il en contient 70 g.
La surestimation de la teneur en glucides
Une alimentation pauvre en glucides
du repas à base de pâtes et l'administration
bien équilibrée – contenant 30-100 g de
d'une dose trop élevée d'insuline fait courir
glucides et des protéines, des graisses et
à la personne un risque élevé d'hypoglycé-
des légumes en proportions équilibrées
mie – un problème bien plus grave.
– peut être un moyen sûr et efficace de
parvenir au contrôle glycémique souhaité
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Les recherches sur les régimes pauvres en
et devrait être proposée en tant qu'option
glucides chez les patients atteints de diabète
aux personnes atteintes de diabète de
de type 1 sont limitées, mais néanmoins
type 1. Bien que tout le monde ne soit pas
encourageantes. Dans le cadre d'études
prêt à limiter ses glucides de la sorte, les
récentes menées en Suède, les participants
diététiciens et autres professionnels de la
ont été invités à consommer 70-90 g de
santé se doivent de soutenir les efforts de
glucides par jour, et ce sur une période
ceux qui ont opté pour une telle alimen-
maximale de quatre ans. Une diminution
tation, au lieu d'essayer de les décourager.
considérable de l'HbA1c, une réduction
Il va de soi que le suivi et la surveillance
spectaculaire des épisodes d'hypoglycémie
par un médecin, un éducateur agréé en
et une amélioration des profils lipidiques
diabète ou un autre prestataire de soins
ont été observées chez les personnes ayant
maîtrisant parfaitement la limitation des
suivi ce régime à la lettre.3,4 Chez les pa-
glucides constituent une composante es-
tients motivés, l'adoption d'un programme
sentielle de la gestion du diabète. J'espère
d'alimentation similaire ou contenant en-
que, dans un avenir proche, cette possi-
core moins de glucides peut se traduire au
bilité sera offerte à toutes les personnes
final par des taux de glycémie adéquats et,
atteintes de diabète.
DiabetesVoice
NON
Carolyn Robertson
Si l'on fait fi de la possible menace que représentent le gain de poids ou les facteurs
de risque cardiovasculaire pour le patient
atteint de diabète de type 1, les conséquences
négatives du maintien d'une alimentation
pauvre en glucides sont évidentes au vu de
la physiologie normale d'un individu. Le glucose constitue l'unique source d'énergie d'un
certain nombre de tissus — principalement le
cerveau, les globules rouges et les nerfs. Ces
tissus sont incapables de synthétiser le glucose, d'emmagasiner des réserves pour plus
de quelques minutes ou de puiser du glucose
dans la circulation. Lorsqu'il a besoin d'une
dose de glucose supplémentaire, l'organisme
utilise les réserves de glycogène. Cette réserve
est toutefois limitée par l'apport journalier en
glucides et par sa capacité limitée à stocker
le glycogène. Le cerveau a besoin d'environ
100 g de glucose par jour et un jeûne d'une
nuit suffit généralement à épuiser les réserves
de glycogène du foie.5 La gluconéogenèse
sert de système secondaire pour assurer un
apport continu en glucose. La contribution
du foie à la fourniture de glucose permet au
cerveau de fonctionner quelles que soient les
actions alimentaires de l'individu. Un régime
faible en glucides (moins de 100 g/jour) oblige
l'organisme à utiliser des protéines et des
graisses pour créer des sources d'énergie alternatives moins efficaces et des sous-produits
potentiellement toxiques connus sous le nom
d'acides cétones. On aboutit ainsi à une situation où l'organisme libère du glucose dans la
circulation sanguine de manière totalement
imprévisible. Or sans cette prévisibilité, le
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Pratique clinique
contrôle glycémique d'une personne insuli-
à 20-30 g/jour, la gluconéogenèse se déroule en
nodépendante devient instable.
continu et le foie libère une quantité constante
de glucose. La dose d'insuline requise pour
Les personnes atteintes de diabète de type 1
gérer ce glucose est essentiellement basale et
qui ne produisent pas d'insuline endogène
seules de faibles quantités sont nécessaires au
doivent calculer la quantité d'insuline requi-
moment des repas. Il est cependant difficile
se et les heures d'injection en fonction des
de respecter en permanence un tel niveau de
différentes sources de glucose. L'utilisation de
restriction des glucides. La plupart des per-
certaines informations spécifiques – quantité,
sonnes atteintes de diabète ne parviennent pas
type et qualité des glucides ; glycémie actuelle ;
à s'en tenir à ce régime strict et leur contrôle
niveau d'activité et présence de certaines va-
glycémique s'en ressent.
