Fiche d`inscription stage Animateur et Initiateur
Transcription
Fiche d`inscription stage Animateur et Initiateur
Fiche d’inscription stage Animateur et Initiateur Les 26 et 27 novembre 2016 ; 03 et 04 décembre 2016 ; 14 et 15 janvier 2017 Au CRJS de Poses (Prévoir votre vélo, une trousse de toilettes et du change pour ces week-ends) Nom : .......................................................................... prénom : ..................................................................... Adresse : ................................................................................................................................................................... Date de naissance : ..................................................... Profession :.................................................................. Tel : ............................................................................ E-mail : ........................................................................ Licence FFCT n°: ......................................................... Pratique le cyclotourisme depuis : ........................................................................................................................... Stages antérieurs suivis* : Dates .......................................................................... lieux : .................................................................................... .................................................................................... ..................................................................................... Responsable du stage : FABRICE PIGNET Buts recherchés dans cette session : ........................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... Domaine d’activité (cocher la/les bonne case) : route VTT Objectif(s) futur(s) : .................................................................................................................................................. Club d’appartenance : ............................................... Président : .................................................................. Comité Départemental : ........................................................................................................................................... Je vous demanderais donc de verser avant le 31 octobre 2016, par chèque à l’ordre du CODEP27, la somme de 100 €uros, soit 50% du coût du stage pour les 6 jours. (Le coût du stage comprend l’hébergement, la restauration, la documentation, les en-cas, les 50 % restants sont pris en charge par le CoDep.) Signature du candidat signature et avis motivé du Président du club : A retourner au plus tôt à : Fabrice PIGNET - 313 impasse du petit Chesnay - 27470 Fontaine l’abbé Fédération française de cyclotourisme * commission nationale de formation * dossier de stage