Fiches inscription 2016-2017

Kerlenn Pondi
Straed de La Mennais
BP 30147
56304 Pondi Cedex
Blead/Année 2016-2017
Fiche à rendre complétée pour le 30 septembre 2016
MEMBRE
□ actif (bagad, cercle, bagadig)
□ élève
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FICHENN ENSKRIVAÑ
FICHE D'INSCRIPTION
Anv /Nom* …………………………………Anv bihan /Prénom*……………………………………
Chomlec'h /Adresse …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Kod ar post /Code postal ………………………………
Kêr /Ville …………………………………………………………
Pelgomz/Tel . . . . . . . . . .
Pelgomz-doug/ Portable . . . . . . . . . .
Mel /courriel :………………………………………………………………………………………………………
Ganet da /date de naissance
.. / .. / . . . .
Reizh B / G
Sexe F / M
Membre de Pontivy Communauté :
○oui ○non
Majeur : ○oui ○non
En em enskriviñ a ran / M'inscris
○
-
D'ar bagad /Au bagad
-
D'ar C'helc'h / au cercle
-
D'ar bagadig/ au bagadig
-
D'ar c'hentellioù noz brezhoneg /Aux cours du soir de breton ○
-
D'ar c'hentellioù dañs /Aux cours de danse ○
-
D'ar c'hentellioù sonerezh /Aux cours de musique ○
○
○
Adhésion obligatoire Kerlenn Pondi : 20€
Graet e / fait à …………………………………………D'an(ar) / le . . / . . / . . . .
Sinatur / Signature :
*Indiquer le nom de l’enfant s’il est mineur puis compléter la page 4
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FICHE ELEVES
Elève : □ Conservatoire
□ cours de breton
□ Sonerion
□ Kerlenn Pondi
□ cours de musique
□cours de danse
Nom du professeur : ………………………………………………
Jour de cours : …………………………… de ……h…… à ……h……
Instrument : ………………………………………………………………
Atelier : ○oui
○non
□ bagadig
□ Eveil à la danse
□ bagadigan
□ perfectionnement danse
□ kerlennig
□ danse loisir
Habitant de Pontivy Communauté : ○oui
○non
Frais pédagogiques : à régler à part de la cotisation
-
Conservatoire : voir directement au secrétariat conservatoire
-
Cours de musique Sonerion et Kerlenn Pondi : 180€
-
Cours de breton : 130€
-
Cours de danse :
Kerlennig : 40€
Débutant ou perfectionnement : 40€
Eveil à la danse : 40€
Danse loisir : 10€
Modalités de règlement adhésion et frais pédagogiques :
Règlement par chèque : 1 chèque adhésion + 1 ou 3 chèques frais
pédagogiques
□ Demande de facture (un seul exemplaire sera remis courant
novembre 2016)
□ Règlement en 3 fois par chèque : merci de remettre tous les
chèques en même temps. Dates d’encaissements : 7 novembre 2016, 2
janvier 2017 et 6 mars 2017
3
FICHE ADHERENTS MINEURS
Titouroù a-ziàr an dileuriad/ez lennezel /Informations concernant le
représentant légal :
Anv /Nom (du représentant légal):…………………………………………………
Anv bihan /Prenom……………………………………………………
Chomlec'h /Adresse……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Kod ar post /Code postal ………………………………
Kêr /Ville …………………………………………………………
Pelgomz/Tel . . . . . . . . . .
Pelgomz-doug/ Portable . . . . . . . . . .
mel /e-mail :……………………………………………………………………………………………………………
Enskriv a ran ma mab (merc'h) /Inscris mon enfant anv /Nom (de
l'enfant):…………………………………………Anv bihan /Prenom: …………………………………
à Kerlenn Pondi.
Aotre mar bez ezhomm ag un hanterouañs-medisin
Autorisation d'intervention médicale
Me, hag a sin amañ edan, Intron /Aotroù (NOM) ………………………………
dileuriad/ez lezennel ar bugel (nom de l’enfant) ………………………………………
a aotre, pa 'vez ur mallusted, kargidi ar gevredigezh "Kerlenn Pondi" da
ziviz a-ziàr an dezougen, ar prederioù, ar c'has d'an hospital pe an
oberatadenn a vo istimet ret get ar vezegion.
autorise les responsables de l'association "Kerlenn Pondi" à prendre, en cas
d'urgence, toutes les décisions de transport de soins, d'hospitalisation ou
d'intervention chirurgicale jugées indispensables par le corps médical.
Graet e / fait à …………………………………………D'an(ar) / le . . / . . / . . . .
Sinatur / Signature :
4