Franziska Spritzler et
Carolyn Robertson
Franziska Spritzler est diététicienne
clinique au sein du Département des
anciens combattants et éducatrice certifiée
en diabète à Los Angeles (États-Unis).
Carolyn Robertson est infirmière clinicienne
spécialisée, certifiée en tant qu'éducatrice en
diabète et en gestion avancée du diabète.
riables (heures de sommeil, stress, infection,
hormones, etc.) – permet de déterminer la
Un plan de repas prévoyant un apport en
quantité d'insuline exogène requise.
Même
glucides alimentaires compris entre 30 et
si c'est difficile, il est possible d'estimer la dose
100 g/jour est encore plus difficile à gérer
d'insuline requise pour parvenir à un taux
pour une personne insulinodépendante. La
de glycémie proche de la normale après un
contribution du foie à la glycémie est mixte
repas. Les sources de glucose non alimentaires
et découle à la fois de la glycogénolyse, de
(c.-à-d. endogènes) engendrent un problème
la libération de glycogène par le foie et de
de dosage de l'insuline dans la mesure où il est
la gluconéogenèse. La contribution du foie
quasiment impossible de prédire la quantité
ne pouvant être prédite, il est impossible
de glucose libérée par le foie et le moment
d'anticiper la dose d'insuline requise pour
où cette libération surviendra. La personne
empêcher une hausse ou une chute excessive
sous insulinothérapie est donc contrainte de
du glucose. La personne atteinte de diabète
prendre de l'insuline de manière proactive,
de type 1 ne peut donc réagir qu'a posteriori,
au risque de voir son taux de glycémie chuter
une fois que son taux de glycémie change.
si le foie n'apporte pas sa contribution, ou
Des hypoglycémies et des hyperglycémies se
d'attendre que sa glycémie augmente pour
produisent indépendamment de la nourriture
prendre une dose d'insuline supplémentaire.
ingérée ou du fait que le patient soit à jeun.
6,7,8
Dans les deux cas, le contrôle glycémique
risque fort d'être irrégulier.
En résumé, un plan alimentaire composé
de moins de 100 g de glucides par jour se
Prenons l'exemple de trois apports journaliers
traduit par un contrôle glycémique irrégu-
en glucides différents pour une personne in-
lier. Il est quasiment impossible de mettre au
sulinodépendante : plus de 100 g/jour ; moins
point un régime insulinique efficace à même
de 30 g/jour ; et entre 30 et 99 g/jour. Dans
d'identifier les pics et les chutes du taux de
le cas d'un apport supérieur à 130 g/jour, le
glycémie. Un régime pauvre en glucides ne
glycogène stocké par le foie suffit à répondre
constitue pas une stratégie appropriée pour
aux besoins énergétiques du cerveau. Une
les personnes atteintes de diabète de type 1
gluconéogenèse, c'est-à-dire la production de
principalement à cause de leur absence de
glucose par le foie dans la circulation systé-
réactions biologiques efficaces ou de leur
mique, a lieu, mais principalement la nuit ou
incapacité à identifier une modification du
en cas de besoin imprévu de glucose (activité
taux de glucose secrété par le foie. Ce type de
ou stress, par exemple).
régime pour la gestion du diabète de type 1
d'un point de vue alimentaire se traduit par
Dans le cas d'un faible apport en glucides, la
un contrôle glycémique irrégulier frustrant
gluconéogenèse doit combler le manque. Si
tant pour la personne atteinte de la condition
l'apport journalier réel en glucides est inférieur
que pour l'équipe soignante.
Juin 2013 • Volume 58 • Numéro 2
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